第一篇：单病种定额付费患者知情同意书
单病种定额付费患者知情同意书
甲方：医疗机构_____________ 乙方：患者姓名____ 住院号：___________合作医疗证号：_____________ 根据《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案》，乙方患___________疾病，医疗费总额限定为________元，个人自付________元。新农合定额报销 元。甲方将以《武威市医疗卫生服务价格》为基础，严格执行卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规与相关要求，做好住院单病种定额付费的管理和服务工作。
2.本协议只限于单病种，入院后如查出其它潜在性疾病，手术发现与该疾病不符或手术治疗时伴有合并症、并发症等，均不属于单病种结算范围。但经治医生有义务向乙方及家属及时交代病情并告知乙方及家属，其本次住院费用全部按现行的参合患者住院结算办法的规定执行，不再列入单病种限价的范围。
3.甲方将住院期间所有费用明确告知乙方，超过限价标准的，全部由院方承担，甲方不再以任何形式向参合患者收取其它费用。
4.甲方将根据病情依据临床路径实施选择性检查和用药，对未检查出的潜在性疾病及由此引发的不当后果，不在本次住院治疗的责任范畴。
5.除上述第二条规定的情形外，乙方拒不接受规定的报销方案时，将视为放弃本次新农合报销权利。新型农村合作医疗不再安排报销。
甲方： 乙方（乙方家属）签名: 法人代表（或代理人）签名： 及与乙方关系： 年 月 日
年 月
日
第二篇：按病种付费-知情同意书
xx医院
按病种付费患者知情同意书
_______患者：
您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照按照凉山州发展和改革委员会、凉山州卫生和计划生育委员会、凉山州人力资源和社会保障局3部门《关于推进我州公立医院按病种收费改革的通知》凉发改价格【2017】1002号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：
一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊疗费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单”。
二、按病种付费的治疗是以《四川省按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《四川省按病种付费治疗临床路径指南》（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。
三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其它医疗风险时，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。
五、按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
六、发生医疗争执时，按照《中华人民中国医疗事故处理条例》及其他相关法律法规处理。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。如果您已经理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。
病人（或受委托人）签字：_________ 年 月 日
主管医生签字： 年 月 日
第三篇：抚宁县医院2012病种付费患者知情同意书
抚宁县人民医院 按病种付费患者知情同意书
您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照河北省物价局和河北省卫生厅冀价管【2012】72号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：
一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊治费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单”。
二、按病种付费的治疗是以卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及2009—2010版24个专业118个病种临床路径为标准，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出《病种路径管理》规定的诊疗规范以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。
三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合诊疗常 规中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中，出现不符合病种诊疗常规“纳入标准”要求的病症或其他医疗风险时，经过严格审批后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。
五、按病种付费仅是对付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
六、发生医疗争议时，按照《中华人民共和国医疗事故处理条例》及其他相关法律法规处理。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。如果您已理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。
患者家属意见：
签
字：
****年**月**日
第四篇：单病种定额付费方案
新农合各定点医疗机构：
为了推行单病种定额付费模式，规范诊疗行为，有效控制医疗费用，使单病种定额付费的费用更加科学、合理，确保参合患者最大限度地得到实惠,促进全县新型农村合作医疗工作持续健康发展，经研究决定特制定《宁武县2011年新型农村合作医疗单病种定额付费实施方案（试行）》。
一、定义
