医院住院知情告知书

第一篇：医院住院知情告知书

****医院住院知情告知书

先生/女士：

您好，为了能够保障您在我院入住期间享受到应有的医疗护理以及生活服务，解决您家属的后顾之忧，我院将坚持以服务社会为宗旨，提高入住人员生活生存质量为根本，医护并重，兼顾康复，入住期间全程陪护的专业颐养服务，现将入住期间具体情况进行如下告知：

一、医院基本情况及提供的服务内容

（一）医院是经上级卫生行政部门批准成立的合法医疗服务机构，设有医疗、护理等专业科室，能够提供专业医疗和护理服务，并根据服务需要专门设立了营养科，为入住人员科学配餐;

（二）医院为新入住人员免费进行全面健康体检，做出健康评估或身体状况评估，建立入住人员基本健康档案，并以此做护理等级标准（护理等级随着入住者身体状况的变化而合理调整）。

（三）医院负责入住人员的日常生活和基本医疗服务（三级医师查房制度，基本护理工作等），定期为入住人员进行健康教育知识宣教，根据个人身体状况制定生活行为方案，科学膳食，合理运动，为入住人员做好疾病三级预防。同时为有基础疾病的入住人员制定合理治疗方案。

（四）入住期间每周两次清洗更换被服，随时保持入住人员衣物整洁，入住房间定期消毒。根据入住人员健康状况及护理级别定期巡视，房间内均配有中央呼叫系统，随叫随到。

（五）入住人员因身体原因出现基础疾病加重或出现其他疾病需住院治疗时，在本人和监护人的配合下根据患病情况转入住院病房或转院治疗。

二、入住人员和监护人义务及责任

（一）入住时提供入住人员的真实姓名，不得冒名顶替。

（二）入住人员及监护人应如实全面的提供入住人员既往病史，如有意隐瞒入住人员既往病史，所发生的一切后果，均有入住人员及其监护人 1

负责。

（三）入住人员在院期间应严格遵守医院各项规章制度，因违反医院规章制度造成的自身人身伤害由入住人员和监护人承担；由入住者原因造成他人人身伤害（如殴打工作人员，殴打其他入住患者）和财产损失，入住者承担全部责任，同时，其监护人承担由此造成的经济连带赔偿责任。

1、未经医护人员许可，入住者不得擅自更换床位，入住期间不准外出、不得留客食宿。如遇特殊情况必须外出时，须事先向主管医生请假并获得批准后家属陪同方可外出，在规定时间内按时返回医院、并于返回病房后及时通知值班医生或护士。

2、遵守医院作息时间。上午为查房治疗时间，入住者不得随意离开病房。

3、入住人员要积极配合、服从治疗。不经主管医生同意不得自请会诊或外出会诊、护理、自行服药等。

4、入住人员或监护人服从主管医生诊疗方案，有疑议时应向主管医生反映，也可直接向上级医生或病区主任反映，擅自拒绝检查、治疗而引起的一切后果自负。

5、住院期间入住者或亲属如有问题需要解决或发现不安全隐患，应立即向值班护士或医生反映。

6、入住者或者亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不得擅自翻阅，涂改，窃取病历。

7、医院根据患者身体状况及病情需要转院治疗时，入住者或监护人应积极配合，因配合不及时耽误患者治疗，造成的一切后果，由入住者或监护人承担。

8、经医生决定入住者好转可以出院，入住者或监护人要顾全大局，积极办理出院手续。如借故推诿、拖延或有违反院方行为者，医院有权责令出院处理。

（四）监护人应保持通讯畅通，以保证医院能及时联系到监护人，如遇入住者突发疾病或原有慢性疾病急性发作等事件院方无法联系或通知不到监护人，医院有权根据病情积极抢救，如采取正确的抢救措施入住者

仍死亡的，监护人不得追究本院责任。

三、收费标准及费用缴纳

（一）医院各项收费均参照执行山东省物价收费标准。

（二）入住服务费标准为每月1800元整（人民币），包括床位费、日常护理治疗费，被服洗理费、健康宣教费、功能锻炼等相关费用。（生活不能自理人员服务费根据入住人员和监护人服务项目要求协商确定服务费用。）

（三）膳食费每天20元整（人民币）。

（四）入住人员入住时预付医疗备用金3000元整（人民币），用于入住者突发急病的救治、交付给医院的押金及支付相关费用，于出院时结算。

（五）费用缴纳时间为：

（六）如入住者或其监护人不能按时交纳有关费用，本院在经多次催促无效的情况下，本院有权单方终止协议的执行，并不再承担对入住者的医疗护理服务。

（七）在医院基本服务内容基础上，入住人员或监护人要求增加医院服务科目内的其他服务内容时，结合收费标准费用另收。

（八）入住人员和监护人可于每月月底到病区护士站领取本月费用明细表。

四、未尽事宜，由双方协商确定。

以上告知我已认真阅读并表示接受，承诺在入住期间能够严格遵守。

入住人员（盖章）：监护人（盖章）：

身份证号：身份证号：

家庭住址：联系方式：

家庭住址：

年月日

第二篇：住院分娩补助项目知情告知书

广州市花都区农村地区孕产妇住院分娩补助项目知情同意书 “准妈妈” 及家属：

您好！根据广州市、花都区《关于广州市农村地区孕产妇住院分娩补助项目实施方案》精神，凡符合国家相关政策、在定点机构分娩的广州市户籍农业户口孕产妇和非广州市户籍孕产妇，可得到政府补助，补助标准如下：

