住院分娩补助项目知情告知书

第一篇：住院分娩补助项目知情告知书

广州市花都区农村地区孕产妇住院分娩补助项目知情同意书 “准妈妈” 及家属：

您好！根据广州市、花都区《关于广州市农村地区孕产妇住院分娩补助项目实施方案》精神，凡符合国家相关政策、在定点机构分娩的广州市户籍农业户口孕产妇和非广州市户籍孕产妇，可得到政府补助，补助标准如下：

广州市农业户籍孕产妇住院分娩补助：300元/例 非广州市户籍孕产妇住院分娩补助：500元/例

为了及时方便孕产妇办理“农村地区孕产妇住院分娩补助”登记手续，并顺利完成补助，请您：

1、务必在入院48小时内向主管医生或护士提供以下资料原件及复印件（复核资料后可取回原件）。未提供或提供资料不全者，我院将无法及时确认您是否符合补助资格，将无法为您办理补助手续。

广州市农业户籍孕产妇：户口簿、身份证、准生证；

非广州市户籍孕产妇：户口簿、身份证、居住证、计划生育服务证。

2、若本次住院分娩符合补助资格，请于出院当天同时提交住院分娩结算发票、出院小结及《广州市农村地区孕产妇住院分娩补助经费三联单》第二联。

3、若孕产妇发生高危因素，如出现妊娠合并症、并发症或产时出现异常者，以及要求享受特需服务者在享受住院分娩补助同时，不受基本服务项目和定额包干标准限制。

经初步审定，你本次住院分娩（符合/不符合）补助资格。孕妇(明白/不明白)已告知事宜，同意上述条款。（同意/不同意）由医务人员采取需要的诊疗措施，并承担相应的医疗费用。

孕、产妇签名： 日期： 年 月 日 时 分 家属签名： 日期： 年 月 日 时 分 与孕产妇关系：

告知医务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分（注：本《知情同意书》一式两份，孕产妇持一份，另一份存病历。）

第二篇：医院住院知情告知书

****医院住院知情告知书

先生/女士：

您好，为了能够保障您在我院入住期间享受到应有的医疗护理以及生活服务，解决您家属的后顾之忧，我院将坚持以服务社会为宗旨，提高入住人员生活生存质量为根本，医护并重，兼顾康复，入住期间全程陪护的专业颐养服务，现将入住期间具体情况进行如下告知：

一、医院基本情况及提供的服务内容

（一）医院是经上级卫生行政部门批准成立的合法医疗服务机构，设有医疗、护理等专业科室，能够提供专业医疗和护理服务，并根据服务需要专门设立了营养科，为入住人员科学配餐;

（二）医院为新入住人员免费进行全面健康体检，做出健康评估或身体状况评估，建立入住人员基本健康档案，并以此做护理等级标准（护理等级随着入住者身体状况的变化而合理调整）。

（三）医院负责入住人员的日常生活和基本医疗服务（三级医师查房制度，基本护理工作等），定期为入住人员进行健康教育知识宣教，根据个人身体状况制定生活行为方案，科学膳食，合理运动，为入住人员做好疾病三级预防。同时为有基础疾病的入住人员制定合理治疗方案。

（四）入住期间每周两次清洗更换被服，随时保持入住人员衣物整洁，入住房间定期消毒。根据入住人员健康状况及护理级别定期巡视，房间内均配有中央呼叫系统，随叫随到。

（五）入住人员因身体原因出现基础疾病加重或出现其他疾病需住院治疗时，在本人和监护人的配合下根据患病情况转入住院病房或转院治疗。

二、入住人员和监护人义务及责任

（一）入住时提供入住人员的真实姓名，不得冒名顶替。

（二）入住人员及监护人应如实全面的提供入住人员既往病史，如有意隐瞒入住人员既往病史，所发生的一切后果，均有入住人员及其监护人 1

负责。

（三）入住人员在院期间应严格遵守医院各项规章制度，因违反医院规章制度造成的自身人身伤害由入住人员和监护人承担；由入住者原因造成他人人身伤害（如殴打工作人员，殴打其他入住患者）和财产损失，入住者承担全部责任，同时，其监护人承担由此造成的经济连带赔偿责任。

