第一篇：病情告知书
六盘水华佗正骨医院
病情告知书
患者姓名： 蒋小红 入院诊断：
性别： 男
年龄： 47岁
住院号： 811094
1、右侧颞骨骨折
2、右颧弓凹陷性骨折
3、右侧颞骨内板下少量积气
4、鼻息肉
患者于 2013-03-09 前来我院接受治疗,我院医务人员将尽心尽职促使患者最大可能康复.由于目前医疗技术水平的限制和伤病自身决定了伤病难以完全康复,经治疗后可能遗留以下后遗症: 1.迟发性硬膜下血肿。2.颅内感染，骨髓炎发生。3.脑疝形成。4.脑瘫形成。5.颅内出血危及生命，甚至死亡。6.癫痫。7.面部外观塌陷畸形。8.待骨折稳定后，建议到耳鼻喉科详细诊治。我院已履行了告知义务,向患者(或)家属告知了患者所患伤病经治疗后可能出现的后遗症,患者(或)家属已知晓,表示能接受,并同意在我院治疗,以签字为证。
患方签名： 医生签名： /张加意 与患者关系： 2013年03月09日
第二篇：病情告知书范本
病情告知书
姓名：[ ] 性别：[ 性] 年龄：[ ]岁 科室：[ ] 床号：[床号] 住址：
特告知如下内容：
1.急诊、住院时间[入院日期] 时 分；病情状态： 2.经过初步检查，目前诊断： 3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。
5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师： 日期： 年 月 日 时 分
患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。患者签名： 联系电话 日期： 年 月 日 时 分
亲属签名： 与患者关系： 联系电话： 日期： 年 月 日 时 分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。
见证人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日 时 分
第三篇：病情告知书
病人使用约束带告知书
尊敬的病员及家属：
为保障患者安全，有效防止住院病人自我伤害如：坠床、跌倒等意外伤害事件发生，根据患者情况有□烦躁不安；□意识改变；□有明显老年精神症；□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项，希望得到您的配合：
1、使用院方提供的约束带，其材质好，一般不会引起病人皮肤损。
2、约束带一经使用，家属未经医生护士同意不得随意解除，否则因此而造成的不良后果院方一概不负责任。
3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。
为了患者安全，谢谢您的配合！
以上事项我已知晓！□本人同意使用约束带。
患者家属或监护人员签名：
医师签名：
年月日
武安康复医院
第四篇：住院病人病情告知书
住院病人病情告知书
姓名：性别：年 龄：科别：床号：住院号：
为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医
患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：
一、目前主要诊断：
二、简要病情分析：
三、治疗方案及依据：
四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：
五、需要进行的重要特殊检查：
六、疾病转归情况：
七、个人需注意事项：
八、医院及医生承诺
1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示
制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。
2、坚持三级医师制度。
3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。
4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员态度和蔼，服
务热情，精心诊治。
5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人
宴请。
患者或委托代理人意见：
患者或家属签名：
委托代理人与患者关系：
日期：
医师签名：
日期：
第五篇：透析不充分病情告知书
海南医学院第一附属医院
血液透析不充分危险性特别病情告知书
姓名：
性别：
年龄：
岁
科室：
住院号：
诊断：
患者目前因血液透析不规律、每周血液透析时间不足12小时、体重控制欠佳，现处于透析不充分状态。由于慢性肾衰竭终末期患者，肾脏排毒，调节水、电解质及内分泌功能基本完全丧失，主要依赖血液透析来排毒，调节水盐代谢、酸碱平衡失调。如果透析时间不达标、饮水量不控制，容易导致如下并发症而危及生命：
1.急性左心衰、急性肺水肿，导致心力衰竭、心律失常。2.高钾血症，导致心律失常如心脏骤停、心室纤颤。
3.严重酸中毒，抑制呼吸中枢，引起呼吸骤停。
4.继发性顽固性高血压，可诱发急性心脑血管疾病，如高血压性脑病、心肌肥厚、脑出血，尤其是在血液透析过程中更易导致脑出血。
5.尿毒症脑病，长期透析不充分，体内毒素蓄积过高，可引起神经系统病变，出现继发性癫痫、类精神病样改变，且往往是不可逆性的。
6.消化道大出血，体内毒素过高，可引起消化道溃疡并大出血。
7.肾性贫血，透析不充分，体内高毒素环境不利于红细胞生长，同时由于透析频次少，相应注射重组人红细胞生成素（EPO）量不足，亦导致贫血难以纠正。
8.顽固性皮肤瘙痒，透析不充分过高的毒素环境可引起皮肤瘙痒。9.其他不可预知的并发症。
患者透析过程中及在家中可能发生的情况：由于血液透析不充分导致的并发症多且重，患者随时处于危及生命状态并可死亡，并有很大可能死亡在血液透析过程中。处理措施：1.规律血液透析，增加每周透析时间至12小时。2.严格控制饮食、饮水量，防止体重增长过快，以每日体重增加不超过1.0kg，每次透前体重较前次下机体重增加不超过3.0kg为宜。3.规律复用降压药物，定时按需皮下注射适量EPO。4.定期复查血常规、肝肾功能电解质、胸片。
患者或家属对病情交代的意见：
患者或家属签名： 谈话医生签名： 科主任签名：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
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