住院患者知情同意书范例

第一篇：住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范例

尊敬的XX患者

欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。

一 患者权利

您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。

二患者义务

遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。

三医疗服务

我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。

四风险共担

疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。

医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。

五短暂离院

住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。

六您的委员托书

我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。

七生活护理责任

您属于一 二 三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。

八医院制度

为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。各项制度（略）

九请您监督

我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：

十关于医疗异议的解决

限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大的努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商或者通过法律手段解决，不得聚众闹事，围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。

本知情同意书（协议）一式二份，双方签字后具有法律效力。

患方：对于上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如有违背，自愿承担由此带来的不利后果。

患者及家属签字：年月日时医方：医院科室签字：年月日附：

短暂离院声明书

医院XXXX科：

因个人事务需在年月日分至年月日分离开贵科。

我在签署贵院住院知情同意书中：”住院期间不要离开医院”的条款后，声明如下：本人离院后发生的一切事件和责任由本人承担，与贵院无关；并且愿承担离院期间应负担的住院费用;和医保与商业保险不予报销的相关费用。

其他说明：

声明人签字：年月日

返回医院时间年月日分

第二篇：住院患者知情同意书

遵化市第二医院

住院患者知情同意书

尊敬的科床患者：

欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。

一、患者权利

您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。

二、患者义务

遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。

三、医疗服务

我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。

四、风险共担

■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。1

■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。

五、短暂离院

住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。

六、生活护理责任

您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。

七、请您监督

我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：66239576612165

八、关于医疗异议的解决

限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。

本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。

患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。

患者及家属签字：年月日

医方：责任医师签字：年月日2

第三篇：住院患者及知情同意书

沙洋仁爱医院

高龄危重住院患者及亲属知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！

沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：

您的亲属现在我院科住院治疗。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

1）突发心梗，心跳骤停；

2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。

3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可预见的意外

2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：

1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。

3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可预见的意外。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢

救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同

时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时

间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予

以理解。

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员

对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护

人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期：年月日时分

患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出

现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化

出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我予以理解，并

承诺不追究医院责任。同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。

患者亲属签名与患者关系签名日期年月日

患者监护人签名与患者关系签名日期年月日

4、下列情况下，应终止住院治疗关系。

（1）没有正当理由拒绝出院（医院对此将保留诉讼权利）；

（2）严重躯体疾病不再适合在医院住院治疗而拒不转院的；

（3）医护人员根据患者的病情变化，有权要求患者亲属24小时

陪住或雇护工陪护。陪住人对患者的个人安全负有责任。因陪住问题

不能达成一致意见、且患者可能出现 “伤害自身”或“伤害他人安

全”情形时，医院出于患者安全性的考虑，有权终止患者住院治疗关

系。

5、住院期间，患者可携带病房规定之内的私人物品，建议不要

携带贵重物品。患者自行带入的私人贵重物品应由患者自己妥善保

管，如有遗失，本院不承担赔偿责任。

6、患者在住院期间，如出现不属于医院应当防范的或不可抗拒

力原因的事件，医院不承担责任。

7、患者在住院期间如与其他患者发生口角或肢体冲突，应自行

与相关患者和亲属协商解决，或报警由警方处理。

医护人员陈述：

我已经将患者住院期间可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名

签名日期：年月日时分

您对以上信息如有不明之处，请向您的主管医师询问。

您以下的签字表明：

（1）您的主管医师已向您作了充分解释；

（2）您已经理解并同意上述内容；

（3）您和亲属已充分了解住院治疗可能存在的风险，仍自愿选

择住院治疗，并同意承担相关的责任。

（4）我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受在沙洋仁爱医院治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者签名：日期：年月日

患者授权亲属签名：日期：年月日

授权亲属与患者关系：日期：年月日

患者监护人签名：日期：年月日监护人与患者的关系：____________

监护人授权的代理人签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日谈话地点：

第四篇：康复科住院患者知情同意书

康复科患者知情同意书

为使患者对自己所患疾病的诊疗方法、预后、可能发生的意外、安全要求及费用知情并决定是否在康复医学科诊治，请您认真阅读以下9条：

1、本科室主要治疗脑卒中后偏瘫、脑外伤后偏瘫、脊髓损伤后偏瘫及小儿脑瘫患者；治疗颈椎病、腰椎病、骨关节伤病引起的疼痛和功能障碍等等。

2、治疗期间须有陪护或监护人，没有医护人员允许，陪护不得擅自离开患者。患者在病房内、走廊行走时及到四楼康复门诊治疗往返途中应有家属、陪护或者患者的监护人伴其左右，应注意安全，以防跌倒、骨折等意外发生。

