知情告知书

第一篇：知情告知书

XXXXX 院

知 情 告 知 书

病员姓名：

性别：

年龄： 岁

科室：

科床号： 床

ID： 告知时间：

****年**月**日

地点：医生办公室 告知内容：

我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！

被告知者签名（手印）：

与患者关系： 详细住址：

联系电话：

告知医生签名：

说明：

1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。

2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。

第二篇：医院住院知情告知书

****医院住院知情告知书

先生/女士：

您好，为了能够保障您在我院入住期间享受到应有的医疗护理以及生活服务，解决您家属的后顾之忧，我院将坚持以服务社会为宗旨，提高入住人员生活生存质量为根本，医护并重，兼顾康复，入住期间全程陪护的专业颐养服务，现将入住期间具体情况进行如下告知：

一、医院基本情况及提供的服务内容

（一）医院是经上级卫生行政部门批准成立的合法医疗服务机构，设有医疗、护理等专业科室，能够提供专业医疗和护理服务，并根据服务需要专门设立了营养科，为入住人员科学配餐;

（二）医院为新入住人员免费进行全面健康体检，做出健康评估或身体状况评估，建立入住人员基本健康档案，并以此做护理等级标准（护理等级随着入住者身体状况的变化而合理调整）。

（三）医院负责入住人员的日常生活和基本医疗服务（三级医师查房制度，基本护理工作等），定期为入住人员进行健康教育知识宣教，根据个人身体状况制定生活行为方案，科学膳食，合理运动，为入住人员做好疾病三级预防。同时为有基础疾病的入住人员制定合理治疗方案。

（四）入住期间每周两次清洗更换被服，随时保持入住人员衣物整洁，入住房间定期消毒。根据入住人员健康状况及护理级别定期巡视，房间内均配有中央呼叫系统，随叫随到。

（五）入住人员因身体原因出现基础疾病加重或出现其他疾病需住院治疗时，在本人和监护人的配合下根据患病情况转入住院病房或转院治疗。

二、入住人员和监护人义务及责任

（一）入住时提供入住人员的真实姓名，不得冒名顶替。

（二）入住人员及监护人应如实全面的提供入住人员既往病史，如有意隐瞒入住人员既往病史，所发生的一切后果，均有入住人员及其监护人 1

负责。

（三）入住人员在院期间应严格遵守医院各项规章制度，因违反医院规章制度造成的自身人身伤害由入住人员和监护人承担；由入住者原因造成他人人身伤害（如殴打工作人员，殴打其他入住患者）和财产损失，入住者承担全部责任，同时，其监护人承担由此造成的经济连带赔偿责任。

1、未经医护人员许可，入住者不得擅自更换床位，入住期间不准外出、不得留客食宿。如遇特殊情况必须外出时，须事先向主管医生请假并获得批准后家属陪同方可外出，在规定时间内按时返回医院、并于返回病房后及时通知值班医生或护士。

2、遵守医院作息时间。上午为查房治疗时间，入住者不得随意离开病房。

3、入住人员要积极配合、服从治疗。不经主管医生同意不得自请会诊或外出会诊、护理、自行服药等。

4、入住人员或监护人服从主管医生诊疗方案，有疑议时应向主管医生反映，也可直接向上级医生或病区主任反映，擅自拒绝检查、治疗而引起的一切后果自负。

5、住院期间入住者或亲属如有问题需要解决或发现不安全隐患，应立即向值班护士或医生反映。

6、入住者或者亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不得擅自翻阅，涂改，窃取病历。

7、医院根据患者身体状况及病情需要转院治疗时，入住者或监护人应积极配合，因配合不及时耽误患者治疗，造成的一切后果，由入住者或监护人承担。

8、经医生决定入住者好转可以出院，入住者或监护人要顾全大局，积极办理出院手续。如借故推诿、拖延或有违反院方行为者，医院有权责令出院处理。

（四）监护人应保持通讯畅通，以保证医院能及时联系到监护人，如遇入住者突发疾病或原有慢性疾病急性发作等事件院方无法联系或通知不到监护人，医院有权根据病情积极抢救，如采取正确的抢救措施入住者

