奉新县中医院住院患者请假外出协议书1

第一篇：奉新县中医院住院患者请假外出协议书1

奉新县中医院住院患者请假外出协议书

病区：患者：性别：年龄：

住院号：床号：联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，按规定患者是不能离开医院的，如

确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体

病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规

应住院观察。患者已清楚理解主管医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承

担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从年月日时分至年月日时分,离院期间医疗服务合同履行中止。在患者按约定时间返回医院向值班医护人员报告并

签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗

机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医

嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患

者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监

护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

值班医生或护士签名：年月日时分

患者或监护人签名：年月日时分

患者返院时间：年月日时分

值班医生或护士签名：年月日时分

患者或监护人签名：年月日时分

第二篇：住院患者请假外出协议书

住院患者请假外出协议书

病区：患者：床号：家庭地址：联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从月分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保 相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。以上内容患者或家属已充分知晓。

值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人意见签名：

日时分

……………………………………………………………………………………………… 患者返院时间：年月日分

值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人签名年月日时分

第三篇：住院患者外出请假同意书

住院患者外出请假同意书

患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证年月日时返回病房。并同意：

1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为，如饮酒、吸毒等；外出期间服药不得间断；

2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；

3、外出期间不做违法乱纪之事；

4、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；如有身体不适必须及时回医院治疗；

5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负；

6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；

7、超时未归，或发生违反约定的行为，科室有权按出院办理。医师已告知以上事宜，同意上述约定，并签字： 有效联系电话：请假时间年月日时分 医师签字： 护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字： 护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字： 护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字： 护士签名：

第四篇：住院患者请假外出制度

住院患者请假外出制度

一、对医务人员的要求

（一）住院患者原则上不得同意请假外出。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。

（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。

（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。

（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。

二、对住院患者的要求

（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。

（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。

（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。

（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。

第五篇：住院患者外出协议书

住院患者外出协议书

1、住院患者外出协议书

尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：

乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：xx医生签名：

年xx月xx日xx时xx分

乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx

病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分

值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分

病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分

2、住院病人请假外出协议书

患者姓名： 科室： 床号： 住院号：

患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：

1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。

3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。

我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：

1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。

5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。

6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。

7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话： 双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

患者签署意见：（是否同意以上内容？）

患者签名： 时间： 年 月 日 时 分

医生签名：

时间： 年 月 日 时 分

患者返院时间： 年 月 日 时 分

患者签名：

注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

3、住院患者请求外出协议书

1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：

联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：

联系电话2：

协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分

4、卫生院住院病人外出请假协议书

甲方：（患者及其家属【或监护人】）乙方：（医院名称）***卫生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：

甲方签名：

乙方签名：***卫生院 甲方指定联系人签名：

乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分

时间：年月日时分