自贡市妇幼保健院病人入院知情告知书

第一篇：自贡市妇幼保健院病人入院知情告知书

自贡市妇幼保健院病人入院知情告知书

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 尊敬的患者及家属：

欢迎您来本院住院，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，在您入院之际向您做如下告知：

一、就餐

医院设有食堂，供应时间为早餐7：00-8：30、中餐：11：30-12：30、晚餐下午5：00--6：20。

二、病区管理

1、为了保证您和他人的健康，请不要在病区内抽烟及随地吐痰。

2、请保持病区清洁卫生，请将废弃物丢入指定垃圾桶内。

3、您可携带少量必需的生活卫生用品，钱财等贵重物品自行妥善保管。请勿在病区内使用电饭煲、电炉、电热杯等大功率电器，严禁在氧带上充电，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头。严禁携带易燃、易爆、管制刀具、枪支等一切危险品等进入医院。

4、请爱护公共财物。病房设施放置有统一的标准，请不要随意搬动。

5、请保持安静：请勿在病区或病室聚集会谈，聚众酗酒或搞娱乐活动，以免影响您和他人的休息。

6、为了方便您的检查及治疗，请留陪护，在住院期间因自主行为如自伤、自杀造成的一切后果由病人及家属承担。

7、前来探视的亲友，请于21：00至次日8：00离开病区，以免影响你的休息。

三、入出院流程及注意事项

1、入院手续办理：请您携带好入院卡、身份证、预交款及医保相关证件（具体事项请到医保窗口咨询），于正常上班时间到住院结算处办理，其它时间在门诊大楼急诊挂号收费窗口办理。

出院手续办理：请您于正常上班时间到住院结算处办理，并到医保办领取医保证件。

2、住院费用缴纳及查询：请您及时交纳各项费用，以免耽误您的治疗。我院对住院病人实行住院费用一日清单制度，供您了解住院费用使用情况，您也可以各楼层自动查询机上查询，也可以咨询护士站的办公护士。

3、本次住院患者使用的姓名为真实姓名，办理入院手续后不再更改。

四、检查治疗须知

1、住院期间，不允许自行邀请外院医师会诊或用药。你如需要外院诊治，请及时与你的主管医师协商。

2、查房、治疗时间请患者不要离开病房。

3、办理住院手续后，请您服从病房床位安排，不要擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，请告知医护人员，并签署离院责任书，由此而产生的一切不良后果，责任自负：

1）病情加重、严重并发症、感染、出血； 2）胎儿宫内缺氧、甚至死亡；

3）一切不可预料的意外情况：如猝死、院外分娩、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、静脉流置针脱落、静脉炎、过敏等；

4）医保或新农合因您离院所造成的住院费用不报销等；

5）未成年及认知力缺陷的住院病员应有家长陪护，负责其安全防护，以免发生电击伤、烫伤、摔伤、坠床等，禁止爬、站窗台，以免发生坠楼。

4、住院期间，请您积极配合医务人员进行病史采集、检查、治疗；对有创操作、特殊检查或治疗、手术等，请认真听取医务人员的知情告知内容并慎重考虑，并签署知情同意书等法律文书，以免耽误您身体的康复，由此产生的不良后果自负。

5、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头铃呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

五、欢迎您提供意见和建议。本院为“无红包”医疗机构，如果您发现医务人员有违规、违纪等情况，请您记录在意见簿或意见箱里，或立即向医院举报、投诉。电话：医德医风： 2211627，服务：2309235，医疗：2408473，下班时间及节假日：2203739。

尊敬的各位病员朋友们，我科全体医护人员决心认真履行我们的工作职责，全心全意为您服务，祝您早日康复。

以上各项，患者及家属已阅知，并自愿执行。

患者签字：

家属（监护人）签字： 与患者关系： 家属及患者联系方式：

医护人员签字： 时间： 年 月 日 时 分

第二篇：入院告知书

＊＊＊医院患者入院告知书

尊敬的患者（亲属）:您好！

感谢您对我院的信任，为提供优质、安全的诊疗、护理服务，使您（患者）早日康复，请您在住院期间遵守我院、科室制定的规章制度和作息时间。请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

一、病室及人员介绍

患者,入住科，主管医师，护士长。

二、环境制度介绍

1、为了患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外出时发生一切后果均由患者和患者亲属（监护人/关系人）自行负责。

2、我们为患者配备了病床、床上用品、热水瓶等,请保持床单整洁，不要携带过多用品进入病房。

3、为了保证患者和其他病友有一个安静、清洁、安全舒适的环境，请勿互串病房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟、打扑克或做其他与诊疗护理无关有碍医疗秩序的事情。

