医院住院知情同意书

第一篇：医院住院知情同意书

住院知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：

监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：

1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。否则，予以退院处理。

2、按时交付患者所需的一切费用。如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。

3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。

4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。

5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。

6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。这是正常的专科治疗护理过程。

7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现不能够预见或难于避免的意外情况。这不属于医院的责任范围。

8、病人住院期间有可能受精神症状的支配，出现不可预料、难于防范的突发性冲动、自杀、自伤、伤人、毁物、外逃或被伤害等意外事件。对此医院不承担任何责任。

9、大多数患者经过治疗可达到痊愈或部分痊愈，社会功能恢复或基本恢复正常，由于精神疾病具有反复发作、病程迁延的特点，少数患者可能治疗效果差或无效，请家属予以理解。

10、由于患者不承认有病，不愿接受院方的封闭式治疗，往往想方设法逃离医院，一旦发生逃离时，院方将立即通知其监护人（家属），监护人应积极寻找患者，及时与院方保持联系，如果患者外走并非医院管理及医护人员差错失职所造成，外走系患者个人行为，其责任、后果由患者本人负责。

11、开放管理、请假离院是精神科住院患者的一种治疗需要。请假离院期间患者的安全由家属负责，与院方无关。对住开放管理病区的患者，在住院期间一律要求留陪客，并且作为患者的监护人，担负病人除医院操作以外的一切事宜，住院期间发生的非医疗性意外事件如车祸、自杀、自伤、被人伤害、外走、跌伤等均由患者本人及家属共同负责。

12、患者在住院期间，发生损坏医院公共财产及对医务人员造成人身伤害等情况，根据我国现有法律有关规定，所造成的损失，由监护人负责赔偿。

13、为防止危险物品带入病区，家属在探视期间给患者所带物品，应经过医务人员的严格检查。望予理解。

14、本协议书需要在患者的近亲属/监护人自愿同意签字后，才予施行以下签字人的签名，表达的真实意愿是已经确认。

15、大部分患者病情都要经过2—4周治疗才会好转，为了使病人能更好地安心住院，配合治疗，建议入院后2—4周不要探望，可以电话咨询医生有关治疗情况

16、探望者不得将伤害性物品如：利器、绳带、火种等带入病室。擅自带入而导致意外情况发生的，探望者要承担相应责任。

17、监护人在会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取相应的治疗措施。

18、精神疾病患者的监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

单位代表：部门职务：

第二篇：住院知情同意书

昆明市重性精神疾病患者治疗康复救助工作

住院治疗知情同意书

患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日 现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街

道(乡、镇)社区(村)号

诊断：

知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①经县级及以上有资质的医疗机构明确诊断患有重性精神疾病，当年已参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，已参加重性精神病管理治疗网络管理。

②急性期住院治疗为病情不稳定患者，指危险性评估为3-5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及有严重药物不良反应的患者。

③ 服从县区项目办的安排，到定点医院住院。住院周期为30天内，如病情需要，经定点医疗机构申请，患者所属统筹地区医保办批准，可延长至45天。医疗费用由基本医疗保险和大病补充医疗保险统筹基金支付90%，个人支付10%（入院时预付750元）。

以上《昆明市重性精神疾病患者治疗康复救助工作住院治疗知情同意书》内容，本人已仔

细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。本人申请住院治疗，并签字。

签字人（签名）：签字时间：年月日

第三篇：住院患者知情同意书

遵化市第二医院

住院患者知情同意书

尊敬的科床患者：

欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。

一、患者权利

您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。

二、患者义务

遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。

三、医疗服务

我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。

四、风险共担

■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。1

■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。

五、短暂离院

住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。

六、生活护理责任

您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。

七、请您监督

我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：66239576612165

八、关于医疗异议的解决

限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。

本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。

患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。

患者及家属签字：年月日

医方：责任医师签字：年月日2

第四篇：住院患者及知情同意书

沙洋仁爱医院

高龄危重住院患者及亲属知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！

沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：

您的亲属现在我院科住院治疗。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

1）突发心梗，心跳骤停；

2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。

3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可预见的意外

2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：

1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。

3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可预见的意外。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢

救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同

时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时

间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予

以理解。

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员

对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护

人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期：年月日时分

患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出

现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化

出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我予以理解，并

承诺不追究医院责任。同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。

患者亲属签名与患者关系签名日期年月日

患者监护人签名与患者关系签名日期年月日

4、下列情况下，应终止住院治疗关系。

（1）没有正当理由拒绝出院（医院对此将保留诉讼权利）；

（2）严重躯体疾病不再适合在医院住院治疗而拒不转院的；

（3）医护人员根据患者的病情变化，有权要求患者亲属24小时

陪住或雇护工陪护。陪住人对患者的个人安全负有责任。因陪住问题

不能达成一致意见、且患者可能出现 “伤害自身”或“伤害他人安

全”情形时，医院出于患者安全性的考虑，有权终止患者住院治疗关

系。

5、住院期间，患者可携带病房规定之内的私人物品，建议不要

携带贵重物品。患者自行带入的私人贵重物品应由患者自己妥善保

管，如有遗失，本院不承担赔偿责任。

6、患者在住院期间，如出现不属于医院应当防范的或不可抗拒

力原因的事件，医院不承担责任。

7、患者在住院期间如与其他患者发生口角或肢体冲突，应自行

与相关患者和亲属协商解决，或报警由警方处理。

医护人员陈述：

我已经将患者住院期间可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名

签名日期：年月日时分

您对以上信息如有不明之处，请向您的主管医师询问。

您以下的签字表明：

（1）您的主管医师已向您作了充分解释；

（2）您已经理解并同意上述内容；

（3）您和亲属已充分了解住院治疗可能存在的风险，仍自愿选

择住院治疗，并同意承担相关的责任。

（4）我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受在沙洋仁爱医院治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者签名：日期：年月日

患者授权亲属签名：日期：年月日

授权亲属与患者关系：日期：年月日

患者监护人签名：日期：年月日监护人与患者的关系：____________

监护人授权的代理人签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日谈话地点：

第五篇：医院各种知情同意书

目

录

第一篇 公共告知部分.....................................................................................................................1

1、入院须知.....................................................................................................................................1

2、入院宣教.....................................................................................................................................3

3、授权委托书.................................................................................................................................5

4、医患沟通记录表.........................................................................................................................6

5、病危病重通知书.........................................................................................................................8

6、输血/血液制品治疗知情同意书..............................................................................................10

7、自体输血治疗知情同意书.......................................................................................................12

8、使用贵重药品、大型检查和自费诊疗项目/药品/耗材告知同意书.....................................13

9、拒绝或放弃医学治疗告知书...................................................................................................14

10、自动出院或转院告知书.........................................................................................................15

11、劝阻住院患者外出告知书.....................................................................................................16

12、尸体解剖告知书.....................................................................................................................17 第二篇

各科通用知情同意书.....................................................................................................18

1、胸腔穿刺术知情同意书...........................................................................................................18

2、腹腔穿刺术知情同意书...........................................................................................................20

3、腰椎穿刺术知情同意书...........................................................................................................22

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书...........................................................................................24

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书..................................................................................................26

6、肝脏穿刺术知情同意书...........................................................................................................28 7病手术知情同意书......................................................................................................................30

8、手术中冰冻切片检查知情同意书..........................................................................................32

9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书.........................................................33

10、深静脉置管术知情同意书....................................................................................................35

11、气管插管和机械通气知情同意书........................................................................................37

12、气管切开术知情同意书........................................................................................................39

13、特殊检查、治疗知情同意书................................................................................................41

14、施行高压氧治疗知情同意书...............................................................................................42 第三篇

临床分科部分.................................................................................................................43 第一章

呼吸系统.........................................................................................................................43 第一节

呼吸系统通用知情同意书.......................................................................................43

1、肺癌化疗知情同意书...............................................................................................43

第二节

呼吸科.....................................................................................................................45

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书.................................................................45