单病种定额付费是根据同级医疗机构某个病种在同一诊断标准、治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况的调查结果，通过系统分析，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物价变化指数，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费用，患者入院时一次缴清自付费用，超出不补，结余不退的一种一次性事前付费的医疗费用管理模式。
二、适用范围
1、我县今年选定正常分娩（包括难产）、剖宫产实行按病种付费管理。
2、本方案适用于宁武县县级新农合定点医疗机构。乡镇及其它定点医疗机构收治的正常产、剖宫产仍按过去有关规定执行。
三、测算方法
县合医中心对县级定点医疗机构2007－2009年期间正常产分娩、剖宫产住院费用情况进行统计分析、认真测算和充分论证，确定单病种限价标准，再根据医疗机构的服务水平、收费标准、2011年新农合补偿比例，确定单病种付费定额补助标准。
四、补偿标准及管理办法
1、正常产分娩（包括难产）最高限额860元，其中：降消项目补偿300元，新农合定额补偿300元，患者自付260元。剖宫产最高限额3200元，新农合补偿2100元，患者自付1100元。
2、选定的按单病种付费的病种按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用，包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料（除明确规定的“除外内容”外）等。患者按病种价格支付费用后，治疗费用超出部分由医院负担。3.参合农民到县级定点医疗机构就诊住院被诊断为此疾病的，入院时只需缴纳自付费用，出院时持相关资料到定点医疗机构指定地点完善补偿手续，在合医证上填写补偿记录。
4、病人在治疗过程中出现变异（严重合并症、并发症或特殊体质等），在接受治疗的同时收治科室应报告医务科，组织本单位按病种付费专家小组进行分析评价，报县合医中心批准后根据实际情况选择退出按病种付费管理程序，按实际住院费用补偿。
5、定点医院要不断提高医疗服务水平，遵守医疗技术操作规程，做到因病施治、合理检查、合理用药、有效治疗，制定相关诊疗常规，不得随意违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。在患者确诊收住入院后，要明确告知该病种的治疗方案及结算标准、结算办法，取得参合患者同意和配合。
五、监督管理
县卫生局成立按病种付费试点工作领导组和专家组。
（一）按病种付费试点工作领导小组负责全面领导按病种付费试点工作，并加强监督管理，确保按病种付费试点工作有序高效进行，平稳健康发展。组 长：李引爱 副组长：田玲芳 成 员：雷维平
杨三宽
刘殿卿
（二）按病种付费试点工作专家组负责对按病种付费试点工作进行评价与指导，加强对按病种付费试点工作的质量控制，确保按病种付费试点工作的顺利实施。组 长：高玉才 副组长：田玲芳 成 员：李丽芳
张吉忠
县级各定点医疗机构医务科科长、妇产科主任
县级各定点医疗机构也要成立相应的领导小组和专家小组，并报县领导组备案。
六、考核与奖惩
1、县合医中心对定点医疗机构实行动态管理，不定期对执行住院单病种限价政策和患者住院情况进行检查回访，凡违反规定所发生的费用，应在当月拨付资金中扣减。
2、严禁定点医院将应当实施单病种定额付费管理疾病以合并症或其他理由转为“非单病种疾病”；严禁为转嫁费用负担，将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行；严禁诱导、强迫单病种定额付费管理病种未愈患者提前出院；严禁定点医院因实施单病种定额付费管理而降低服务标准、服务质量；严禁各定点医院擅自增加参合患者的自负费用。
3、定点医疗机构有下列行为之一的，除通报、责令限期整改外，视情节轻重追究相关医疗机构及工作人员的责任，对不按要求限期整改的定点医疗机构(科室)，将取消新农合定点医疗机构（科室）资格；构成犯罪的，移交司法机关处理： 1）擅自变更疾病名称，套取合作医疗基金的； 2）未按出院标准提前让病人出院的；
3）在住院期间让病人到门诊自费购买药品及做相关检查的； 4）为逃避承担超额费用，让未痊愈病人出院，再办入院手续的；5）为减少费用而不严格执行临床路径、缩减诊疗项目的； 6）其它违反本方案相关规定的行为。
七、附则
本方案从2011年5月1日开始实施。
二O一一年四月二十日
第五篇：按病种付费 知情同意书
项城市第一人民医院 按病种付费患者知情同意书
_______.患者：
您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照河南省发展和改革委员会改和河南省卫生厅豫卫办【2011】22号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：
一，按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊疗费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单”。
二，按病种付费的治疗是以《河南省按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《河南省按病种付费治疗临床路径指南》（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。三，按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。四，治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其它医疗风险时，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。五，按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。六，发生医疗争执时，按照《中华人民中国医疗事故处理条例》及其他相关法律法规处理。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。如果您已经理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。
病人（或受委托人）签字：_________
****年**月**日
主管医生签字：___________________
****年**月**日
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