患者住院承诺书

第一篇：患者住院承诺书

XX医院

患者住院承诺书

患者___________性别________年龄______岁，因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：

1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方 的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；

5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

6、住院期间，按时交纳医疗费用；

7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；

8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

10、特别承诺：___________________________________________

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名：______________________身份证号：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年月日时分

XX医院

者患者住院授权委托书 ______性别________年龄_____岁，因 患

___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺：

1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：

①如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗；②代为了解病情，选择诊治方案；③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；④其他的诊疗事宜和其他事宜。

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

3、患者不具备或丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。

4、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的一切不良后果。

6、特别承诺：

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患 者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________ 监护人：姓名：________________年龄：________________________________

性别：_______________身份证号：________________________________家庭住址：_______________电话：________________________________与被监护人关系：__________________________

年月日时分

第二篇：患者住院承诺书

XX医院

患者住院承诺书

患者___________

性

别

________

年

龄

______

岁，因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：

1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方 的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；

5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

6、住院期间，按时交纳医疗费用；

7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；

8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

10、特别承诺：___________________________________________

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名：______________________身份证号：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

****年**月**日时分

XX医院

者患者住院授权委托书

______性

别

________

年

龄

_____

岁，因

患___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺：

1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：

①如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗；②代为了解病情，选择诊治方案；③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；④其他的诊疗事宜和其他事宜。

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

3、患者不具备或丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。

4、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的一切不良后果。

6、特别承诺：

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患 者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住

址：_________________________________ 监护人：姓

名：________________年

龄：________________________________

性

别：_______________身份证号：________________________________

家庭住址：_______________电

话：________________________________

与被监护人关系：__________________________

****年**月**日时分

第三篇：住院患者问卷调查表

住院患者问卷调查表

同志，你好，欢迎您来我院住院治疗，请您根据亲身感受，对您所接触的医护人员进行服务评估。我们将根据您的评估进一步改进工作，为您营造一个更好的就医环境。谢谢您的合作！

您就医所在科室：房间床号：住院时间：年月日

1、您的主管医生姓名：您的责任护士姓名：

2、您认为满意的医生姓名：满意的护士姓名：

3、您认为不满意的医生姓名：不满意的护士姓名：

4、您对所接触医生的技术是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

5、您对所接触医生的服务态度是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

6、您对所接触护士的技术是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

7、您对您的主管医师查房工作是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

8、您对主管医师解答您关于医疗方面的问题是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

9、您对护士巡视病房情况是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

10、您对护士指导服务情况是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

11、您对住院处工作人员的工作是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

12、您对影像科（放射、CT）的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

13、您对功能检查科（心电图、脑电图、动态心电图）的服务是否满意？ □满意□基本满意□一般□不满意□未接触

14、您对检验科的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

15、您对超声诊断科（黑白B超、彩超）的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

16、您对病理科的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

17、您对您的住院费用明细是否清楚？

□满意□基本满意□一般□不满意

18、您对医院的膳食是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

19、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物？

□是□否□红包（金额元）

20、您还有什么意见和建议请用文字简述：

第四篇：患者住院协议

患者住院协议

尊敬的病友：

感谢您对我院的信任，为了患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间，请勿外出外宿，如有事一定和医生护士签写请假条.如有擅自外出，不与医生护士签写假条的，在农合检查时不在院，扣款及罚款，均由患者自己负责。望广大患者周知。

莲花农合办 2013年1月1日

第五篇：住院患者请假条

患者姓名：性别：年龄：岁(月、天)床号：住院号：

诊断：

因

原因请假离院，具体时间：年月日时分开始致年月日时分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。

患者及家属签名：

当班医师签名：

当班护士签名：