2、支气管镜检查治疗知情同意书...............................................................................47

3、抗结核治疗知情同意书...........................................................................................48

4、内科胸腔镜手术知情同意书...................................................................................50 第三节

胸外科.........................................................................................................52

1、胸腺切除手术知情同意书.......................................................................................52

2、纵隔镜手术知情同意书...........................................................................................54

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书...................................................56

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书.......................................................58

5、食管切除手术知情同意书.......................................................................................60

6、硬质气管镜手术知情同意书...................................................................................62

7、胸腔闭式引流术知情同意书...................................................................................64 第二章

循环系统.........................................................................................................66

第一节

心内科.........................................................................................................66

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书...........................................................................66

2、心导管诊疗知情同意书...........................................................................................69

3、心包穿刺检查治疗知情同意书...............................................................................71 第二节

心血管外科..................................................................................................73

1、瓣膜心脏病手术知情同意书...................................................................................73

2、冠状动脉旁路移植术知情同意书...........................................................................76

3、先天性心脏病手术知情同意书...............................................................................78

4、心包疾患手术知情同意书.......................................................................................80

5、心脏异物探查知情同意书.......................................................................................82

6、心脏肿瘤手术知情同意书.......................................................................................84

7、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书..........................................86

8、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书...................................................................88

9、大隐静脉激光治疗术知情同意书...........................................................................90

10、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书....92

11、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书.......................................94

12、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书............................96

13、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书............................98

14、下肢截肢术知情同意书.......................................................................................100

15、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书...............................................102

16、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书...............................................................................................................104

17、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书..................106

18、人工血管切开探查、取栓术知情同意书...........................................................108

19、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书.......................................110 20、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书.......................................112

21、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书...............................................114

22、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书.......................................116

23、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书...............118

24、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书...............................120

25、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书...........................................................122

26、腋-腋动脉搭桥术知情同意书..............................................................................124 第三章

消化系统........................................................................................................126 第一节

消化内科....................................................................................................126

1、胃镜检查知情同意书.............................................................................................126

2、肠镜检查知情同意书.............................................................................................128

3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书.................130

4、内镜下扩张知情同意书.........................................................................................132

5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书.....................................................134

6、三腔二囊管置入术知情同意书.............................................................................136

7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书..................................................138

8、诊疗 ERCP知情同意书.........................................................................................140

9、内镜下支架置入知情同意书.................................................................................142 第二节

肝病科.......................................................................................................144

1、腹水回输知情同意书.............................................................................................144

2、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书.....................................................146 第四章

血液、风湿系统..........................................................................................148

1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书.............................................................148

2、供者血细胞分离机单采术知情同意书.................................................................150

3、关节腔穿刺术知情同意书.....................................................................................152

4、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书.....................................................................154

5、免疫抑制剂治疗知情同意书.................................................................................156

6、生物制剂治疗知情同意书.....................................................................................157

7、组织活检术知情同意书.........................................................................................158 第五章

内分泌系统....................................................................................................159

1、糖尿病诊疗知情同意书.........................................................................................159 第六章

神经系统........................................................................................................162 第一节

神经内科....................................................................................................162

1、周围神经活检知情同意书.....................................................................................162

2、骨骼肌活检知情同意书.........................................................................................164

3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书.................................................................166

4、脑血管造影（DSA）知情同意书.........................................................................168

5、锥颅血肿清除术知情同意书.................................................................................170 第二节

神经外科....................................................................................................172

1、动脉瘤夹闭术知情同意书.....................................................................................172

2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书.........................................................................174 第七章

泌尿与男性生殖系统....................................................................................176 第一节

肾内科........................................................................................................176

1、腹膜透析知情同意书.............................................................................................176

2、腹透透析置管术知情同意书.................................................................................178

3、连续性肾脏替代治疗知情同意书.........................................................................180

4、肾穿刺活检术知情同意书.....................................................................................182

5、免疫抑制剂治疗知情同意书.................................................................................184

6、血浆置换知情同意书.............................................................................................186

