产前超声知情告知书书

第一篇：产前超声知情告知书书

城固县妇幼保健院产前超声检查知情告知书

1、超声是一种无创的影象学检查方法，和其他任何检查仪器一样，有一定的局限性，不是一种万能的检查。

2、超声受被检查者各种因素如：孕妇肥胖、孕周、羊水及胎儿的活动、体位、骨骼声影等多种因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，因此，超声显像不可能将胎儿所有的结构显示出来。

3、胎儿畸形是一个动态形成的过程，复杂而多变，最常见的畸形形态学改变的时间规律有以下几种：①早期出现并持续存在的畸形；②一过性异常；③不定期出现的异常；④不同时期不同表现的异常；⑤迟发性病变；⑥需要结合孕周才能诊断的异常。

4、超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。

5、受目前医学技术条件限制，部分胎儿畸形如：唇腭裂、房室间隔缺损、法洛氏四联症、手足耳甲状腺畸形、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐形脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出、胎儿染色体异常等形态学变化较小的诸多畸形，产前超声诊断非常困难甚至无法诊断，需要进行针对性检查或羊膜腔穿刺生化检查，甚至要等出生后才能被发现。

6、产科超声检查分为4个层次，包括①一般产科超声检查；②常规产科超声检查；③系统胎儿超声检查；④针对性检查。4种级别检查的难度或项目依次增加，每一种级别检查的内容、目的、详细程度、检查费用、所用设备及操作人员等都有不同要求。

7、我们真诚地建议您在20~24周（不能超过28周），最好选择系统胎儿超声检查，因为这期间的胎儿大小和羊水最适中，受胎儿骨回声衰减影响小，图像清晰，大部分胎儿畸形在此期间能够检测出来；但不是每次产前超声检查的目的都是为检查胎儿畸形，很多时侯是为了检查胎儿生长发育参数。

8、尽管超声检查能发现较为明显的胎儿畸形，但无论哪种层次的产前超声检查都不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%。

9、胎儿先天性心脏疾病的检查要进行针对性心脏彩超检查。

10、产科超声检查的三个重点时间段是孕10~14周，20~28周，32~36周，我们建议您在整个妊娠的3个重要时间段内进行三次检查。这三次的检查是不能互相代替的，请您不要错过。

11、四维超声可直观的显示胎儿的表面结构、实时动态活动图像，四维超声检查的内容是在系统超声检查的基础上，可给胎儿拍一张照片。

12、国家规定严禁超声进行非医学需要的胎儿性别鉴定。

13、请接受检查的孕妇及家属对以上内容详细阅读理解，同意进行检查请签字。

受检孕妇意见：签名：

时间：年月日

第二篇：产前超声检查告知书

产前超声检查知情书

——晋煤集团凤矿医院 超声科

1.超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他任何检查仪器一样，不是一种万能的检查；

2.超声是一种影象学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；

3.超声受被检查者各种因素包括孕妇肥胖、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿 活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；

4.胎儿畸形是一个动态形成的过程，复杂而多变，最常见的畸形形成形态学改变的时间规律有以下几种：①早期出现并持续存在的畸形；②一过性异常；③不定期出现的异常；④不同时期不同表现的异常；⑤迟发性病变；⑥需要结合孕周才能诊断的异常；

5.受目前医学技术条件限制，部分胎儿畸形产前超声诊断非常困难甚至无发诊断，例如：唇腭裂、房室间隔缺损、法洛氏四联症、手足畸形、耳畸形、甲状腺畸形、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐形脊柱裂、尿道下裂、较小腹裂及脐膨出等大体形态变化较小的诸多畸形、胎儿染色体异常等，需要进行针对性检查或羊膜穿刺生化检查，甚至要等出生后才能被发现； 6.我们真诚地建议您在18~24周最好选择系统胎儿超声检查，因为这期间的胎儿大小和羊水最适中，受胎儿骨回声衰减影响小，图像清晰，大部分胎儿畸形在此期能够检测出来；但不是每次产前超声检查的目的都是为检查胎儿畸形，而很多时侯是检查胎儿生长发育参数；

7.产科超声检查分为4个层次，包括①一般产科超声检查；②常规产科超声检查；③系统胎儿超声检查；④针对性检查。4种级别检查的难度或项目依次增加，每一种级别检查的内容、目的、详细程度、检查费用、所用设备及操作人员等都有不同的要求；

