住院病人病情告知书

第一篇：住院病人病情告知书

住院病人病情告知书

姓名：性别：年 龄：科别：床号：住院号：

为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医

患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：

一、目前主要诊断：

二、简要病情分析：

三、治疗方案及依据：

四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：

五、需要进行的重要特殊检查：

六、疾病转归情况：

七、个人需注意事项：

八、医院及医生承诺

1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示

制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、坚持三级医师制度。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员态度和蔼，服

务热情，精心诊治。

5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人

宴请。

患者或委托代理人意见：

患者或家属签名：

委托代理人与患者关系：

日期：

医师签名：

日期：

第二篇：住院病人病情告知书(高血压)

xx医院住院病人病情告知书

病人姓名 性别 女 年龄 病室 床号 43 住院号 02 为使您更清楚了解您当前的病情、下一步诊疗计划及相关问题并取得您的配合，现将有关情况向您和您的亲属告知如下：

1、目前诊断与状况：

1.短暂性脑缺血发作2.高血压3级（极高危）

2、拟行特殊检查与治疗：急查血常规、血凝、大生化+血糖、头颅CT，查乙肝五项、血同型半胱氨酸、血沉，大便常规+OB、尿沉渣、心电图等检查。内科常规I级护理，低盐低脂饮食，监测血压，24小时家属陪护。给予疏血通改善脑血流，甘露醇静点脱水、氯化钾缓释片口服补钾，卡托普利片、硝苯地平控释片口服降压，尼莫地平片口服解痉，补液等治疗。

3、注意事项： 1.有发生急性脑梗塞、急性心梗、肺栓塞的可能，2.有可能出现危及生命的可能。

病人或家属意见：

我们已清楚以上各点，（同意、不同意）配合医院，接受诊断和治疗。谈话时间： 年 月 日 时 分 谈话地点：医生办公室

人或其家属代表签名： 与病人关系：

医师签名：

第三篇：住院病人病情告知书

辽河口生态经济区东郭中心卫生院

住院病人病情告知书

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病房： 床号： 住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人： 现在我院 科住院治疗。

目前诊断为：。初步诊疗方案如下：。现将患者关病情情况，现告知您如下、发作突然，预见性差，危害重；、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3.高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者亲属签名： 与患者关系： 日期 ： 年 月 日 时 分 医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。

医护人员签名： 日期： 年 月 日 时 分

住院病人病情告知书

第四篇：病情告知书范本

病情告知书

姓名：[ ] 性别：[ 性] 年龄：[ ]岁 科室：[ ] 床号：[床号] 住址：

特告知如下内容：

1.急诊、住院时间[入院日期] 时 分；病情状态： 2.经过初步检查，目前诊断： 3.需要做的主要检查：

4.检查/操作风险：休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况：

主治医师： 日期： 年 月 日 时 分

患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。患者签名： 联系电话 日期： 年 月 日 时 分

亲属签名： 与患者关系： 联系电话： 日期： 年 月 日 时 分

见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日 时 分

第五篇：病情告知书

病人使用约束带告知书

尊敬的病员及家属：

为保障患者安全，有效防止住院病人自我伤害如：坠床、跌倒等意外伤害事件发生，根据患者情况有□烦躁不安；□意识改变；□有明显老年精神症；□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项，希望得到您的配合：

1、使用院方提供的约束带，其材质好，一般不会引起病人皮肤损。

2、约束带一经使用，家属未经医生护士同意不得随意解除，否则因此而造成的不良后果院方一概不负责任。

3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。

为了患者安全，谢谢您的配合！

以上事项我已知晓！□本人同意使用约束带。

患者家属或监护人员签名：

医师签名：

年月日

武安康复医院