3、治疗期间要积极配合医生实施康复治疗方案，所有治疗有治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患者不能擅自进行治疗或康复活动。

4、偏瘫、截瘫患者，由于长期卧床可能会发生压疮、尿路感染、结石，坠积性肺炎、深静脉血栓、继发性骨质疏松、肌肉萎缩、关节脱位、关节痉挛变形、疼痛；卒中、脑外伤患者发生一些并发症，如癫痫等。

5、颈、腰椎病患者因病情变化出现大小便失禁、瘫痪、晕厥等；骨质疏松患者可能出现全身痛或骨折；注射和针灸可能出现晕针甚至休克；软组织损伤、肌腱松解、外伤缝合的患者出现原有伤口感染、缝线断裂；部分椎间盘突出患者通过治疗症状无缓解等。

6、患者的隐匿性疾病可能会导致的病情变化或死亡，瘫痪的患者久病可能出现抑郁、绝望等悲观情绪，产生心理障碍，可能出现自残、暴力或自杀倾向与行为。

7、在诊疗过程中还可能存在其他难以预料和避免的不良后果。

8、为保证患者得到连续的治疗和护理，要求患者住院期间不得离开医院，若未经医生批准患者外出，发生意外后果自负。

9、在认真阅读并知情理解上述8条后，如理解并配合科室的治疗，愿意承担上述内容引起的风险，请您在知情同意书上签名。

患者签名：（或）代理人签名：

与患者关系：

谈话医师签名：

日期年月日时分

第五篇：非住院患者麻醉知情同意书

非住院患者麻醉知情同意书

姓名性别□男□女年龄岁门诊号临床诊断拟行诊疗方式由于手术要求,有些麻醉要在手术室外做,以减轻病人的痛苦,让病人更好地接受医院的检查,作某些治疗.但麻醉是有风险的,我们做到风险共知,共担,有必要让病人及其家属知道一下麻醉风险.1患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。

2围术期发生恶心呕吐、返流误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。3呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。4因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。5全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、损伤.6气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。

7有关麻醉药物的副反应。

8其他难以预料的并发症和意外。

9可能出现气胸，出血，神经损伤，误入血管。

10可能出现脓肿，气胸，截瘫，头痛，感染，颅脑症状

11麻醉医生可能根据需要更换麻醉方式

12患者可能因病情为重死亡

13患者可能因呼吸困难需切开气管做辅助呼吸

我院麻醉科医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。

上述情况麻醉科医师已给我讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。

患者（家属）签字与患者关系

联系电话

麻醉科医师签名

201年月日

非住院患者麻醉小结单

患者情况：

体重kg禁食时间：小时ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □-□+

常规监测：

□BP□HR□R□SpO2□ECG。

麻醉方法：

□全麻（□静脉麻醉 □吸入麻醉 □气管插管）；□椎管内麻醉（□持硬麻醉□腰麻 □骶麻）；□颈丛麻醉 □臂丛麻醉 □基础/强化麻醉 □局麻。麻醉经过：

麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）；呕吐（□无 □有）呼吸停顿（□无 □有）心律失常（□无 □有）； 其它异常情况。术中用药：

咪唑安定针mg，异丙酚针mg，氟马西尼针mg，□芬太尼/□舒芬/□瑞芬mg，阿托品针mg，输液量ml。其它用药情况：。恢复经过：

清醒（□平稳 □延迟），清醒后留观时间小时。

离院情况：

头晕（□有□无）、活动自如（□是□否），恶心呕吐（□有□无），恢复评分分，血压/mmHg，SpO2%，HR次/分；

麻醉中特殊情况及处理措施：。麻醉后注意事项

●需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。

●在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。●麻醉后禁食4小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。2小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。

●出现病情异常变化请及时随诊。

麻醉科联系电话：201年月日