入院告知书1[样例5]

第一篇：入院告知书1

汉川市中医医院

入院告知书

尊敬的患者（家属）：

您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。为了您和他人能够早日恢复健康，我院根据相关法律规定做出相应的规定，请您给予配合。

1、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术，应当有患者或者法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应的同意书。为了保证您能够了解相应的有创（特殊）检查、治疗的目的和检查/治疗本身存在的风险，我们的医护人员将向您详细交待有关情况，如果有不明白之处，请及时提出来要求医护人员解释。请您认真听取我院医护人员的告知并慎重考虑，认真签署知情同意书等法律文书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要的意义。

2、您应向医护人员详尽地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关情况。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治等后果您要承担相应的责任。

3、您必须提供真实的个人信息，包括姓名（以身份证为主）、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

4、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。

5、查房、治疗时间请患者不要离开病房，不得在病室内大声喧哗或做其他与诊治无关有碍医疗秩序的事情。

6、由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理（自己或者负责其医疗费支付的机构承担），如果由于诊疗经费不到位延误诊治导致不良后果的，我院不承担任何责任。

7、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

8、住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。否则由此发生的任何意外情况后果自负。

9、住院期间未经过主管医师同意不得擅自到外院就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

10、为确保安全，严禁在病区、病室内使用电炉、酒精炉和煤油炉，未经许可不得将家

用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。

11、为了保障您生命安全，保证医务人员执行医疗行为，病房不得反锁、栓死。因此您

个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。您违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

12、您在我院住院治疗期间，根据您病情的需要留人陪护。特殊情况（精神病人；间歇

性精神病人；脑病精神异常；未成年人；老弱孕残、病危重、生活需要帮助的病人）需2人陪护。如陪护人员监管不力导致您出现或者造成不良后果，由您家属承担责任，与医院无关。

13、入院后医生根据您的病情已向您详细推荐了治疗方案（留院保守治疗、留院手术治

疗、转上级医院治疗），您选择了留院保守（手术）治疗。若在治疗期间您认为治疗效果不明显，可向您的主管医师提出申请，经科主任同意后转上级医院治疗或委托主管医师联系上级医院专家来院会诊（或自行联系）。

14、请您爱护公共财物、自觉维护医院公共场所卫生、清洁。维护病房安全、安静，请

不要干扰其他患者诊疗。

15、请您尊重医护人员的人格权、人身权。

16、请不要泄露您所知悉的其他患者的病情和隐私。

17、请您及其家属不要要求医护人员为其提供虚假医学文书和票据。

18、您及家属需遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不得擅自翻阅病

例和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医生垂询。

19、本入院告知书一式两份，医院患者各执一份，患方家属应熟知本入院告知的有关内

容，并配合治疗工作。

有关入院告知书和存在的医疗风险及违反以上规定、不配合治疗导致不良后果的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我表示理解，愿意配合医院的诊疗护理工作，并授权有关人员在我住院期间代为履行签字。

谢谢您的配合！祝您早日康复！

告知人：___________

患者或授权亲属签名：_____________与患者的关系：_______________

签名日期：年月日时分

温馨提示：

1、年事已高或身体虚弱者，须在陪护或护理人员协助下方可下床活动或入厕。

2、为了保证您的医疗护理安全，请您及家人不要自行调节输液速度，氧气流量及其他医疗设备；

3、请穿防滑拖鞋，禁止穿海绵、塑料等易滑拖鞋，地面潮湿时请勿走动，以防滑倒；

4、请勿攀高或坐卧于窗台，以免坠落、跌伤；

5、请不要携带家中宠物入院，以免造成不良影响及后果；

6、请您照管好自己的孩子，防止意外。

7、病房每天会根据工作量在早晨6点至6点30分开始抽血，如果您想在7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。

