医院非住院患者麻醉知情同意书 单张A4纸

第一篇：医院非住院患者麻醉知情同意书 单张A4纸

医院非住院患者麻醉知情同意书

姓名性别年龄门诊号

临床诊断拟行诊疗方式由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有一定的风险及并发症发生率，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生包括但不限于以下各种难以避免的麻醉意外及并发症：

患者因个体差异等特殊情况对麻醉或相关药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。

*围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。

*呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。

*因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。

*全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。

*有关麻醉药物的副反应。

*其他难以预料的并发症和意外。

需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。 麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并选择施行麻醉，签字为证。

患者（家属代表）签字与患者关系麻醉科会诊医师签名

20年月日

术后小结

血压术前mmHg，术毕mmHg。

SpO2术前HR：术前/分，术毕次/分。心电图 正常心电图或。麻醉总药量：

异丙酚mg，咪唑安定针mg，芬太尼/瑞芬/舒芬针µg，氟马西尼mg，其它药物：。

麻醉中特殊情况及处理措施：麻醉医生签名：。

20年月日

第二篇：非住院患者麻醉知情同意书

非住院患者麻醉知情同意书

姓名性别□男□女年龄岁门诊号临床诊断拟行诊疗方式由于手术要求,有些麻醉要在手术室外做,以减轻病人的痛苦,让病人更好地接受医院的检查,作某些治疗.但麻醉是有风险的,我们做到风险共知,共担,有必要让病人及其家属知道一下麻醉风险.1患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。

2围术期发生恶心呕吐、返流误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。3呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。4因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。5全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、损伤.6气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。

7有关麻醉药物的副反应。

8其他难以预料的并发症和意外。

9可能出现气胸，出血，神经损伤，误入血管。

10可能出现脓肿，气胸，截瘫，头痛，感染，颅脑症状

11麻醉医生可能根据需要更换麻醉方式

12患者可能因病情为重死亡

13患者可能因呼吸困难需切开气管做辅助呼吸

我院麻醉科医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。

上述情况麻醉科医师已给我讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。

患者（家属）签字与患者关系

联系电话

麻醉科医师签名

201年月日

非住院患者麻醉小结单

患者情况：

体重kg禁食时间：小时ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □-□+

常规监测：

□BP□HR□R□SpO2□ECG。

麻醉方法：

□全麻（□静脉麻醉 □吸入麻醉 □气管插管）；□椎管内麻醉（□持硬麻醉□腰麻 □骶麻）；□颈丛麻醉 □臂丛麻醉 □基础/强化麻醉 □局麻。麻醉经过：

麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）；呕吐（□无 □有）呼吸停顿（□无 □有）心律失常（□无 □有）； 其它异常情况。术中用药：

咪唑安定针mg，异丙酚针mg，氟马西尼针mg，□芬太尼/□舒芬/□瑞芬mg，阿托品针mg，输液量ml。其它用药情况：。恢复经过：

清醒（□平稳 □延迟），清醒后留观时间小时。

离院情况：

头晕（□有□无）、活动自如（□是□否），恶心呕吐（□有□无），恢复评分分，血压/mmHg，SpO2%，HR次/分；

麻醉中特殊情况及处理措施：。麻醉后注意事项

●需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。

●在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。●麻醉后禁食4小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。2小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。

●出现病情异常变化请及时随诊。

麻醉科联系电话：201年月日

第三篇：住院患者知情同意书

遵化市第二医院

住院患者知情同意书

尊敬的科床患者：

欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。

一、患者权利

您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。

二、患者义务

遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。

三、医疗服务

我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。

四、风险共担

■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。1

■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。

五、短暂离院

住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。

六、生活护理责任

您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。

七、请您监督

我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：66239576612165

八、关于医疗异议的解决

限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。

本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。

患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。

患者及家属签字：年月日

医方：责任医师签字：年月日2

第四篇：医院住院知情同意书

住院知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：

监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：

1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。否则，予以退院处理。

2、按时交付患者所需的一切费用。如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。

3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。

4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。

5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。

6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。这是正常的专科治疗护理过程。

7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现不能够预见或难于避免的意外情况。这不属于医院的责任范围。

8、病人住院期间有可能受精神症状的支配，出现不可预料、难于防范的突发性冲动、自杀、自伤、伤人、毁物、外逃或被伤害等意外事件。对此医院不承担任何责任。

9、大多数患者经过治疗可达到痊愈或部分痊愈，社会功能恢复或基本恢复正常，由于精神疾病具有反复发作、病程迁延的特点，少数患者可能治疗效果差或无效，请家属予以理解。

10、由于患者不承认有病，不愿接受院方的封闭式治疗，往往想方设法逃离医院，一旦发生逃离时，院方将立即通知其监护人（家属），监护人应积极寻找患者，及时与院方保持联系，如果患者外走并非医院管理及医护人员差错失职所造成，外走系患者个人行为，其责任、后果由患者本人负责。

11、开放管理、请假离院是精神科住院患者的一种治疗需要。请假离院期间患者的安全由家属负责，与院方无关。对住开放管理病区的患者，在住院期间一律要求留陪客，并且作为患者的监护人，担负病人除医院操作以外的一切事宜，住院期间发生的非医疗性意外事件如车祸、自杀、自伤、被人伤害、外走、跌伤等均由患者本人及家属共同负责。

12、患者在住院期间，发生损坏医院公共财产及对医务人员造成人身伤害等情况，根据我国现有法律有关规定，所造成的损失，由监护人负责赔偿。

13、为防止危险物品带入病区，家属在探视期间给患者所带物品，应经过医务人员的严格检查。望予理解。

14、本协议书需要在患者的近亲属/监护人自愿同意签字后，才予施行以下签字人的签名，表达的真实意愿是已经确认。

15、大部分患者病情都要经过2—4周治疗才会好转，为了使病人能更好地安心住院，配合治疗，建议入院后2—4周不要探望，可以电话咨询医生有关治疗情况

16、探望者不得将伤害性物品如：利器、绳带、火种等带入病室。擅自带入而导致意外情况发生的，探望者要承担相应责任。

17、监护人在会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取相应的治疗措施。

18、精神疾病患者的监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

单位代表：部门职务：

第五篇：住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范例

尊敬的XX患者

欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。

一 患者权利

您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。

二患者义务

遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。

三医疗服务

我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。

四风险共担

疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。

医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。

五短暂离院

住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。

六您的委员托书

我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。

七生活护理责任

您属于一 二 三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。

八医院制度

为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。各项制度（略）

九请您监督

我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：

十关于医疗异议的解决

限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大的努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商或者通过法律手段解决，不得聚众闹事，围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。

本知情同意书（协议）一式二份，双方签字后具有法律效力。

患方：对于上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如有违背，自愿承担由此带来的不利后果。

患者及家属签字：年月日时医方：医院科室签字：年月日附：

短暂离院声明书

医院XXXX科：

因个人事务需在年月日分至年月日分离开贵科。

我在签署贵院住院知情同意书中：”住院期间不要离开医院”的条款后，声明如下：本人离院后发生的一切事件和责任由本人承担，与贵院无关；并且愿承担离院期间应负担的住院费用;和医保与商业保险不予报销的相关费用。

其他说明：

声明人签字：年月日

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