外出告知书

第一篇：外出告知书

徐州市妇幼保健院劝阻住院患者外出告知书 姓名年龄床号住院号尊敬的患者或患者的代理人：

您好！医院是诊治疾病的场所。为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下:

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、患者在住院期间外出，患者的病情会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

3、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

医护人员签名签名日期年月日 患者或患者的代理人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如患者不听劝阻仍然坚持外出，将自愿承担一切风险和不良后果。

患者或代理人签名与患者关系

签名日期年月日

第二篇：住院病人外出告知书

如皋市郭园医院

住院病人外出告知书

姓名：＿＿＿＿＿＿ 病区：＿＿＿＿ 床号：＿＿＿＿ 病案号：＿＿＿＿

本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申请外出。

外出时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿，预计回院时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。

本人明白住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。本人理解外出行为与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此次外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：

1、病情加重或恶化；

2、原有治疗取得结果的丧失；

3、失去最佳诊治疾病的时机；

4、病情变化时不能得到及时诊治；

5、医疗以外的其它意外；

6、其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外应立即与医院急诊科联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

申请人签名：

＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

值班

医生签名：值班护士签名：

主管＿＿＿＿＿＿______________

日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！

实际回院时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

值班护士签名：＿＿＿＿＿＿＿＿

第三篇：学生外出安全告知书

某某某某学院

学生外出安全事项告知书

为贯彻学院有关安全工作管理规定，加强安全管理，确保实践性教学计划的顺利完成，同时为提高学生的自治、自救能力，保障学生的校外人身安全。现结合实际情况，依据国家相关法律法规、学校安全管理规定，向参加外出写生的学生告知相关注意事项，望各位学生认真阅读。具体如下：

一、外出写生学习为学习计划范围内，属于正常学习课时，学生必须参加，不能随意旷课。

二、外出写生期间，学生必须严格遵守国家法律、法规，以及《技工学校学生日常行为规范》。在外地写生时，必须遵守地方管理规定，尊重当地风俗习惯，恪守良好言行。不作出违反当地风序良俗的行为，不故意挑衅当地居民及生活习惯。

三、外出写生期间，学生必须接受领队老师的指挥安排，不能擅自离队，若定点写生的，学生不能擅自改变写生地点，如有离队需要必须先向领队老师申请并获得批准。

四、外出写生期间，学生必须增强防火、防溺、防盗抢等安全防范意识，注意人生安全、食品卫生、交通安全，妥善保管贵重物品，不下水嬉戏、不生火玩火、不酗酒，不进行高危活动。若发生安全事故，应立即向领队老师报告，遇紧急危险情况，需要报警求助的，应及时报警求助。

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五、外出写生期间，学生必须注意言行，保持礼貌，与同学、老师及当地居民和谐相处，不进入营业性舞厅、夜总会、KTV、网吧等容易引发治安事件的场所。

六、外出活动期间，学生因违反上述项目，造危害后果的，一律按照学校相关管理规定，对学生予以警告、记过等处分措施。危害后果严重，已达到违反法律法规或构成违法犯罪的，一律按照国家相关法律法规处理。

（本告知书一式三份，学校、学生、家长各执一份，请各位外出写生的学生注意遵守，亦请各位学生家长对孩子予以督促教育。）

某某某某学院

公章或代表人签名：

年 月 日

学生签名： 年 月 日

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第四篇：请假外出告知书.

浙江省XXXXX人民医院 请假外出告知书 姓名：

性别： 年龄： 床号： 住院号：

请假日期：

请假时限：

天

申请请假事由：

尊敬的患者、患者家属：

为了使患者在住院期间，得到更好的治疗和护理，保证患者安全，根据我国的有关法律、法规、现特向患者及其承担医疗看护职责的监护人就请假离院作一下知情说明：

1、自愿住院患者本人可以提出暂时请假离院的申请，非自愿入院的患者需要由其监护人或具有监护资格的近亲属提出申请；

2、请假离院的申请需要以书面形式提交给患者经治医师，经治医师要做好危险性评估，确定无明显危险的，经主治医师同意后方可办理请假手续，患者存在危险性因素，不符合请假条件，患者或家属以各种理由执意请假离院的，可办理请假手续；

3、请假期间住院治疗关系暂时中断，在院外一切事由均有监护人及其家属承担责任；

4、按医嘱服药，监督管理服药，禁酒、禁驾驶；

5、在院外期间出现自伤、自杀、自残、外走等伤害自身及他人的行为，均有监护人承担责任；

6、如有不适及时返院；

7、凡是离院患者均应当履行请假制度；

8、按时返院，如未按规定时间返院，我院可办理自动出院。

其他：

我已知晓并理解请假离院知情同意书全部内容，我已充分了解在院外可能存在的各种风险，以及我所应当承担的责任，同意请假离院。

患方（签名）

与患者关系

签名时间

年 月 日

时

分

医生陈述

我已经告知患方（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）院外可能存在的各种风险，以及所应注意的事项和应当承担的责任。

经治医生（签名）：

签名时间

年 月 日

时

分

第五篇：住院患者外出告知书

邻水县中医医院

住院患者外出告知书

患者姓名科室病案号床号本人因一事，特申请外出。

外出时间： 年 月 日 时 分

外出去向：，联系电话：预计回院时间： 年 月 日 时 分

一、医师告知事项

患者住院期间安心治疗，不得任意离院外。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：

1.病情加重或恶化；

2.原有治疗取得的效果的丧失；

3.失去最佳诊治疾病的时机；

4.病情变化时不能得到及时诊治；

5.医疗以外的其他意外；

6.其他：

医师签名：年月日时分

二、患者声明

本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

患者签名：年月日时分

见证人签名：年月日时分

(一式两份，患者和医院各一份；附本院联系号码：)