医院劝阻住院患者外出告知书

第一篇：医院劝阻住院患者外出告知书

********医院劝阻住院患者外出告知书

患者姓名性别年龄科别床号住院号

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜

安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对

患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。

2.由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。

3.患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者

自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能

出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且

自愿承担一切风险和不良后果。

患者签名：签名日期年月日联系电话：

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属（或法定监护人）在此签名：

患者授权家属签名与患者关系联系电话：

签名日期年月日时分 身份证号：

医护人员陈述：

我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属

或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名签名日期年月日时分。

第二篇：劝阻住院患者外出告知书

深圳六联医院

劝阻住院患者外出告知书

科室 床号 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；

6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。

7、其他：

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

申请外出事由

外出去向

联系电话

预计回院时间 年 月 日 时 分

医生签名 患者签名（或手印）

（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）

护士签名 患者近亲属/代理人签名（或手印）

与患者关系

时间 年 月 日 时 分

第三篇：住院患者外出告知书

邻水县中医医院

住院患者外出告知书

患者姓名科室病案号床号本人因一事，特申请外出。

外出时间： 年 月 日 时 分

外出去向：，联系电话：预计回院时间： 年 月 日 时 分

一、医师告知事项

患者住院期间安心治疗，不得任意离院外。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：

1.病情加重或恶化；

2.原有治疗取得的效果的丧失；

3.失去最佳诊治疾病的时机；

4.病情变化时不能得到及时诊治；

5.医疗以外的其他意外；

6.其他：

医师签名：年月日时分

二、患者声明

本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

患者签名：年月日时分

见证人签名：年月日时分

(一式两份，患者和医院各一份；附本院联系号码：)

第四篇：住院患者外出告知书16K2013

赣南医学院第一附属医院

姓名：住院号：本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申请外出。外出时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿，预计回院时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。

一、医师声明

医患之间是医疗服务合同关系，因此住院患者管理制度并不能强制患者住院。如果住院患者坚持离院外出，属于合同违约的行为，由此产生的一切后果将由住院患者自己承担。患者住院期间离院外出，可能对患者本人健康甚至生命的危害包括但不限于：

1、病情加重或恶化；

2、原有治疗取得效果的丧失；

3、失去最佳诊治疾病的时机；

4、病情变化时不能得到及时诊治；

5、医疗以外的其它意外；

6、其它：

医师签名：

年月日时分

二、患者声明

本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，属于合同违约的行为，明白外出的危险包括但不限于上述风险，但本人仍然坚持外出。本人愿意承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与该医院及其所有医务人员无关。

本人也被告知外出期间如有意外应立即与医院联系。

申请人签名：手机:

年月日时分

第五篇：住院患者外出告知书

宣汉县第二人民医院儿科住院患者外出告知书

患者姓名________性别_______年龄______科别_______________病案号_________

尊敬的患者：

您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不易外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：

1、您的病情加重或恶化；

2、您原有治疗取得的效果可能丧失；

3、您病情变化时不能得到及时诊治；

4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；

5、您可能出现医疗以外的其他意外；

6、其他：__________________________________________________________________________我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。医师签字：_______________签字时间：______年______月______日______时______签字地点：_________________________

鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：

患者意见：

医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。

本人因______________________________________________________________一事，特外出。外出时间：______年______月______日______时______分

外出去向：_____________________________联系电话：__________________预计回院时间：________年________月________日________时________分

患者签字：______________委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________