住院患者暂时离院请假单

第一篇：住院患者暂时离院请假单

医院

住院患者暂时离院请假单

第一联由医院保存

患者（病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。

希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。

若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。

离院时间：20年月日时分

拟返回时间：20年月日时分

患者（或代理人）签字：

陪同者签字（如有陪同者）：

患方电话：

医生签字：

病房电话：

本请假单共二联，患方与医院各存一联

┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄

住院患者暂时离院请假单

第二联由患者保存

患者病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。

希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。

若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。

离院时间：20年月日时分

拟返回时间：20年月日时分

患者（或代理人）签字：

陪同者签字（如有陪同者）：

患方电话：

医生签字：

病房电话：

本请假单共二联，患方与医院各存一联

第二篇：住院患者擅自离院责任书

江华瑶族自治民族中医院 住院患者擅自离院责任书

患者姓名： 科室： 床号： 住院号：

患者于 年 月 日因 疾病入住江华瑶族自治县民族中医院，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向患者及亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。

4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，患者在院外误服药物造成不良后果等。

5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

上述情况经患者本人及家属或监护人(年满18周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

患者签字：

家属与监护人签字： 签字人与患者的关系： 主管医护人员签字：

签字时间：年 月 日 时

第三篇：住院患者离院请假条

患者因现在医院住院治疗，因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日 时准时返院。

并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。

患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定，请签字：

有效联系电话;请假时间 年 月 日

准假医师签字：患者或家属签字：

第四篇：住院患者请假离院协议书

住院患者请假离院协议书

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月 日时——年月 日时

甲方：科室主任：主管医生：

乙方（请假人）：

二○一年月日

本协议一式二份

第五篇：住院患者擅自离院应急预案(试行)

住院患者擅自离院应急预案（试行）

1.定义与风险分析。

住院患者擅自离院指住院患者未经医护人员允许离开治疗场所，给自己或他人带来安全威胁的状态。

擅自离院多为患者主观意愿，其结果是导致医护人员无法掌握患者病情变化，无法根据患者病情变化及时采取有效措施，会造成治疗的中断，轻则影响疗效，重则发生难以预料和防范的不良后果，同时患者外出途中可能发生意外事故的风险，如突发新的疾病、交通事故或意外、摔伤、碰伤、坠亡等。擅自离院也会导致医疗记录无法据实完成，使记录不完整。

2.管控目标。

2.1 及时识别住院患者可能出现擅自离院的迹象，采取有效措施，减少患者擅自离院，保障患者安全。

2.2 及时发现患者擅自离院，降低患者发生意外事故的风险。

2.3 规范病房管理，减少医疗纠纷。

3.管控要点。

密切注意两类义务。①知情告知义务。例如按照病情需要安排陪人，尤其心理疾病或精神问题的病人给予足够重视，提供科学完善的医疗服务和护理措施，杜绝差错。认真进行风险评估，按照医疗需要确定护理级别并严格执行，完成入院宣教和告知签字等。

②安全保障义务。强调基于病情而告知患者不能外出等提示义务，对于医院内部场所的诊疗设备、必需的设施等保持在良好的工作状态，不存在管理不善并其他必然的因果联系。

基于以上考虑，重点要求包括但不限于以下6点： 3.1 病历书写及时，如实记录，符合基本规范。

3.2 入院宣教和告知要保留明确的患方联系方式，由患者或其授权代理人的签字，确实需要劝阻离院签字应同时由其授权代理人签字并提供联系方式，特殊病例如精神病史要详细交代并有记录。

3.3 严格按照护理等级落实查房和护理记录，发现擅自离院要第一时间按照本规程的预案要求联系患者及其家属，同时告知主诊组和保卫科。

3.4 及时寻找，并留有寻找的痕迹或证据。在联系患者及其家属和院内巡视未果时，及时报案，过程要详细记录。

3.5 擅自离院后的收费不能与离院事实出现矛盾。

3.6 在现有条件基础上，尽可能完善住院患者和探视管理。4.处置规程。4.1 发现。

严格落实十八项核心制度，在值班和交接班制度、分级护理制度和三级医师查房制度等核心制度执行过程中，均有机会及时发现住院患者擅自离院情形。

4.2 联系。

第一时间联系患者，确定三条证据。一是时间证据，要有明确的联系时间，座机联系时建议录音录像，务必将准确的钟表作为影像背景。二是人物证据，要表明身份，也要落实接听人是否确定为患者或其委托联系人。三是任务证据，讲清住院要求和风险，并明确返院要求。

4.3 报告。分三个层级。科室要具体到主诊组长和科主任、护士长，同时上报医疗安全（不良）事件。院级要请保卫科（电话8331）指导或参与寻找。以下三种情形之一的要立即报警：①联系中断的；②时间紧迫，可能随时发生风险的；③风险可严重影响患者或他人健康、导致财产损失的。

4.4寻找。

分三个维度。科室内要全面寻找。院内请保卫科协助寻找。院外由通知到的患者家属寻找，并寻求公安机关帮助。

4.5 结局。患者返院的，要重新落实宣教，并留有痕迹或证据，作为重点人员持续管理。患者不返院的，请保卫科在场或影像佐证下将遗留的物品封存。

4.6 总结。

科室质量与安全管理小组应讨论并分析擅自离院的事件，总结经验教训。