7、血液透析知情同意书.............................................................................................188 第二节

泌尿外科....................................................................................................190

1、膀胱部分切除术知情同意书.................................................................................190

2、膀胱镜检术知情同意书.........................................................................................192

3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书.............................................................194

4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书.........................................................................196

5、膀胱阴道瘘手术知情同意书.................................................................................198

6、膀胱造瘘术知情同意书.........................................................................................200

7、包皮环切术知情同意书.........................................................................................202

8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书.....................................................................204

9、耻骨上前列腺切除术知情同意书.........................................................................206

10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书...............................................208

11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书...................................................................210

12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书.......................................................................212

13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书...............................................................214

14、睾丸根治性切除术知情同意书...........................................................................216

15、睾丸扭转探查手术知情同意书...........................................................................218

16、活体取肾术知情同意书.......................................................................................220

17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书.......................................................................222

18、经尿道膀胱肿瘤电切术 TURBT知情同意书....................................................224

19、经尿道前列腺电切术知情同意书.......................................................................226 20、经尿道液电碎石术知情同意书...........................................................................228

21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书...............................................230

22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书...............................................232

23、精索静脉高位结扎术知情同意书.......................................................................234

24、静脉肾盂造影检查知情同意书...........................................................................236

25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书...................................................................237

26、肾癌根治术知情同意书.......................................................................................239

27、肾穿刺造瘘术知情同意书...................................................................................241

28、肾囊肿开窗术知情同意书...................................................................................243

29、肾盂逆行造影检查知情同意书...........................................................................245 30、双侧睾丸切除术知情同意书...............................................................................247

31、阴茎癌根治术知情同意书...................................................................................249

32、阴茎部分切除术知情同意书...............................................................................251 第八章

普通外科.......................................................................................................253

1、腹腔镜手术知情同意书.........................................................................................253

2、LC知情同意书.......................................................................................................255

3、胆管探查手术知情同意书.....................................................................................257

4、胆管系统手术知情同意书.....................................................................................259

5、腹膜后肿物手术知情同意书.................................................................................262

6、部分肝脏切除手术知情同意书.............................................................................264

7、肝脏手术知情同意书.............................................................................................267

8、门静脉高压症手术知情同意书.............................................................................270

9、疝手术知情同意书.................................................................................................272

10、胃十二指肠手术知情同意书...............................................................................274

11、肠道手术知情同意书...........................................................................................276

12、结直肠手术知情同意书.......................................................................................278

13、阑尾手术知情同意书...........................................................................................280

14、胰腺癌手术知情同意书.......................................................................................282

15、脾手术知情同意书...............................................................................................284

16、甲状腺手术知情同意书.......................................................................................286

17、乳腺手术知情同意书...........................................................................................288 第九章

骨骼系统.......................................................................................................290

1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书.........................290

2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书.........................................................292

3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书.........................294

4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书.....................................................296

5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书.........................................................................298

6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书.............................................................300

7、股骨干骨折手术知情同意书.................................................................................302

8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书.....................................................304

9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书.........................................................306

10、内固定取出术知情同意书...................................................................................308

11、骨科有创检查和治疗知情同意书.......................................................................310

12、关节镜手术知情同意书.......................................................................................312

13、人工髋关节置换术知情同意书...........................................................................314

14、人工髋关节翻修术知情同意书...........................................................................316

15、人工全膝关节置换术知情同意书.......................................................................318

16、人工全膝关节翻修术知情同意书.......................................................................320

17、脊髓造影知情同意书...........................................................................................322

18、脊柱矫形手术知情同意书...................................................................................324

19、颈椎前路手术知情同意书...................................................................................326 20、颈椎后路手术知情同意书...................................................................................329

21、胸椎后路手术知情同意书...................................................................................331

22、腰椎后路手术知情同意书...................................................................................333

23、经皮穿刺椎体成形术知情同意书.......................................................................336

24、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书...................................................338

25、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书...............................................................340

26、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书...............................................................342

27、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书...................................................................344

28、中心静脉置管及化疗知情同意书.......................................................................346 第十章

