住院患者问卷调查表

第一篇：住院患者问卷调查表

住院患者问卷调查表

同志，你好，欢迎您来我院住院治疗，请您根据亲身感受，对您所接触的医护人员进行服务评估。我们将根据您的评估进一步改进工作，为您营造一个更好的就医环境。谢谢您的合作！

您就医所在科室：房间床号：住院时间：年月日

1、您的主管医生姓名：您的责任护士姓名：

2、您认为满意的医生姓名：满意的护士姓名：

3、您认为不满意的医生姓名：不满意的护士姓名：

4、您对所接触医生的技术是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

5、您对所接触医生的服务态度是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

6、您对所接触护士的技术是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

7、您对您的主管医师查房工作是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

8、您对主管医师解答您关于医疗方面的问题是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

9、您对护士巡视病房情况是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

10、您对护士指导服务情况是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

11、您对住院处工作人员的工作是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

12、您对影像科（放射、CT）的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

13、您对功能检查科（心电图、脑电图、动态心电图）的服务是否满意？ □满意□基本满意□一般□不满意□未接触

14、您对检验科的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

15、您对超声诊断科（黑白B超、彩超）的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

16、您对病理科的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

17、您对您的住院费用明细是否清楚？

□满意□基本满意□一般□不满意

18、您对医院的膳食是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

19、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物？

□是□否□红包（金额元）

20、您还有什么意见和建议请用文字简述：

第二篇：患者住院协议

患者住院协议

尊敬的病友：

感谢您对我院的信任，为了患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间，请勿外出外宿，如有事一定和医生护士签写请假条.如有擅自外出，不与医生护士签写假条的，在农合检查时不在院，扣款及罚款，均由患者自己负责。望广大患者周知。

莲花农合办 2013年1月1日

第三篇：住院患者请假条

患者姓名：性别：年龄：岁(月、天)床号：住院号：

诊断：

因

原因请假离院，具体时间：年月日时分开始致年月日时分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。

患者及家属签名：

当班医师签名：

当班护士签名：

第四篇：患者住院承诺书

XX医院

患者住院承诺书

患者___________性别________年龄______岁，因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：

1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方 的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；

5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

6、住院期间，按时交纳医疗费用；

7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；

8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

10、特别承诺：___________________________________________

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名：______________________身份证号：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年月日时分

XX医院

者患者住院授权委托书 ______性别________年龄_____岁，因 患

___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺：

1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：

①如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗；②代为了解病情，选择诊治方案；③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；④其他的诊疗事宜和其他事宜。

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

3、患者不具备或丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。

4、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的一切不良后果。

6、特别承诺：

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患 者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________ 监护人：姓名：________________年龄：________________________________

性别：_______________身份证号：________________________________家庭住址：_______________电话：________________________________与被监护人关系：__________________________

年月日时分

第五篇：住院患者须知

荣成市石岛管理区宁津卫生院

住院患者须知

尊敬的病友及亲属：

感谢您对我院的信赖和支持，为了方便您在住院期间的生活和治疗，现向您介绍我们的服务措施和相关的规定：

病房主任是,护士长是，您的主管医生是，主管护士是。如果您有不适或么要求，请告诉我们，我们会尽可能地为您提供帮助。

一、介绍环境：医生和护士办公室、卫生间、住院收费处、食堂的位置，如何打开水，如需进餐可以跟食堂告诉医务人员。

二、介绍作息时间安排：

1、打开水的时间：每天上午7：00—8：00，下午2：30—3：002、查房时间：每天上午8：00—10：003、治疗时间：每天上午7：30—11：30，下午2：00—5：004、探视时间：上午10：00—晚上11：00

危重病人、有特殊需要的病人医生会随时查房。治疗时间内，请您不要离开病房，以免影响您的治疗。

三、介绍病室设施及使用要求：

1、每一病床配备的设施是固定的，请您不要随意挪动。您的床头有呼叫器用于医患交流（详细介绍呼叫器的使用方法），请爱护医院的公共设施和物品，病房窗户有纱网防蚊蝇，请您关闭门窗。

2、病室内只放必须的衣物，床头柜上按要求只放茶杯及水瓶，毛巾挂在指定位置，脸盆及痰盂放在设定的位置，以保持室内整洁，减少污染。

3、请您使用我院统一的被服，衣物在指定的位置晾晒，请勿随地吐痰，不要向窗外扔东西、泼水，果皮纸屑等垃圾请扔进垃圾筐内。

4、为了您有一个安静舒适的修养环境，病区应保持安静，请您不要在病区大声喧哗、打闹、谈笑；不要在病房内抽烟、酗酒、打牌、赌博，也不要在病房内生炉子烤火、热饭菜。

5、洗手间内洗手的水池和便池每天都有保洁人员为您打扫，请您不要往水池和便器内倒垃圾，不要在水池内洗便器。

6、大小便入池，便后请及时冲洗，手纸投入纸篓内。

四、介绍安全措施：

1、住院期间请不要离开医院，如有特殊情况必须离开时，请与科室联系并办理离院手续。您自行离院我们将视为自动出院，在此期间发生意外情况或因此耽误治疗，我院将不承担责任。

2、为了防止交叉感染，没有特殊情况请您不要进入其它病房。

3、在治疗过程中应遵从医嘱，配合治疗，按时服药、注射和手术。未经主管医生同意，不要自行邀请外院会诊或接受其它医院的治疗，也不能自购药品服用。

4、行走时时请注意安全，小心滑倒，窗子不能关紧，以防发生意外。

5、请妥善保管好贵重物品，谨防钱物丢失。发生紧急情况时，请在医院工作人员的指导下疏散。

五、介绍其它事项：

1、在进行特殊检查（治疗）或手术前，主管医生会告知有关情况并请您签署“特

荣成市石岛管理区宁津卫生院

殊检查（治疗）或手术同意书”，您可以自己签，也可以指定代理人签。如果指定代理人签字，请填写授权委托书指定代理人，注明授权范围。

2、参加了医疗保险和农村合作医疗的患者，因病情需要使用非医保（非合作医疗）类药品治疗时，医生将征求您的意见，如果您拒绝用药而影响治疗效果，医院将不承担因此引起的后果。

3、如果您想了解自己病情和治疗，可直接找您的主管医生，他会为您作详细的解答。未经医护人员的许可，请您不要进入医生和护士办公室、治疗室，不要私下翻阅病历和有关医护记录。

4、医生在询问病情时，务必如实告知，否则由此造成的不良后果将由您自行负责。

5、我们会每天为您提供住院费用清单，如果您想了解详细情况，请找科护士长为您查询。

6、如果您有不满意的地方，请告诉您的主管医生、主管护士、护士长、科主任或拨打医院监督电话：7341020。

主管医生/护士签名：

上述情况已明知。

患者或代理人签名：代理人与患者的关系：

年月日时分

注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。