仍死亡的，监护人不得追究本院责任。

三、收费标准及费用缴纳

（一）医院各项收费均参照执行山东省物价收费标准。

（二）入住服务费标准为每月1800元整（人民币），包括床位费、日常护理治疗费，被服洗理费、健康宣教费、功能锻炼等相关费用。（生活不能自理人员服务费根据入住人员和监护人服务项目要求协商确定服务费用。）

（三）膳食费每天20元整（人民币）。

（四）入住人员入住时预付医疗备用金3000元整（人民币），用于入住者突发急病的救治、交付给医院的押金及支付相关费用，于出院时结算。

（五）费用缴纳时间为：

（六）如入住者或其监护人不能按时交纳有关费用，本院在经多次催促无效的情况下，本院有权单方终止协议的执行，并不再承担对入住者的医疗护理服务。

（七）在医院基本服务内容基础上，入住人员或监护人要求增加医院服务科目内的其他服务内容时，结合收费标准费用另收。

（八）入住人员和监护人可于每月月底到病区护士站领取本月费用明细表。

四、未尽事宜，由双方协商确定。

以上告知我已认真阅读并表示接受，承诺在入住期间能够严格遵守。

入住人员（盖章）：监护人（盖章）：

身份证号：身份证号：

家庭住址：联系方式：

家庭住址：

年月日

第三篇：产前超声知情告知书书

城固县妇幼保健院产前超声检查知情告知书

1、超声是一种无创的影象学检查方法，和其他任何检查仪器一样，有一定的局限性，不是一种万能的检查。

2、超声受被检查者各种因素如：孕妇肥胖、孕周、羊水及胎儿的活动、体位、骨骼声影等多种因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，因此，超声显像不可能将胎儿所有的结构显示出来。

3、胎儿畸形是一个动态形成的过程，复杂而多变，最常见的畸形形态学改变的时间规律有以下几种：①早期出现并持续存在的畸形；②一过性异常；③不定期出现的异常；④不同时期不同表现的异常；⑤迟发性病变；⑥需要结合孕周才能诊断的异常。

4、超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。

5、受目前医学技术条件限制，部分胎儿畸形如：唇腭裂、房室间隔缺损、法洛氏四联症、手足耳甲状腺畸形、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐形脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出、胎儿染色体异常等形态学变化较小的诸多畸形，产前超声诊断非常困难甚至无法诊断，需要进行针对性检查或羊膜腔穿刺生化检查，甚至要等出生后才能被发现。

6、产科超声检查分为4个层次，包括①一般产科超声检查；②常规产科超声检查；③系统胎儿超声检查；④针对性检查。4种级别检查的难度或项目依次增加，每一种级别检查的内容、目的、详细程度、检查费用、所用设备及操作人员等都有不同要求。

7、我们真诚地建议您在20~24周（不能超过28周），最好选择系统胎儿超声检查，因为这期间的胎儿大小和羊水最适中，受胎儿骨回声衰减影响小，图像清晰，大部分胎儿畸形在此期间能够检测出来；但不是每次产前超声检查的目的都是为检查胎儿畸形，很多时侯是为了检查胎儿生长发育参数。

8、尽管超声检查能发现较为明显的胎儿畸形，但无论哪种层次的产前超声检查都不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%。

9、胎儿先天性心脏疾病的检查要进行针对性心脏彩超检查。

10、产科超声检查的三个重点时间段是孕10~14周，20~28周，32~36周，我们建议您在整个妊娠的3个重要时间段内进行三次检查。这三次的检查是不能互相代替的，请您不要错过。

11、四维超声可直观的显示胎儿的表面结构、实时动态活动图像，四维超声检查的内容是在系统超声检查的基础上，可给胎儿拍一张照片。

12、国家规定严禁超声进行非医学需要的胎儿性别鉴定。

13、请接受检查的孕妇及家属对以上内容详细阅读理解，同意进行检查请签字。

受检孕妇意见：签名：

时间：年月日

第四篇：妊娠期高血压疾病知情告知书

妊娠期高血压疾病知情告知书

亲爱的准妈妈及家属：

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，病因至今不明。妊娠期高血压定义为：同一手臂至少2次量的收缩压大于等于140mmHg或大于等于90mmHg；蛋白尿定义为：24小时内尿液蛋白尿大于等于300mg者随机蛋白尿定性（+），根据孕妇的血压、蛋白尿、病史、体征等做出诊断。

