第一篇：住院患者请假外出知情同意书
住院患者请假外出知情同意书
患者
性别
年龄
科别
床号
住院号
请假外出事由：
；外出去向：
外出时间
****年**月**日
时
分
预计回院时间
****年**月**日
时
分
可联系电话：
实际回院时间
****年**月**日
时
分
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话
，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：
与患者关系
联系电话
值班医师：
护士签名：
时间：
年 月 日
时
分
以下是本人的请假记录
温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！
第二篇：住院患者外出请假同意书
住院患者外出请假同意书
患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证年月日时返回病房。并同意：
1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为，如饮酒、吸毒等；外出期间服药不得间断；
2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；
3、外出期间不做违法乱纪之事；
4、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；如有身体不适必须及时回医院治疗；
5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；
7、超时未归，或发生违反约定的行为，科室有权按出院办理。医师已告知以上事宜，同意上述约定，并签字： 有效联系电话：请假时间年月日时分 医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
第三篇：住院患者知情同意书
遵化市第二医院
住院患者知情同意书
尊敬的科床患者：
欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。
一、患者权利
您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。
二、患者义务
遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。
三、医疗服务
我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。
四、风险共担
■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。1
■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。
五、短暂离院
住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。
六、生活护理责任
您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。
七、请您监督
我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：66239576612165
八、关于医疗异议的解决
限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。
本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。
患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。
患者及家属签字：年月日
医方：责任医师签字：年月日2
第四篇：住院患者知情同意书范例
住院患者知情同意书范例
尊敬的XX患者
欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。
一 患者权利
您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。
二患者义务
遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。
三医疗服务
我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。
四风险共担
疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。
医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。
五短暂离院
住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。
六您的委员托书
我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。
七生活护理责任
您属于一 二 三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。
八医院制度
为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。各项制度（略）
九请您监督
我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：
十关于医疗异议的解决
限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大的努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商或者通过法律手段解决，不得聚众闹事，围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。
本知情同意书（协议）一式二份，双方签字后具有法律效力。
患方：对于上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如有违背，自愿承担由此带来的不利后果。
患者及家属签字：年月日时医方：医院科室签字：年月日附：
短暂离院声明书
医院XXXX科：
因个人事务需在年月日分至年月日分离开贵科。
我在签署贵院住院知情同意书中：”住院期间不要离开医院”的条款后，声明如下：本人离院后发生的一切事件和责任由本人承担，与贵院无关；并且愿承担离院期间应负担的住院费用;和医保与商业保险不予报销的相关费用。
其他说明：
声明人签字：年月日
返回医院时间年月日分
第五篇：住院患者及知情同意书
沙洋仁爱医院
高龄危重住院患者及亲属知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！
沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：
您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1）突发心梗，心跳骤停；
2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭
5）其他不可预见的意外
2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：
1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢
救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同
时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时
间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予
以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员
对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护
人、授权委托人详细告知。
医护人员签名
签名日期：年月日时分
患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期
间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出
现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化
出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我予以理解，并
承诺不追究医院责任。同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。
患者亲属签名与患者关系签名日期年月日
患者监护人签名与患者关系签名日期年月日
4、下列情况下，应终止住院治疗关系。
（1）没有正当理由拒绝出院（医院对此将保留诉讼权利）；
（2）严重躯体疾病不再适合在医院住院治疗而拒不转院的；
（3）医护人员根据患者的病情变化，有权要求患者亲属24小时
陪住或雇护工陪护。陪住人对患者的个人安全负有责任。因陪住问题
不能达成一致意见、且患者可能出现 “伤害自身”或“伤害他人安
全”情形时，医院出于患者安全性的考虑，有权终止患者住院治疗关
系。
5、住院期间，患者可携带病房规定之内的私人物品，建议不要
携带贵重物品。患者自行带入的私人贵重物品应由患者自己妥善保
管，如有遗失，本院不承担赔偿责任。
6、患者在住院期间，如出现不属于医院应当防范的或不可抗拒
力原因的事件，医院不承担责任。
7、患者在住院期间如与其他患者发生口角或肢体冲突，应自行
与相关患者和亲属协商解决，或报警由警方处理。
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名
签名日期：年月日时分
您对以上信息如有不明之处，请向您的主管医师询问。
您以下的签字表明：
（1）您的主管医师已向您作了充分解释；
（2）您已经理解并同意上述内容；
（3）您和亲属已充分了解住院治疗可能存在的风险，仍自愿选
择住院治疗，并同意承担相关的责任。
（4）我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受在沙洋仁爱医院治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者签名：日期：年月日
患者授权亲属签名：日期：年月日
授权亲属与患者关系：日期：年月日
患者监护人签名：日期：年月日监护人与患者的关系：____________
监护人授权的代理人签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日谈话地点：
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