1、未经医护人员许可，入住者不得擅自更换床位，入住期间不准外出、不得留客食宿。如遇特殊情况必须外出时，须事先向主管医生请假并获得批准后家属陪同方可外出，在规定时间内按时返回医院、并于返回病房后及时通知值班医生或护士。

2、遵守医院作息时间。上午为查房治疗时间，入住者不得随意离开病房。

3、入住人员要积极配合、服从治疗。不经主管医生同意不得自请会诊或外出会诊、护理、自行服药等。

4、入住人员或监护人服从主管医生诊疗方案，有疑议时应向主管医生反映，也可直接向上级医生或病区主任反映，擅自拒绝检查、治疗而引起的一切后果自负。

5、住院期间入住者或亲属如有问题需要解决或发现不安全隐患，应立即向值班护士或医生反映。

6、入住者或者亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不得擅自翻阅，涂改，窃取病历。

7、医院根据患者身体状况及病情需要转院治疗时，入住者或监护人应积极配合，因配合不及时耽误患者治疗，造成的一切后果，由入住者或监护人承担。

8、经医生决定入住者好转可以出院，入住者或监护人要顾全大局，积极办理出院手续。如借故推诿、拖延或有违反院方行为者，医院有权责令出院处理。

（四）监护人应保持通讯畅通，以保证医院能及时联系到监护人，如遇入住者突发疾病或原有慢性疾病急性发作等事件院方无法联系或通知不到监护人，医院有权根据病情积极抢救，如采取正确的抢救措施入住者

仍死亡的，监护人不得追究本院责任。

三、收费标准及费用缴纳

（一）医院各项收费均参照执行山东省物价收费标准。

（二）入住服务费标准为每月1800元整（人民币），包括床位费、日常护理治疗费，被服洗理费、健康宣教费、功能锻炼等相关费用。（生活不能自理人员服务费根据入住人员和监护人服务项目要求协商确定服务费用。）

（三）膳食费每天20元整（人民币）。

（四）入住人员入住时预付医疗备用金3000元整（人民币），用于入住者突发急病的救治、交付给医院的押金及支付相关费用，于出院时结算。

（五）费用缴纳时间为：

（六）如入住者或其监护人不能按时交纳有关费用，本院在经多次催促无效的情况下，本院有权单方终止协议的执行，并不再承担对入住者的医疗护理服务。

（七）在医院基本服务内容基础上，入住人员或监护人要求增加医院服务科目内的其他服务内容时，结合收费标准费用另收。

（八）入住人员和监护人可于每月月底到病区护士站领取本月费用明细表。

四、未尽事宜，由双方协商确定。

以上告知我已认真阅读并表示接受，承诺在入住期间能够严格遵守。

入住人员（盖章）：监护人（盖章）：

身份证号：身份证号：

家庭住址：联系方式：

家庭住址：

年月日

第三篇：住院分娩补助项目实施方案

住院分娩补助项目实施方案

各科室、村卫生站（室）：

按照《四川省2011年农村孕产妇住院分娩补助项目的相关规定，为进一步加强和规范我镇农村孕产妇住院分娩补助项目的实施，确保项目目标顺利完成，根据我镇实际情况，现就我镇2012年农村孕产妇住院分娩补助项目的实施方案通知如下：请遵照执行。

一、目标

通过实施农村孕产妇住院分娩补助项目，2012年我镇农村孕产妇住院分娩率达100%，高危孕产妇住院分娩率达100%以上，孕产妇死亡率控制在40/10万以内，婴儿死亡率控制在10‰以内。

