医院入院病情告知书

第一篇：医院入院病情告知书

XX医院

姓名：性别：年龄：科室：住院号：

入院病情告知书

患者XXX，X性，XX岁，因“XXXXXXXXXXXXXX”入院。

目前诊断：XXXXXXX

按照知情同意原则，将有关情况告知如下：

1、为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV、胸片、心电图、B超、CT等；

2、必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能；

3、目前予XXXXXXXXX（XX饮食）治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案；

4、治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能；

5、治疗过程中可能出现：XXXXXXX、XXXXX并发症危及生命可能；

6、治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；

7、治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；

8、目前病情较重，住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；

9、如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；

10、办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；

注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。

患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。

患者签名：XXXXXXX

家属签名：XXXXXXX关系：XXXXXX身份证：XXXXXXXX

医生签名：XXXXX

日期：

第二篇：医院入院告知书

医院入院告知书

尊敬的患者及家属：

你们好！感谢你对我院的信任，为使您尽快熟悉住院环境及相关规章，积极有效地配合医护人员的医疗护理工作，请您和家属仔细阅读以下内容：

1、介绍病区环境（有护士口头介绍）；

2、呼叫系统的使用（不得损坏，否则照价赔偿）；

3、病区禁止吸烟，病房内使用氧气时，严禁烟火，节约用水、用电，空调开放时请关好门窗，为了保证病房的安全，病房内禁止私自使用电源插座，家用电器不可带入病房使用，如电脑、电视机、取暖设备、热水壶、电饭锅等；

4、请保持病房整洁，请您注意做到不乱扔垃圾，不随地吐痰、倒水及向窗外抛物；

5、请保持病房安静，禁止病区饮酒、娱乐、喧哗，以免干扰医疗环境；

6、为了保证医员充分地休息，探望的时间不得超过21：30；

7、住院期间请不要自行离院，特殊情况外出时需履行请假手续，擅自外出发生一切意外及后果，医员将不承担任何责任；

8、请妥善保管好自己的物品，不要将现金和贵重物品放在病房，避免被盗而造成不必要的损失和不便；

9、请您积极配合治疗和护理，相关情况可向您的主治医生及护士询问，病房内需要医护人员为您服务时请按床头呼叫铃，护士会及时到达，为避免差错发生不允许自行调换床位，未经许可不可随意进入诊疗区及翻阅病例；

10、为了保证您的医疗护理安全，请您及家人不要自行调节输液速度，氧气流量及其他医疗设备；

11、请穿防滑拖鞋，禁止穿海绵、塑料等易滑拖鞋，地面潮湿时请勿走动，以防滑倒；

12、请勿攀高或坐卧于窗台，以免坠落、跌伤；

13、请不要携带家中宠物入院，以免造成不良影响及后果；

14、请您照管好自己的孩子，防止意外。

科室：________________________床号：___________________________ 患者签字：________________________告知者签字：________________________ 或被授权人签名（）：________________________________

年月日

第三篇：病情告知书范本

病情告知书

姓名：[ ] 性别：[ 性] 年龄：[ ]岁 科室：[ ] 床号：[床号] 住址：

特告知如下内容：

1.急诊、住院时间[入院日期] 时 分；病情状态： 2.经过初步检查，目前诊断： 3.需要做的主要检查：

4.检查/操作风险：休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况：

主治医师： 日期： 年 月 日 时 分

患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。患者签名： 联系电话 日期： 年 月 日 时 分

亲属签名： 与患者关系： 联系电话： 日期： 年 月 日 时 分

见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日 时 分

第四篇：病情告知书

病人使用约束带告知书

尊敬的病员及家属：

为保障患者安全，有效防止住院病人自我伤害如：坠床、跌倒等意外伤害事件发生，根据患者情况有□烦躁不安；□意识改变；□有明显老年精神症；□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项，希望得到您的配合：

1、使用院方提供的约束带，其材质好，一般不会引起病人皮肤损。

2、约束带一经使用，家属未经医生护士同意不得随意解除，否则因此而造成的不良后果院方一概不负责任。

3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。

为了患者安全，谢谢您的配合！

以上事项我已知晓！□本人同意使用约束带。

患者家属或监护人员签名：

医师签名：

年月日

武安康复医院

第五篇：入院告知书

＊＊＊医院患者入院告知书

尊敬的患者（亲属）:您好！

感谢您对我院的信任，为提供优质、安全的诊疗、护理服务，使您（患者）早日康复，请您在住院期间遵守我院、科室制定的规章制度和作息时间。请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

一、病室及人员介绍

患者,入住科，主管医师，护士长。

二、环境制度介绍

1、为了患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外出时发生一切后果均由患者和患者亲属（监护人/关系人）自行负责。

2、我们为患者配备了病床、床上用品、热水瓶等,请保持床单整洁，不要携带过多用品进入病房。

3、为了保证患者和其他病友有一个安静、清洁、安全舒适的环境，请勿互串病房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟、打扑克或做其他与诊疗护理无关有碍医疗秩序的事情。

4、行走或出入卫生间要注意安全，以防滑跌摔伤。

三、享有的知情权

1、可向病室医务人员了解有关患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。

2、如果需要查询医疗费用，请与病室医务人员联系。

3、医院严禁医务人员收受红包、礼金。您对我们工作的理解和支持就是对我们最好的鼓励。

四、注意事项

1、为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉、煤油炉等，以免发生火灾，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理并承担由此引起的一切后果。医院食堂可向您提供饭菜（费用自理）。

2、未保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗护理行为，病房不得反锁、拴死。患方如违反规定应承担由此引起的一切后果。

3、请妥善保管好您的贵重物品、证件和现金，随身携带，以免丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。

4、为保证用药安全，住院期间未经主管医生同意，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

5、对护理工作有何建议和要求请及时与我们联系。

谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！

若患方权利人理解并同意以上规定，请签名。

患者：告知科室：患者近亲属（监护人/关系人）：告知人：

年月日时分