女性生殖系统................................................................................................348 第一节

妇科............................................................................................................348

1、妇科检查/治疗知情同意书....................................................................................348

2、妇科手术知情同意书.............................................................................................350

3、异位妊娠诊疗知情同意书.....................................................................................352

4、宫颈活组织检查术知情同意书.............................................................................355

5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书.............................................................357

6、妇科肿瘤化疗知情同意书.....................................................................................359 第二节

产科............................................................................................................362

1、剖宫产知情同意书.................................................................................................362

2、脐静脉穿刺术知情同意书.....................................................................................364

3、绒毛取材术知情同意书.........................................................................................366

4、产前血生化筛查知情同意书.................................................................................368

5、羊膜腔穿刺术知情同意书.....................................................................................369

6、阴道分娩知情同意书.............................................................................................371 第三节

计划生育科...............................................................................................373

1、放置宫内节育器手术知情同意书.........................................................................373

2、宫腔镜手术知情同意书.........................................................................................375

3、取出宫内节育器手术知情同意书.........................................................................377

4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书............................................................379

5、药物流产知情同意书.............................................................................................381

6、中期妊娠引产手术知情同意书.............................................................................383 第十一章

儿科............................................................................................................385

1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书.....................................................385

2、早产儿病情与治疗知情同意书.............................................................................387

3、新生儿疾病筛查知情同意书.................................................................................389

4、婴儿高压氧治疗知情同意书.................................................................................390 第十二章

眼科............................................................................................................391

1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书...........................................................391

2、白内障人工晶体手术知情同意书.........................................................................393

3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书.........................................395

4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书.....................397

5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书.............................................399

6、黄斑裂孔修复术知情同意书.................................................................................401

7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书.................................................................403

8、角膜手术知情同意书.............................................................................................405

9、结膜手术知情同意书.............................................................................................407

10、泪道手术知情同意书...........................................................................................409

11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书.......................................411

12、青光眼手术知情同意书.......................................................................................413

13、视网膜脱离复位术知情同意书...........................................................................415

14、眼外伤缝合术知情同意书...................................................................................417

15、斜视矫正术知情同意书.......................................................................................419

16、上睑下垂矫正手术知情同意书...........................................................................421

17、眼外伤玻璃体手术知情同意书...........................................................................423

18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书...................................................425

19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书...............................................................427 20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书...................................................429

21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书.....................................................................431

22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书...................................................434

23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书...............................................................436

24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书.......................................................................438

25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书...............................................................440

26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书............................................................442

27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书...................................................................444

28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书...........................................446 第十三章

耳鼻喉科...................................................................................................448

1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书.............................................................448

2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书.................................................................450

3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书.................................................................452

4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书.........................................................454

5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书.................................................................................456

6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书.....................................................................458

7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书.............................................................................460

8、扁桃体切除术知情同意书.....................................................................................462

9、电子耳蜗植入术知情同意书.................................................................................464

10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书...........................................................................466

11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书..................................................................468

12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书...............................................................470

13、颈部肿物切除术知情同意书...............................................................................472

14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书...................................................................474

15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书.......................................................476

16、声带息肉或病变切除术知情同意书...................................................................478

17、外鼻肿物切除术知情同意书...............................................................................480

18、腺样体切除术知情同意书...................................................................................482

19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书...................................................................484 第十四章

口腔科.......................................................................................................486

1、拔牙手术知情同意书.............................................................................................486

2、牙周手术知情同意书.............................................................................................488

3、口腔正畸知情同意书.............................................................................................490

4、口腔科治疗知情同意书.........................................................................................492

5、口腔种植修复治疗知情同意书.............................................................................494 第十五章

医疗美容科................................................................................................496

1、医疗美容科手术知情同意书.................................................................................496

2、睑袋切除手术知情同意书.....................................................................................498

3、隆鼻手术知情同意书.............................................................................................500

3、隆颏手术知情同意书.............................................................................................502

4、内眦开大手术知情同意书.....................................................................................504