二、项目范围：全镇住院农村孕产妇。

三、服务包内容

2012年继续执行农村孕产妇住院分娩补助项目基本服务包的内容，新生儿疾病筛查继续作为服务包的基本内容。

四、统一经费报账原则

2012年农村孕产妇住院分娩补助继续实行先项目后农合的报账原则。为切实降低剖宫产率，补助标准为顺产600.00元，剖宫产500.00元。

五、全面实行定点服务

2012年我镇农村孕产妇住院分娩补助项目定点医疗机构的将按照《四川省助产技术服务机构基本标准》实行审查合格，公示服务项目。

特此通知

第四篇：2011年住院分娩补助项目总结

宣汉县卫生局

关于2011年农村孕产妇住院分娩补助项目

工作总结

今年以来，县卫生局按照国家医改政策关于实施重大公共卫生服务的有关要求，切实落实好农村孕产妇住院分娩补助项目，圆满完成了项目工作任务。

一、强化了组织领导和项目管理。进一步完善项目领导小组，加强项目的组织领导和协调工作，确保项目健康有序发展。及时拟定下发了《宣汉县2011年农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案》，明确了工作目标和任务，到2011年底，全县农村孕产妇住院分娩率达90%；农村高危孕产妇住院分娩率达95%；全县孕产妇死亡率和婴儿死亡率降低到45/10万和16‰以下。强化了责任落实。加强了监督指导和信息管理，建立了县、片区两级督查组。县重点督查县级医疗保健单位和中心卫生院；中心卫生院负责督查所辖区域乡镇卫生院；两级督覆盖面达100%。

二、强力规范了项目实施。明确了实施范围、对象和内容全县54个乡镇。对有宣汉户籍、农业户口的孕产妇在具有资质的医疗保健机构住院分娩进行补助。农村孕产妇住院分娩的基本项目分顺产、阴道助产和一般剖宫产。医疗保健机构提供的基本服务项目，要严格按照限价标准收费，严禁扣减服务内容和分解、2-

第五篇：住院分娩补助项目实施方案

住院分娩补助项目实施方案

为加强孕产妇保健系统管理，提高农村孕产妇住院分娩率，降低孕产妇和婴儿死亡率，依据《邯郸市农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案》，结合我县实际，制定本实施方案：

一、工作目标和基本原则

（一）工作目标

2011年底全县住院分娩率达到95%以上；高危孕产妇住院分娩率达98%；孕产妇系统保健覆盖率（产前5次检查）达80%以上。

（二）基本原则

坚持以人为本，注重服务的公平性和可及性，坚持助产技术服务的区域规划，规范助产技术服务，保障孕产妇保健服务质量，逐步实现孕产妇分级管理。坚持平稳起步，逐步提高，收支平衡、惠及群众的原则。

二、农村住院分娩补助范围和对象 孕产妇必须同时具备以下条件： 1）本县户籍； 2）农业户口；

3）在定点助产机构住院分娩。

三、实施时间：从2011年1月1日起实施。

四、资金来源

农村孕产妇住院分娩补助资金由上级财政和新型农村合作医疗统筹基金组成。

五、定点机构

取得《母婴保健技术服务执业许可证》，且符合省、市有关规定的医疗保健机构为全县农村孕产妇住院分娩补助的定点助产机构。要在全县公布，同时上报市卫生局备案。

六、服务项目

农村孕产妇住院分娩补助基本服务项目，包括基本护理、常规检查、接产服务和基本用药等服务项目，各定点助产机构要在门诊或住院处设立醒目公示栏，公示住院分娩补助服务内容和就医流程，向每位孕产妇或家属发放免费住院分娩服务内容和就医流程等宣传材料，超出限价基本服务项目范围的，须履行告知义务供孕产妇自愿选择。严禁助产机构扣减或变相扣减服务内容；严禁将规定免费服务内容变为产妇自费项目，严禁将正常产划为异常产。