第一篇：住院患者离院告知书 签字
住院病人离院责任书
姓名：住院号：目前主要诊断：
患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况：
1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外
出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。
2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能
及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。
3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及
生命，个人财物损失。
4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。
上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与内二科及医院无关。特签字为凭。
病员签字：
联系电话：
家属及其监护人签字：
与病员的关系：
年月日时
第二篇：住院患者告知书
住院患者告知书
尊敬的病友及家属：
感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，尽早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
1、您有说明身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映，我们会尽力帮您解决。
2、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。
3、住院期间上午8-11点、下午2点半-5点、夜间20点后不得离开病房。科室医务人员加强对患者的在院管理，医院医保专员将不定期检查，如果在规定时间内不在病房提出警告；市医保中心稽查处工作人员来我院抽查确认不在病房内的患者将按自费住院处理，不给予医保报销。
谢谢您的配合,祝您早日康复！
患者签字：住院时间：住院科室：（）病室（）床
住院患者告知书
尊敬的病友及家属：
感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，尽早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
1、您有说明身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映，我们会尽力帮您解决。
2、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。
3、住院期间上午8-11点、下午2点半-5点、夜间20点后不得离开病房。科室医务人员加强对患者的在院管理，医院医保专员将不定期检查，如果在规定时间内不在病房提出警告；市医保中心稽查处工作人员来我院抽查确认不在病房内的患者将按自费住院处理，不给予医保报销。
谢谢您的配合,祝您早日康复！
患者签字：住院时间：住院科室：（）病室（）床
第三篇：患者住院相关内容告知书
患者住院相关内容告知书
患者姓名性别年龄岁床号
尊敬患者及亲属：
您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵的意见和建议，同时，由于医院是诊治疾病的场所，为了您和他人能够早日恢复健康，便于医护人员实施医疗行为，我院根据相关法律规定作出相应的告知，请您给予配合，1.根据法律规定，在医疗活动中如需要特殊检查、特殊治疗、手术等需要签署同意书的，请患者、家属或法定代理人要认真听取医护人员的告知并仔细阅读同意书的内容，如有不懂或有疑问的及时向医护人员咨询清楚，慎重考虑后再进行签署同意书，这些法律文书一经签署就具有相应的法律效力，对您正确行使自己的权益具有重要意义。
2.您要向医护人员仔细如实的提供您的病情，包括基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史、特别是在就诊前一周内是否饮用过酒，避免在用头孢类药物时引起不良后果。
3.患者在住院期间请假外出的行为不符合卫生行政管理部门相关规定和违反城镇基本医疗保险的政策、办法及配套规定的，因此，患者在住院期间不得擅自离开病区、离院、外宿或回家，如果患者违反上述规定造成不良后果或医保办查住24小时不在病房的患者视为冒名顶替和挂床病人不予报销药费者，责任后果自负，院方不负任何责任。
4.在住院期间请患者及家属保管好自己的钱、物，不要把贵重的物品带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失，如果患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。
5.患者在住院期间要遵守医院的规定，严谨在病区吸烟、饮酒、随地吐痰，不在病房使用酒精炉，电炉等不安全用具，否则承担由此引起的一切后果。
6.病区要保持清洁、安静，不乱扔、乱放东西，不在病区聚集大声喧哗、不高声放音乐、不在病房内进行各种娱乐活动，以免干扰他人休息。
7.根据上级卫生行政管理部门的相关规定，患者及家属不得随便出入医护人员的办公室，尤其是治疗室、处置室等处诊疗场所，严禁患者及家属私自翻阅病历，需要了解病情时请与医师联系。
8.为了保证患者的生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房门窗不得反锁、锁死，防止患者病情出现紧急情况时影响抢救，造成不良后果。
9.患者在住院期间要按需缴纳足够的押金确保正常治疗，如果因为费用不足延误治疗而导致不良后果的，责任后果自负。
10.为了确保患者的安全，在住院期间不得自行调换床位，防止造成错误治疗。
11.产科的住院产妇，在您分娩后请您行使对新生儿的监护权，看护好您的宝宝。
12.患者在住院期间不要随意乱动各种医疗器械，以免因操作不当对您造成伤害。
13.14.在医护发生医疗纠纷时，医患双方要保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。（可与医院协商解决、或申请卫生行政部门处理、或向人们法院提起诉讼），绝不可以扰乱诊疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物。
告知护士签字患者或家属签字告知时间
第四篇：医疗保险住院患者告知书
城镇职工（居民）医疗保险住院患者告知书
我院是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的定点医院，为使您在住院期间能得到优质的医疗服务，出院是及时结算，根据劳动保障部门的要求，现就您住院期间 做到和注意的有关事项告知如下，请您配合：
一、医院负有对您身份的核对责任。本《告知书》相关内容，您的经治医师最迟应于您入院次日前告知您或您的家属，并请您或您的家属在本《告知书》上签字确认。
二、根据“城镇职工（居民）医疗保险参保病人须于入院2日内（节假日顺延）到医疗保险处办理住院登记备案手续，否则发生的住院费用不予报销”的规定，为此提醒您按规定及时办理。（医院为您代办入、出院、医保备案手续，请您在住院2日内及时出具您的《医保证》，因您的原因造成的延期登记责任，医院不予负责。）
三、住院期间，请您自觉遵守医院管理，遵守医疗保险有关规定，劳动保障部门将对您的住院情况随时进行检查核实，如发现您两次无正当理由不在病床，发生的住院费用将不予报销。因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住，如有特殊情况须写出理由充分的书面请假条（详见附表），经治医师签字批准后方可离开医院（主治医师只有一次批准权利）。
四、为减轻您的个人负担，我院将在治疗效果相同的情况下，尽量使用社会医疗保险“三个目录”内的药品、诊疗项目，和医疗服务设施。如果经治医师使用自费药品，或自费诊疗项目、应书面告知您或您的家属，并经您或您的家属签字同意后方可使用。
五、您在医院治疗过程中，如发现医院有违反城镇职工（居民）医疗保险规定的行为。或服务态度不好，可拨市人力资源和社会保障局医疗保险监督监察举报电话：8866195
六、本《告知书》经您或您的家属签字后，视为您已经同意上述要求，医院将存入您的病历中作为依据。不明事宜请咨询您的经治医师或医院医保办公事。
感谢您的信赖和配合。祝您早日康复！
告知医师（签名）：
责任护士（签名）：
参保病人或病人家属（签名）：
年月日
第五篇：住院患者外出告知书
邻水县中医医院
住院患者外出告知书
患者姓名科室病案号床号本人因一事，特申请外出。
外出时间： 年 月 日 时 分
外出去向：，联系电话：预计回院时间： 年 月 日 时 分
一、医师告知事项
患者住院期间安心治疗，不得任意离院外。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1.病情加重或恶化；
2.原有治疗取得的效果的丧失；
3.失去最佳诊治疾病的时机；
4.病情变化时不能得到及时诊治；
5.医疗以外的其他意外；
6.其他：
医师签名：年月日时分
二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。
患者签名：年月日时分
见证人签名：年月日时分
(一式两份，患者和医院各一份；附本院联系号码：)
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