广州市农业户籍孕产妇住院分娩补助：300元/例 非广州市户籍孕产妇住院分娩补助：500元/例

为了及时方便孕产妇办理“农村地区孕产妇住院分娩补助”登记手续，并顺利完成补助，请您：

1、务必在入院48小时内向主管医生或护士提供以下资料原件及复印件（复核资料后可取回原件）。未提供或提供资料不全者，我院将无法及时确认您是否符合补助资格，将无法为您办理补助手续。

广州市农业户籍孕产妇：户口簿、身份证、准生证；

非广州市户籍孕产妇：户口簿、身份证、居住证、计划生育服务证。

2、若本次住院分娩符合补助资格，请于出院当天同时提交住院分娩结算发票、出院小结及《广州市农村地区孕产妇住院分娩补助经费三联单》第二联。

3、若孕产妇发生高危因素，如出现妊娠合并症、并发症或产时出现异常者，以及要求享受特需服务者在享受住院分娩补助同时，不受基本服务项目和定额包干标准限制。

经初步审定，你本次住院分娩（符合/不符合）补助资格。孕妇(明白/不明白)已告知事宜，同意上述条款。（同意/不同意）由医务人员采取需要的诊疗措施，并承担相应的医疗费用。

孕、产妇签名： 日期： 年 月 日 时 分 家属签名： 日期： 年 月 日 时 分 与孕产妇关系：

告知医务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分（注：本《知情同意书》一式两份，孕产妇持一份，另一份存病历。）

第三篇：知情告知书

XXXXX 院

知 情 告 知 书

病员姓名：

性别：

年龄： 岁

科室：

科床号： 床

ID： 告知时间：

****年**月**日

地点：医生办公室 告知内容：

我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！

被告知者签名（手印）：

与患者关系： 详细住址：

联系电话：

告知医生签名：

说明：

1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。

2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。

第四篇：住院告知书

住院告知书

尊敬的患者及家属：

请特别注意

1、住院必须交纳预缴款，缴款收据妥善保管待出院结账时用。预缴款使用

情况，我们随时与患者或家属联系，请及时支付所需的款，以免影响患者的治疗进程。

2、患者住院期间活动和休息时间请遵循级别护理的规定：一级护理卧床休

息：二级护理床边或室内活动。患者不得随意外出或者院外住院，擅自离院发生意外，责任自负。

3、患者的陪伴人员有责任保护患者的安全，一旦发生非医疗事故的意外，陪护对此负有责任。（产房新生儿，儿科病房患儿家长应负起监护职责）

4、医院是公共场所，请不要在病房内存放钱物及贵重物品。

应遵守的规章制度

1、患者和陪客不能随便进办公室、治疗室及护理站，未经许可请勿翻阅病

例及其它资料。

2、探视人员必须在21：00以前离开病区，未经允许不留陪客；上午医师查

房谢绝探视。

3、患者与家属请不要在走廊上成群逗留，高声喧哗。

4、病区内不准吸烟，饮酒；余菜饭请勿到在卫生间洗脸池内，便池内勿仍

卫生纸等物；切勿向阳台外倒水；勿到处乱让垃圾、果皮及随地吐痰。

5、请不要再病房内使用电炉、烧酒精炉、电热杯，以保证患者生命财产安

全。

6、特殊病房电器设备一旦损或缺少，照价赔偿。

患者或家属签名：护士签字：

年月日

第五篇：医院住院知情同意书

住院知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：

监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：

1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。否则，予以退院处理。

2、按时交付患者所需的一切费用。如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。

3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。

4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。

5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。

6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。这是正常的专科治疗护理过程。

7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现不能够预见或难于避免的意外情况。这不属于医院的责任范围。

8、病人住院期间有可能受精神症状的支配，出现不可预料、难于防范的突发性冲动、自杀、自伤、伤人、毁物、外逃或被伤害等意外事件。对此医院不承担任何责任。

9、大多数患者经过治疗可达到痊愈或部分痊愈，社会功能恢复或基本恢复正常，由于精神疾病具有反复发作、病程迁延的特点，少数患者可能治疗效果差或无效，请家属予以理解。

10、由于患者不承认有病，不愿接受院方的封闭式治疗，往往想方设法逃离医院，一旦发生逃离时，院方将立即通知其监护人（家属），监护人应积极寻找患者，及时与院方保持联系，如果患者外走并非医院管理及医护人员差错失职所造成，外走系患者个人行为，其责任、后果由患者本人负责。

11、开放管理、请假离院是精神科住院患者的一种治疗需要。请假离院期间患者的安全由家属负责，与院方无关。对住开放管理病区的患者，在住院期间一律要求留陪客，并且作为患者的监护人，担负病人除医院操作以外的一切事宜，住院期间发生的非医疗性意外事件如车祸、自杀、自伤、被人伤害、外走、跌伤等均由患者本人及家属共同负责。

12、患者在住院期间，发生损坏医院公共财产及对医务人员造成人身伤害等情况，根据我国现有法律有关规定，所造成的损失，由监护人负责赔偿。

13、为防止危险物品带入病区，家属在探视期间给患者所带物品，应经过医务人员的严格检查。望予理解。

14、本协议书需要在患者的近亲属/监护人自愿同意签字后，才予施行以下签字人的签名，表达的真实意愿是已经确认。

15、大部分患者病情都要经过2—4周治疗才会好转，为了使病人能更好地安心住院，配合治疗，建议入院后2—4周不要探望，可以电话咨询医生有关治疗情况

16、探望者不得将伤害性物品如：利器、绳带、火种等带入病室。擅自带入而导致意外情况发生的，探望者要承担相应责任。

17、监护人在会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取相应的治疗措施。

18、精神疾病患者的监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

单位代表：部门职务：