第一篇：住院患者请假外出制度
住院患者请假外出制度
一、对医务人员的要求
（一）住院患者原则上不得同意请假外出。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为值班医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。
（三）外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。
（四）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。
（五）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。
（六）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。
二、对住院患者的要求
（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为值班医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。
（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。
（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。
（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。
《住院患者外出请假单》（第次）
患者＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证＿＿年＿ 月＿ 日＿时 准时回归病房。并同意：
1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；
2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等；
3、外出期间不做违法乱纪之事；
4、超时未归，或发生 2、3 条的行为，科室有权办理出院；
5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；
7、凡病情危重者一律不得请假。
同意上述约定，请签字。
患者本人：
患者家属或委托代理人：
有效联系电话：
请假时间： ＿＿年＿月＿日
准假医师签字：
第二篇：住院患者请假外出制度
住院患者请假外出制度
一、对医务人员的要求
（一）住院患者原则上不得同意请假外出。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。
（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。
（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。
（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。
二、对住院患者的要求
（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。
（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。
（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。
（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。
第三篇：住院患者外出请假同意书
住院患者外出请假同意书
患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证年月日时返回病房。并同意：
1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为，如饮酒、吸毒等；外出期间服药不得间断；
2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；
3、外出期间不做违法乱纪之事；
4、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；如有身体不适必须及时回医院治疗；
5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；
7、超时未归，或发生违反约定的行为，科室有权按出院办理。医师已告知以上事宜，同意上述约定，并签字： 有效联系电话：请假时间年月日时分 医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
第四篇：住院患者请假外出知情同意书
住院患者请假外出知情同意书
患者
性别
年龄
科别
床号
住院号
请假外出事由：
；外出去向：
外出时间
****年**月**日
时
分
预计回院时间
****年**月**日
时
分
可联系电话：
实际回院时间
****年**月**日
时
分
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话
，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：
与患者关系
联系电话
值班医师：
护士签名：
时间：
年 月 日
时
分
以下是本人的请假记录
温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！
第五篇：住院患者请假外出协议书
住院患者请假外出协议书
病区：患者：床号：家庭地址：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从月分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保 相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。以上内容患者或家属已充分知晓。
值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人意见签名：
日时分
……………………………………………………………………………………………… 患者返院时间：年月日分
值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人签名年月日时分
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