妊娠期高血压疾病对孕妇和胎儿的危害主要有：

1.孕妇脑血管痉挛，出现头痛、呕出、感觉迟钝、混乱、视力下降、抽搐、昏迷等不适。2.心血管痉挛：可引起心肌缺血、水肿、坏死、肺水肿、严重时导致心力衰竭。

3.血液系统改变：引起血液浓缩，血容量减少，血小板减少，溶血，肝酶升高（HELLP综合征）。

4.内分泌及代谢变化：子痫抽搐后引起酸中毒。

5.子宫胎盘血流灌注：胎盘灌流减少，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫，胎盘早剥，严重时导致母子死亡。

6.医源性早产（根据病情，可能提前终止妊娠，是医源性早产的常见原因）。7.其他。

注意事项：

1.合理饮食与休息：进食富含优质蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，补钙可以预防妊娠期高压的发生、发展；减少动物脂肪以及过量盐的摄入，保持足够的休息和愉快的心情，尽量保持在左侧卧位。

2.严密监测血压与体重，定期监测蛋白尿，胎儿发育状况和胎盘功能等。

3.加强母胎监护，注意胎动，如果血压升高、头痛、呕吐、胎动减少、阴道流血、破水等情况，应立即就诊。

4.配合医生的治疗，谨遵医嘱。按时来产前门诊就诊。

第五篇：(9)地氟病防治知情告知书

八步街道山脚小学地氟病防治知情告知书

贵家长：

由于人们在自然条件下长期生活在高氟环境中，通过饮水、空气或食物等介质，摄入过量的氟而导致的全身性慢性蓄积性中毒，形成了地氟病，又因与地氟分布有关也叫地方性氟中毒。请家长们认真阅读此告知书内容。

1、氟中毒主要表现在牙齿和骨骼上。氟对牙齿的损害主要表现为氟斑牙，引起牙釉质白垩、着色、缺损改变以及严重的磨损，主要危害7-8岁以下的婴幼儿，一旦形成，残留终生。氟中毒引起氟骨症，主要表现为腰腿及全身关节麻木、疼痛、骨关节变形，出现弯腰驼背，发生功能障碍，乃至瘫痪。氟还能引起神经系统障碍，由于氟直接损伤神经系统或骨骼病变压迫中枢神经，也会造成相应的症状和体征。另外，氟对肌肉、肾脏、甲状腺、甲状旁腺等也产生不同程度的损害。

2、由于我县地氟病系烧煤时，煤燃烧释放的氟污染食物、空气所致，所以最有效、简便、经济的预防措施是改良炉灶，防止室内空气及食物受到氟污染。改良炉灶的关键是装有炉盖及烟囱（管）等良好排烟设施，能有效地将烟尘排出室外。为此要求做到灶体坚固不漏烟，炉圈之间搭配严密，烟囱垂直通畅伸出屋顶两尺以上（从侧面伸出时烟囱高度在3.5米以上），取暖铁炉烟管必须伸出室外。

3、．在改良炉灶的基础上，还要改变食物的干燥和储存方法，玉米、辣椒等收割后应放在室外晒干和晾干，阴雨天急需干燥时可用烤烟房干燥。食物干燥后不要将其长期悬挂在锅台炉灶上方或炕笆上，应密封保存，避免煤烟污染食物。

4、改建、新建住房时应将厨房与居室分开，使煤烟不能直接进入居室内，同时修建小粮仓贮存食物，减少食物在贮存过程中受的氟污染。

5．食用食物前应养成淘洗习惯，目的是清除食物表面附着的氟，减少机体对氟的食入。

6、不用含氟量较高的水做饭或引用（尤其是煤山地方的井水）。

“地氟病”是一种可防不可治的疾病，重在预防。以上为地氟病防治的相关内容，请学生家长/监护人认真仔细阅读并签名认可，此告知书一式二份家长签字后自己留存一份，上交学校一份。

班级_____________学生姓名_______________

家长所在村组 _______________家长/监护人（签名）_______

日期 2014年3月