5、微创腋臭切除术知情同意书.................................................................................506

6、脂肪抽吸手术知情同意书.....................................................................................508

7、肿物切除手术知情同意书.....................................................................................510

8、重睑手术知情同意书.............................................................................................512 第十六章

麻醉科.......................................................................................................514

1、麻醉知情同意书.....................................................................................................514

2、麻醉/辅助镇静知情同意书....................................................................................516 第十七章

重症医学科（ICU）..............................................................................518

1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书..............................................................518

2、血液净化知情同意书.............................................................................................520

3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书.....................................................522

4、ICU患者使用一次性物品知情同意书.................................................................524 第十八章

皮科............................................................................................................526

1、皮肤斑贴试验知情同意书.....................................................................................526

2、二氧化碳激光治疗知情同意书.............................................................................528

3、紫外线治疗知情同意书.........................................................................................530

4、冷冻/微波治疗知情同意书....................................................................................532

5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书............................................................534

6、激光脱毛知情同意书.............................................................................................536

7、激光美容治疗知情同意书.....................................................................................538 第十九章

中医科、康复科.....................................................................................540

1、微创术知情同意书.................................................................................................540

2、特殊治疗同意书.....................................................................................................542

3、康复治疗知情同意书.............................................................................................543 第二十章

肿瘤科.......................................................................................................544

1、化学药物治疗知情同意书.....................................................................................544 第二十一章

放射科...................................................................................................545

1、CT增强检查知情同意书.......................................................................................545

2、MRI增强检查知情同意书....................................................................................547

3、放射科介入诊疗知情同意书.................................................................................549

4、肾盂造影检查知情同意书.....................................................................................551 第二十二章

放疗科...................................................................................................553

1、放射治疗知情同意书.............................................................................................553 第二十三章

核医学科...............................................................................................555 1、131碘核素治疗知情同意书..................................................................................555

2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书.....................................................................557

第一篇 公共告知部分

1、入院须知

入院须知

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

我院始建于1928年，是集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合医院，具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。

您享有的权利和义务：

一、在我院就诊中您享有的权利：

1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。

2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通

知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。

5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。

6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。

7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话：0776-2851311。

8、我院在每个病房都设立了意见簿，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。

9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。

10、我院文明服务缺陷投诉电话0776-2851303，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。

二、在我院就诊中您应履行的义务：

1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4、入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。

8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊，配合医务人员开展随访。

9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。

11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

12、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。

13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。

14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

15、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放陪住证。陪

住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。

16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。

17、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。

18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。

19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。

20、我院承担临床各专业教学任务，请您积极配合临床教学工作。临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中，我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。

2、入院宣教

入院宣教

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。

一、作息制度：

1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。

2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。

二、订餐制度：

1、入院后您可在门诊一层大厅办理交纳餐费，将收据交给配餐员。

2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单，请您根据饮食单在医院订餐，请您准备好餐具，配餐员会根据饮食单及您的订餐，将餐车推到病房楼道您发饭。

3、普食时间：早7点早饭，11点午饭，晚5点晚饭。流食时间：早7点，上午10点，下午1点，下午4点，晚7点。

三、陪住制度：

1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱，根据医嘱由护士发陪住证，陪住人员凭陪住证进出病

房。每位患者只能有一名陪住人员（护工属于陪住人员）。

2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健

康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室

洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。

4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工

作

结束后，再向医护人员询问。

5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。

四、探视制度：

1、探视时间：周一至周五：下午 3:00~6:00，周六、周日及节假日：上午 9:30~11:30，下午

3:00~6:00，其他时间请不要安排探视。

2、探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。每位患者限 2 人同时探视，离开病房时请将探视证交还询问处。

3、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。

五、病房管理制度：

1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。

2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放

杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。

3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。

4、为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如：婴幼儿，尤其

会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等），以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的

患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意

外责任自负。

5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。

8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。

9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活

量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大 小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。

