第一篇：住院患者请假条
安塞县人民医院住院患者请假外出知情同意书
患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话：实际回院时间年月日时分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话120，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分
安塞县人民医院住院患者请假外出知情同意书
患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分 可联系电话：实际回院时间年月日时分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话120，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！
第二篇：住院患者请假文书
住院患者请假条
医院名称： 盘县圣光医院
患者姓名：病区：床号：请假事由：请假时间：年月日时分
拟归院时间：月日时分
1.外出时间不做违法乱纪之事。
2.外出期间不做影响疾病恢复的行为，如过劳、饮酒、吸烟等。
3.外出期间保证按时用药，不得影响疾病治疗。
4.外出期间病情加重或发生其它一切意外伤害事件（故）责任自负。
5.超时未归或发生1、2、3条行为，医院有权按自动出院处理。
6.请假必须征得主管医师或值班医师的同意。
7.凡病情危重患者一律不得请假。
以上看过，保证遵守上述约定，自愿签字：有效联系电话：
归院时间（归院后填写）：月日时分
准假医师签字：
住院病人外出管理制度
1.患者住院期间未经医生许可不得私自离开医院，如擅自外出，医院将按自动出院处理，外出期间发生病情变化或其他意外由患者本人负责。
2.住院患者外出须填写请假条并经医生批准，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，有患者或家属、医生签字。
3.外出之前护士将需继续服用的药物交给患者，嘱咐患者注意事项，外出期间服药不得间断。
4.外出期间，如有身体不适应及时返回医院治疗或就近医疗机构急救。
5.外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房，否则后果由患者本人负责。
6.外出应按时返院，将请假登记单留存病历存档。
7.除正常吃饭时间以外长时间外出，必须遵守本管理制度。
8.凡超出医院辖区正常活动范围以外，必须遵守本管理制度。
盘县圣光医院
2102年10月10日
第三篇：住院患者请假文书（精选）
住院患者请假文书
医院名称：
患者姓名：病区：床号：请假事由：请假时间：年月日时分
拟归院时间：月日时分
1.外出时间不做违法乱纪之事。
2.外出期间不做影响疾病恢复的行为，如过劳、饮酒、吸烟等。
3.外出期间保证按时用药，不得影响疾病治疗。
4.外出期间病情加重或发生其它一切意外伤害事件（故）责任自负。
5.超时未归或发生1、2、3条行为，医院有权按自动出院处理。
6.请假必须征得主管医师或值班医师的同意。
7.凡病情危重患者一律不得请假。
以上看过，保证遵守上述约定，自愿签字：有效联系电话：
归院时间（归院后填写）：月日时分
准假医师签字：
住院病人外出管理制度
1.患者住院期间未经医生许可不得私自离开医院，如擅自外出，医院将按自动出院处理，外出期间发生病情变化或其他意外由患者本人负责。
2.住院患者外出须填写请假条并经医生批准，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，有患者或家属、医生签字。
3.外出之前护士将需继续服用的药物交给患者，嘱咐患者注意事项，外出期间服药不得间断。
4.外出期间，如有身体不适应及时返回医院治疗或就近医疗机构急救。
5.外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房，否则后果由患者本人负责。
6.外出应按时返院，将请假登记单留存病历存档。
7.除正常吃饭时间以外长时间外出，必须遵守本管理制度。
8.凡超出医院辖区正常活动范围以外，必须遵守本管理制度。
XXXXXXXXXXXX
年月日
第四篇：住院患者外出请假同意书
住院患者外出请假同意书
患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证年月日时返回病房。并同意：
1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为，如饮酒、吸毒等；外出期间服药不得间断；
2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；
3、外出期间不做违法乱纪之事；
4、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；如有身体不适必须及时回医院治疗；
5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；
7、超时未归，或发生违反约定的行为，科室有权按出院办理。医师已告知以上事宜，同意上述约定，并签字： 有效联系电话：请假时间年月日时分 医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
第五篇：住院患者请假离院协议书
住院患者请假离院协议书
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月 日时——年月 日时
甲方：科室主任：主管医生：
乙方（请假人）：
二○一年月日
本协议一式二份
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