住院患者外出请假条

第一篇：住院患者外出请假条

住院患者外出请假条

1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。

2、外出须经医生批准，填写住院患者外出请假条，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。

3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。

4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。

5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

6、外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管。

住院患者外出请假条

患者

因

（说明具体请假原因）需请假外出到

,保证＿

日

时准时回归病房。并同意：

1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；

2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒等；

3、外出期间不做违法乱纪之事；

4、超时未归，或发生2、3条的行为，科室有权开除出院；

5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负医学；

6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

7、凡病情危重者一律不得请假。

同意上述约定，请签字：＿＿

有效联系电话：

请假时间＿＿年＿月＿日

准假医师签字：

第二篇：住院患者外出请假同意书

住院患者外出请假同意书

患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证年月日时返回病房。并同意：

1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为，如饮酒、吸毒等；外出期间服药不得间断；

2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；

3、外出期间不做违法乱纪之事；

4、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；如有身体不适必须及时回医院治疗；

5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负；

6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；

7、超时未归，或发生违反约定的行为，科室有权按出院办理。医师已告知以上事宜，同意上述约定，并签字： 有效联系电话：请假时间年月日时分 医师签字： 护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字： 护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字： 护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字： 护士签名：

第三篇：住院患者请假外出制度

住院患者请假外出制度

一、对医务人员的要求

（一）住院患者原则上不得同意请假外出。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。

（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。

（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。

（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。

二、对住院患者的要求

（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。

（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。

（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。

（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。

第四篇：住院患者请假外出协议书

住院患者请假外出协议书

病区：患者：床号：家庭地址：联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从月分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保 相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。以上内容患者或家属已充分知晓。

值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人意见签名：

日时分

……………………………………………………………………………………………… 患者返院时间：年月日分

值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人签名年月日时分

第五篇：患者住院期间请假外出管理规定

关于患者住院期间自行外出离院请假管理规定

一、患者住院期间原则上不能离开医院，但如若患者因自身特殊情况需要外出离院时，则必须向床位医师（或责任护士，值班期间则向值班医生或护士）办理离院请假手续，填写《患者住院期间外出请假协议书》后方可离院。

二、当医生或护士发现患者未办理离院手续而自动离院不在时，医护人员则应及时做好以下工作：

1、及时电话通知其家属或本人，告知医院住院管理规定，要求其在家人陪同下安全返院观察；

2、如患者或其家属拒绝，则要晓知以理，言明利弊责任，并填写《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》；

三、《患者住院期间外出请假协议书》或《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》填写完毕必须放入病历中妥善保管；

四、必要时通知科室主任或医院总值班共同妥善处置。

附：附件1：《患者住院期间外出请假协议书》

附件2：《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》

张家港中心医院2012-09-06 附件

1患者住院期间外出请假协议书

患者姓名性别年龄病区床号

因假外出离院。患者住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无

法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现再次向患者

告知病情及医疗风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道医生的上

述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120

求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。

2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事

件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。

值班医生或护士签名：科室电话：

年月日时分

签（我已知道上述内容，但仍坚持离院）患者或监护人签名（或手印）：患者电话：

年月日时分

附件

2、患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单

姓名性别年龄病区床号

因年月日 时分

发现患者未经请假自动外出离开我院。医院于当日分由医生或护士向其本人或家属电话告知：

住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情

变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现已向患者告知病情及医疗

风险，并要求患者由家属陪同安全返院观察。患者或家属表明已知

道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权

利和自由。

1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120

求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。

2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事

件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。

值班医生或护士签名201年月日时分