住院患者外出请假同意书

第一篇：住院患者外出请假同意书

住院患者外出请假同意书

患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证年月日时返回病房。并同意：

1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为，如饮酒、吸毒等；外出期间服药不得间断；

2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；

3、外出期间不做违法乱纪之事；

4、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；如有身体不适必须及时回医院治疗；

5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负；

6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；

7、超时未归，或发生违反约定的行为，科室有权按出院办理。医师已告知以上事宜，同意上述约定，并签字： 有效联系电话：请假时间年月日时分 医师签字： 护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字： 护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字： 护士签名：

本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日

准假医师签字： 护士签名：

第二篇：住院患者请假外出知情同意书

住院患者请假外出知情同意书

患者

性别

年龄

科别

床号

住院号

请假外出事由：

；外出去向：

外出时间

****年**月**日

时

分

预计回院时间

****年**月**日

时

分

可联系电话：

实际回院时间

****年**月**日

时

分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话

，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：

与患者关系

联系电话

值班医师：

护士签名：

时间：

年 月 日

时

分

以下是本人的请假记录

温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！

第三篇：住院患者请假外出制度

住院患者请假外出制度

一、对医务人员的要求

（一）住院患者原则上不得同意请假外出。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。

（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。

（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。

（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。

二、对住院患者的要求

（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。

（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。

（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。

（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。

第四篇：住院患者知情同意书

遵化市第二医院

住院患者知情同意书

尊敬的科床患者：

欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。

一、患者权利

您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。

二、患者义务

遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。

三、医疗服务

我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。

四、风险共担

■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。1

■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。

五、短暂离院

住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。

六、生活护理责任

您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。

七、请您监督

我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：66239576612165

八、关于医疗异议的解决

限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。

本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。

患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。

患者及家属签字：年月日

医方：责任医师签字：年月日2

第五篇：住院患者请假外出协议书

住院患者请假外出协议书

病区：患者：床号：家庭地址：联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从月分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保 相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。以上内容患者或家属已充分知晓。

值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人意见签名：

日时分

……………………………………………………………………………………………… 患者返院时间：年月日分

值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人签名年月日时分