8、医院有食堂；普通饮食（普食）时间：上午11点-13点午餐，下午16点30分-18点30分晚餐

9、陪住人员必须爱护公物，节约水电。

10、儿童入院时，请勿带入锋利、尖锐易产生火花的危险玩具，以免发生危险。

11、请注意消防标识及安全通道、如遇紧急事件时，请从安全通道有序疏散。

第二篇：入院告知书

新型农村合作医疗参合农民入院告知书

尊敬的病友及家属：

你好！为了全面贯彻落实新农合政策，切实减轻广大农民朋友医疗负担，维

护你应有的利益：请支持配合我们的工作，并详细阅读本《告知书》。

参合农民因病在本院住院诊疗，在入院时必须携带病人的《新型农村合作医

疗证》、身份证明到本院新型农村合作医疗办公室登记、并填写相关内容，上报

定点新农合办网上登记，出院后凭住院费用清单、结算票据、疾病诊断书、本告

知书和<医疗证》、户口本（或身份证）复印件到我院新农合部门按规定办理补偿

结算。下列情形发生的费用不得在合作医疗基金中报销，如违反规定而发生的费

用，自行负责。

1、报销病种不符合新型农村合作医疗管理办法规定不予报销范围的。

2、不按规定时限程序登记的，入院后24小时内没有携带病人的《新型农村合作

医疗证》、身份证明到本院新型农村合作医疗办公室登记的。

3、住院挂帐后，集中报销的。

4、使用他人合作医疗证的。

5、使用非治疗性药品和器材、自点药品和医学检查的。

6、违反新型农村合作医疗其它有关规定的。

为了患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外

出时发生各种情况均由患者自己负责。谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您

早日康复！

请住院参合农民（或监护人、家属）在清楚以上告知内容后，在本《告知书》上

填写相关内容并签字，本《告知书》与审核补偿资料一并进行存档备查。

姓名性别年龄家庭住址

《医疗证》号联系电话

经治医师：科室护士

病人（监护人、家属）签字

年月日

第三篇：入院告知书

＊＊＊医院患者入院告知书

尊敬的患者（亲属）:您好！

感谢您对我院的信任，为提供优质、安全的诊疗、护理服务，使您（患者）早日康复，请您在住院期间遵守我院、科室制定的规章制度和作息时间。请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

一、病室及人员介绍

患者,入住科，主管医师，护士长。

二、环境制度介绍

1、为了患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外出时发生一切后果均由患者和患者亲属（监护人/关系人）自行负责。

2、我们为患者配备了病床、床上用品、热水瓶等,请保持床单整洁，不要携带过多用品进入病房。

3、为了保证患者和其他病友有一个安静、清洁、安全舒适的环境，请勿互串病房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟、打扑克或做其他与诊疗护理无关有碍医疗秩序的事情。

4、行走或出入卫生间要注意安全，以防滑跌摔伤。

三、享有的知情权

1、可向病室医务人员了解有关患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。

2、如果需要查询医疗费用，请与病室医务人员联系。

3、医院严禁医务人员收受红包、礼金。您对我们工作的理解和支持就是对我们最好的鼓励。

四、注意事项

1、为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉、煤油炉等，以免发生火灾，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理并承担由此引起的一切后果。医院食堂可向您提供饭菜（费用自理）。

2、未保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗护理行为，病房不得反锁、拴死。患方如违反规定应承担由此引起的一切后果。

3、请妥善保管好您的贵重物品、证件和现金，随身携带，以免丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。

4、为保证用药安全，住院期间未经主管医生同意，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

5、对护理工作有何建议和要求请及时与我们联系。

谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！

若患方权利人理解并同意以上规定，请签名。

患者：告知科室：患者近亲属（监护人/关系人）：告知人：

年月日时分

第四篇：住院病人入院告知书

大理市第一人民医院银桥分院

住院病人入院告知书

病员同志:您好！

欢迎来我院诊治疾病！为了给你创造一个安静，整洁，舒适，安全的医疗环境，以便使您战胜疾病，早日康复，现将有关住院须知敬告您，望您与我院密切配合，自觉遵守。一：住院病员守则：

1.新入院患者为了配合第二天早晨铺助检查（抽血，彩超等）请保持空腹，夜间10点以后禁食禁饮。请在夜间10点以前关灯入睡。2.为了您的安全和治疗措施的落实，住院治疗期间要求家属全程留陪看护，请勿自行调换病房和床位，不在病区内大声喧哗。3.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉、电饭锅等电器，以免发生火灾及断电现象。后果自负。4.禁止攀爬窗户、护栏等危险场所，否则后果自负。

5.住院部在医院二楼，上下楼梯请注意安全，按秩序上下楼梯。

6.请妥善保管好您的贵重物品手机，笔记本电脑和现金等，请随身携带，丢失后果自负。

7.我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报，电话：2694358。欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。