8.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但无论哪种层次的产前超声检查都不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%；

9.产科超声检查的三个重点时间段是孕10~14周，18~24周，32~36周，我们建议您（整个妊娠的3个重要时间段内）进行三次检查。这三次的检查是不能互相代替的，请您不要错过；

10.国家规定严禁超声进行非医学鉴定需要的性别鉴定；

11.此报告为常规产前超声检查，没有描述的胎儿结构不在本次检查范围内； 12.此报告仅供参考，不作为法律依据，如有文字错误请与本科室联系；

请接受检查者及家属对以上各种情况给予理解。

第三篇：知情告知书

XXXXX 院

知 情 告 知 书

病员姓名：

性别：

年龄： 岁

科室：

科床号： 床

ID： 告知时间：

****年**月**日

地点：医生办公室 告知内容：

我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！

被告知者签名（手印）：

与患者关系： 详细住址：

联系电话：

告知医生签名：

说明：

1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。

2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。

第四篇：产前超声诊断知情同意书

桐梓仁和医院

产科超声检查风险知情同意书 患者姓名

性别 年龄 住院号 门诊号 超声ID号 通过医生的讲解和沟通，孕妇方对以下情况表示完全知情和理解：

1、超声检查是一种对胎儿无创、安全的影像学检查技术。但超声仪器有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。

2、超声检查能够在合适的孕周检测出大部分胎儿形态与结构异常。但超声检查受被检查者各种因素的影响，包括母体情况，孕周、胎儿体位、羊水，胎儿活动、胎儿骨骼声影等诸多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清。同时超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来，因此超声检查不能检测出所有的胎儿畸形，包括胎儿心脏畸形，即诊断符合率不可能达到100%。

3、胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大。因此，每次超声检查的结果只表示当时胎儿情况。

4、超声产前诊断包括：系统超声检查、超声心动图检查。系统超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。胎儿先天性心脏疾病的检查需要进行超声心动图检查。

5、孕妇方根据本人情况和经治医生的建议，选择：系统超声检查/超声心动图检查（在所选择项目上划√）。

6、超声检查意见仅供临床参考。

7、孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受超声产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：

医生签字： 孕妇亲属签字： 日 期：

日 期：

第五篇：产前超声检查知情同意书

产前超声检查知情同意书

孕妇在进行产前超声检查前，请仔细阅读对产前超声检查的以下告知，以便对超声检查有一个客观的认识。

1.产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学诊断，为妇产科临床医师提供诊断依据的一种检查技术。但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。

2.胎儿检查根据发育阶段分为早孕超声检查、中孕超声检查和晚孕超声检查，每一阶段检查的内容是不同的。三个阶段的超声检查不能够互相代替。

3.产前超声检查根据临床的要求不同，分为四个层面，即一般产前超声检查；常规产前超声检查；系统胎儿超声检查；针对性胎儿超声检查。每个层次的检查内容不同。根据《苏州市产前超声检查与诊断技术规范》标准，我院仅提供一般产前超声检查，检查内容包括：确定胎儿数目、胎位、是否存活；确定胎盘位置、形态、成熟度及胎盘厚度；测量羊水深度（或羊水指数）；测量每一个胎儿的心率、双顶径、头围、一侧股骨长度、腹围。需要进一步检查的孕妇，请至上级医院检查咨询。

4.“围生医学”是70年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，通过系统胎儿超声检查、针对性胎儿超声检查的筛查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理性的研究还是全新学科，因此还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清，这就是超声检查的局限性。

5.超声是一种物理学影像学检查方法，超声检查时发现的胎儿异常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供临床医师诊断的依据之一，并不是病理学诊断。临床确诊是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合研究结果。

6.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，超声应对其做动态观察，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态形成的过程，部分胎儿身体结构在超声下可清晰显示，但有些结构和畸形仍不能辨别。

7.每次超声报告只代表当时检查的结果，报告提供的数据与正常参考值作比较后，做出超声提示。超声报告属于有限责任报告，对报告以外的要求不承担责任。

8.严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。

签署本知情同意书谨表示接受检查者对以上告知已理解。

告知医师签字：受检者签名：

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