第一篇：住院病人病情告知书
辽河口生态经济区东郭中心卫生院
住院病人病情告知书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病房： 床号： 住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人： 现在我院 科住院治疗。
目前诊断为：。初步诊疗方案如下：。现将患者关病情情况，现告知您如下、发作突然，预见性差，危害重；、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3.高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者亲属签名： 与患者关系： 日期 ： 年 月 日 时 分 医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。
医护人员签名： 日期： 年 月 日 时 分
住院病人病情告知书
第二篇：住院病人病情告知书
住院病人病情告知书
姓名：性别：年 龄：科别：床号：住院号：
为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医
患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：
一、目前主要诊断：
二、简要病情分析：
三、治疗方案及依据：
四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：
五、需要进行的重要特殊检查：
六、疾病转归情况：
七、个人需注意事项：
八、医院及医生承诺
1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示
制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。
2、坚持三级医师制度。
3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。
4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员态度和蔼，服
务热情，精心诊治。
5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人
宴请。
患者或委托代理人意见：
患者或家属签名：
委托代理人与患者关系：
日期：
医师签名：
日期：
第三篇：住院病人病情告知书(高血压)
xx医院住院病人病情告知书
病人姓名 性别 女 年龄 病室 床号 43 住院号 02 为使您更清楚了解您当前的病情、下一步诊疗计划及相关问题并取得您的配合，现将有关情况向您和您的亲属告知如下：
1、目前诊断与状况：
1.短暂性脑缺血发作2.高血压3级（极高危）
2、拟行特殊检查与治疗：急查血常规、血凝、大生化+血糖、头颅CT，查乙肝五项、血同型半胱氨酸、血沉，大便常规+OB、尿沉渣、心电图等检查。内科常规I级护理，低盐低脂饮食，监测血压，24小时家属陪护。给予疏血通改善脑血流，甘露醇静点脱水、氯化钾缓释片口服补钾，卡托普利片、硝苯地平控释片口服降压，尼莫地平片口服解痉，补液等治疗。
3、注意事项： 1.有发生急性脑梗塞、急性心梗、肺栓塞的可能，2.有可能出现危及生命的可能。
病人或家属意见：
我们已清楚以上各点，（同意、不同意）配合医院，接受诊断和治疗。谈话时间： 年 月 日 时 分 谈话地点：医生办公室
人或其家属代表签名： 与病人关系：
医师签名：
第四篇：病情告知书
病人使用约束带告知书
尊敬的病员及家属：
为保障患者安全，有效防止住院病人自我伤害如：坠床、跌倒等意外伤害事件发生，根据患者情况有□烦躁不安；□意识改变；□有明显老年精神症；□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项，希望得到您的配合：
1、使用院方提供的约束带，其材质好，一般不会引起病人皮肤损。
2、约束带一经使用，家属未经医生护士同意不得随意解除，否则因此而造成的不良后果院方一概不负责任。
3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。
为了患者安全，谢谢您的配合！
以上事项我已知晓！□本人同意使用约束带。
患者家属或监护人员签名：
医师签名：
年月日
武安康复医院
第五篇：住院病人告知书
住院病人告知书
尊敬的病友及家属：
感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，及早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
病室及医护人员
患者姓名：入院病史： 床
主管医生：主管护师：
一、您有说明身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映，我们会尽力帮您解决。环境及制度介绍
1、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。
2、住院期间请勿外出、外宿。特殊情况需请假外出者，必须征得主管医师和护士长的统一，擅自外出所产生的各种不良后果均由患者及家属承担责任。
3、为了保证环境安静、整洁、安全，请您保持床单整洁，一般情况下病房不留家属及陪护，请正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。
4、亲友探访时间：每天16：00~20:00。
5、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器等、酒精炉及易燃、易爆物品；后果自负。
6、请您尊重医护人员的劳动、人格权、人身权，维持医院环境及医院正常就医秩序。如果您对医务人员提供的服务不满意，您可以向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，根据有关管理规定妥善解决。
7、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，带您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权。
8、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。
二、患者知情权及隐私权
1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知情同意权、隐私权、选择权，可向并使医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。
3、如果您对医疗费用有疑问，请及时与病室医护人员联系。
4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。
三、在我院就诊中你应履行的业务
1、您必须提供真实的个人信息，包括：姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况，既往史、诊疗经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。
三、出院结账：
请您在出院当日带着您的住院押金单到住院处结账;结账后，请您拿着出院通知单到护士办公室领取您的出院带药；请您在出院三天后携带您的相关证件到我院新农合医疗办公室报销。
四、注意事项
1、请配合治疗（包括饮食、生活、康复指导）。
2、请妥善保管好您的贵重物品和现金，不要随意委托他人看管，以免丢失。
3、为了保证诊治安全，请您不要自行邀请和接受医院外的医师的诊治，不要擅自使用外购的药品。
投诉电话：
谢谢您的信任、理解、支持与配合，祝您早日康复！
如果您已知晓以上告知内容，请您签名，与患者的关系联系人及电话
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