二：治疗安全告知：

1.你必须提供真实的个人信息及报销类别，凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2.您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况，既往病史，诊治经过，药物过敏史等，凡因隐瞒病情而发生的延误诊治费用后果自负。

3.您身体出现不适或需要帮助时，请使用呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士，我们将及时为你提供医疗护理服务。请不要将病房反锁，栓死。4.为了保证用药安全，请不要自行邀请院外医师诊治，也不要随意到院外购药服用，否则后果自负。

2.接受治疗和用药期间和停药后一周之内请不要喝酒，以免发生双硫仑样反应：主要表现为面部潮红，眼结膜充血，搏动性头痛，恶心呕吐，胸痛，心肌梗塞，急性心衰，呼吸困难，急性肝损伤，惊厥等症状，严重可导致死亡。3.静脉输液期间，护理人员会按照病情需要或医嘱及药物的性质等调节好滴数，切勿擅自调节。

4。为避免药物对胃的刺激，请避免空腹进行治疗和输液。

5.医护人员将严格遵守操作规程，将输液反应的风险降至最低，如果您在输液过程中出现心慌，憋气，寒战，局部肿痛情况请立即与与医护人员联系，同时停止输液。三：病室卫生制度

1.我们为病人配备了病床、床上用品各一套、请保持床单位整洁，不要携带过多物品入病室。2.请您爱护公共财务，自觉维护医院公共场所卫生，清洁，维护病房安全，安静，病房及病区内静止吸烟。

3.不向窗外和地面倒水或扔垃圾，室内窗户和输液架上禁止晾晒衣物等。4.床头柜上可以放水杯，其他生和用品一律请放在柜子里。

5.用过的带有体液血液的棉签，棉球等请放在专门的医疗垃圾容器里，不要丢在生活垃圾桶里。

祝您早日康复！

患者/家属签名（手印）： 主管医生： 告知护士： 年 月 日

第五篇：1入院告知书

茶 陵 县 人 民 医 院

住 院 病 人 告 知 书

姓名：科室：床号：住院号：

尊敬的病友及家属：

感谢您对本院的信任！为了让您尽快得到有效的治疗和护理，早日康复出院，请您仔细阅读以下内容： 您住在科室号床。科室的主任是，主管医师是，护士长是，负责护士是，您有什么身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医生和护士反映，我们会尽力帮您解决。

一、环境及制度介绍

1、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间，住院期

间请勿外出、外宿。特殊情况需请假外出者，必须签署《住院病人要求外出申请书》并征得主管医师和护士长的同意，擅自外出所产生的各种不良后果均由患者自己及家属承担责任。

2、为保证环境安静、整洁、安全，请您保持床单整洁，一般情况下病房不留家属及陪护，特殊情况下自带陪护需征得护士长同意并登记备案。访视人员不得睡在病床上，请勿互串病房。请在指定地点晾晒毛巾和衣服。请正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。

3、未经医院办公室批准，谢绝任何人在病房拍照或录像。

4、亲友探访时间：每天16：00—20：00。

5、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器等、酒精炉及易燃、易爆物品；氧气及煤气管道10米范围内禁止明火；严禁高空掷物，请注意乘电梯时的安全；谨防滑倒、烫伤等；禁止攀爬窗户和阳台，后果自负。

6、请您尊重医护人员的劳动、人格权、人身权，维持医院环境及医院正常就医秩序。如果您对医务人员提供的服务不满意，您可向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，根据有关管理规定妥善解决。

二、患者知情权及隐私权

1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。

2、您享有知情同意权、隐私权、选择权，可向病室医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。

3、如果您对医疗费用有疑问，请及时与病室医护人员联系。

4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。

三、注意事项

1、请配合治疗（包括饮食、生活、康复指导）。

2、请妥善保管好您的贵重物品和现金，不要随便委托他人看管，以免丢失。

3、为了保证诊治安全，请您不要自行邀请和接受医院外的医师诊治，不要擅自使用外购的药品。

4、当医生通知您明日出院，请您第二天上午到“住院结算中心”办理结账手续（请带上所有的交费收据）。办理好结账手续后，清点好自己的物品，到护士工作站办理相关出院手续。

5、投诉电话：0731—25223277科室联系电话：谢谢您的信任、理解、支持与配合，祝您早日康复！

如果您已知晓以上告知内容，请您签名：，与患者的关系：联系人电话、地址：告知人签名：职务：告知时间：年月日时分