4、行走或出入卫生间要注意安全，以防滑跌摔伤。

三、享有的知情权

1、可向病室医务人员了解有关患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。

2、如果需要查询医疗费用，请与病室医务人员联系。

3、医院严禁医务人员收受红包、礼金。您对我们工作的理解和支持就是对我们最好的鼓励。

四、注意事项

1、为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉、煤油炉等，以免发生火灾，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理并承担由此引起的一切后果。医院食堂可向您提供饭菜（费用自理）。

2、未保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗护理行为，病房不得反锁、拴死。患方如违反规定应承担由此引起的一切后果。

3、请妥善保管好您的贵重物品、证件和现金，随身携带，以免丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。

4、为保证用药安全，住院期间未经主管医生同意，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

5、对护理工作有何建议和要求请及时与我们联系。

谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！

若患方权利人理解并同意以上规定，请签名。

患者：告知科室：患者近亲属（监护人/关系人）：告知人：

年月日时分

第三篇：入院告知书

新型农村合作医疗参合农民入院告知书

尊敬的病友及家属：

你好！为了全面贯彻落实新农合政策，切实减轻广大农民朋友医疗负担，维

护你应有的利益：请支持配合我们的工作，并详细阅读本《告知书》。

参合农民因病在本院住院诊疗，在入院时必须携带病人的《新型农村合作医

疗证》、身份证明到本院新型农村合作医疗办公室登记、并填写相关内容，上报

定点新农合办网上登记，出院后凭住院费用清单、结算票据、疾病诊断书、本告

知书和<医疗证》、户口本（或身份证）复印件到我院新农合部门按规定办理补偿

结算。下列情形发生的费用不得在合作医疗基金中报销，如违反规定而发生的费

用，自行负责。

1、报销病种不符合新型农村合作医疗管理办法规定不予报销范围的。

2、不按规定时限程序登记的，入院后24小时内没有携带病人的《新型农村合作

医疗证》、身份证明到本院新型农村合作医疗办公室登记的。

3、住院挂帐后，集中报销的。

4、使用他人合作医疗证的。

5、使用非治疗性药品和器材、自点药品和医学检查的。

6、违反新型农村合作医疗其它有关规定的。

为了患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外

出时发生各种情况均由患者自己负责。谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您

早日康复！

请住院参合农民（或监护人、家属）在清楚以上告知内容后，在本《告知书》上

填写相关内容并签字，本《告知书》与审核补偿资料一并进行存档备查。

姓名性别年龄家庭住址

《医疗证》号联系电话

经治医师：科室护士

病人（监护人、家属）签字

年月日

第四篇：知情告知书

XXXXX 院

知 情 告 知 书

病员姓名：

性别：

年龄： 岁

科室：

科床号： 床

ID： 告知时间：

****年**月**日

地点：医生办公室 告知内容：

我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！

被告知者签名（手印）：

与患者关系： 详细住址：

联系电话：

告知医生签名：

说明：

1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。

2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。

第五篇：医院入院告知书

医院入院告知书

尊敬的患者及家属：

你们好！感谢你对我院的信任，为使您尽快熟悉住院环境及相关规章，积极有效地配合医护人员的医疗护理工作，请您和家属仔细阅读以下内容：

1、介绍病区环境（有护士口头介绍）；

2、呼叫系统的使用（不得损坏，否则照价赔偿）；

3、病区禁止吸烟，病房内使用氧气时，严禁烟火，节约用水、用电，空调开放时请关好门窗，为了保证病房的安全，病房内禁止私自使用电源插座，家用电器不可带入病房使用，如电脑、电视机、取暖设备、热水壶、电饭锅等；

4、请保持病房整洁，请您注意做到不乱扔垃圾，不随地吐痰、倒水及向窗外抛物；

5、请保持病房安静，禁止病区饮酒、娱乐、喧哗，以免干扰医疗环境；

6、为了保证医员充分地休息，探望的时间不得超过21：30；

7、住院期间请不要自行离院，特殊情况外出时需履行请假手续，擅自外出发生一切意外及后果，医员将不承担任何责任；

8、请妥善保管好自己的物品，不要将现金和贵重物品放在病房，避免被盗而造成不必要的损失和不便；

9、请您积极配合治疗和护理，相关情况可向您的主治医生及护士询问，病房内需要医护人员为您服务时请按床头呼叫铃，护士会及时到达，为避免差错发生不允许自行调换床位，未经许可不可随意进入诊疗区及翻阅病例；

10、为了保证您的医疗护理安全，请您及家人不要自行调节输液速度，氧气流量及其他医疗设备；

11、请穿防滑拖鞋，禁止穿海绵、塑料等易滑拖鞋，地面潮湿时请勿走动，以防滑倒；

12、请勿攀高或坐卧于窗台，以免坠落、跌伤；

13、请不要携带家中宠物入院，以免造成不良影响及后果；

14、请您照管好自己的孩子，防止意外。

科室：________________________床号：___________________________ 患者签字：________________________告知者签字：________________________ 或被授权人签名（）：________________________________

年月日