10、为了您联系方便，病房外设有插卡电话，病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救

联系的专用路线，请勿使用。

11、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。

12、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。

13、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩

余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生

及时讲明，以免出院时发生纠纷。

六、出院结账：

1、如果您是百色本地基本医疗保险人员，请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一

层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在

您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您

拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。

2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。

良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！

我已知晓上述入院宣教的全部内容。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

3、授权委托书

授权委托书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

委托人（患者本人）：

性别

年龄

有效证件号码：

住址：

受托人：

性别

年龄

联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶

□子女

□父母

□其他近亲属

□同事

□朋友

□其他

本人于

****年**月**日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过

程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由

作为我的代理人，代为行使住院期间的知 情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）

****年**月**日

受托人签名：

（手印）

****年**月**日

4、医患沟通记录表

医患沟通记录表

（一）患者姓名

住院号

医方告知内容

一、主要病情

二、目前诊断

三、拟采用的诊疗方案

四、可供选择的替代诊疗方案

五、各诊疗方案的利弊和建议

六、其它（费用、家庭配合等）：

性别

年龄

科室

医师签名：

****年**月**日

本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施，意见如下：

（请在相应选择项打“√”）

□同意医院拟采用的诊疗方案

□不同意医院拟采用的诊疗方案，选择

替代诊疗方案

□放弃治疗

□其它意见：。

患者签名：

年 日

患者家属代表/监护人签名：

与患者关系：

年

日

患者授权代理人签名：

年

日

医患沟通记录表

（二）患者姓名

性别

年龄

住院号

医方告知内容（病情、诊断、诊疗计划、医疗风险、费用、家庭配合等）：

月

月

月

科室

医师签名：

****年**月**日

本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施，意见如

下（在□内打“√”）：

□同意诊疗计划

□不同意诊疗计划

□放弃治疗

□其它意见：。

患者签名：

****年**月**日

患者家属代表/监护人签名：

与患者关系：

****年**月**日

患者授权代理人签名：

****年**月**日

5、病危病重通知书

病危病重通知书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人

现在我院

科住院治疗。

目前诊断为。

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种

或多种危及患者生命的并发症：

1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

4、弥漫性血管内凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

7、其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机

辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患

者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以

理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原

因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救

治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并

（“同意”）医护人员进

行（同意划√，可多选）：

□气管切开

□呼吸机辅助呼吸

□电除颤

□心脏按压

□临时起搏器

□其他有创救治措施。

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救

治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）医护人员进

行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后

果我们自行承担责任。

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

年

月

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救

治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期

****年**月**日

6、输血/血液制品治疗知情同意书

输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制

品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者

生命的必要手段。

⒈患者基本情况：

诊断：___________________________________________________________________

血型：___________________________________________________________________

输血史：________________________妊娠史：

输血前检查：（已检查√，未检查x）

□ALT____U/L

□抗-HCV

□HIV

□HBsAg

□HBsAb

□HBeAg

□HBeAb

□HBcAb

□梅毒

⒉拟实施的输血方案：

□输异体血

□输自体血

□输异体+自体血

□其他：

治疗潜在风险和对策：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制

品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严 格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期 问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入

身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有

可能发生

经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内

容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：

1)过敏反应；严重时可引起休克；

2)发热反应；

3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4)感染艾滋病、梅毒；

5)感染疟疾；

6)巨细胞病毒或EB病毒感染；

7)其他输血不良反应及潜在血源感染；

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如

_________________________________________________________________________ 3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

□ 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反

应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程

中上述风险是难以完全避免的。

□ 我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出

现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医护人员陈述：

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必

要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关 的问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

7、自体输血治疗知情同意书

自体输 疗 书 血治 知情同意

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

输血治疗包括异体输血和自体输血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行

之有效的手段。虽然，异体输血仍是目前常用的输血手段，但由于当前科技水平的限制，输异体血

仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病，如发生过敏、发热等输血反应及感染肝炎、艾滋病、梅毒等。

自体输血就是当病人需要输血时输入患者预先贮存或失血回收的血液。

自体输血与异体输血相比有以下优点：

1.可避免输血相关性感染如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病源。

2.可避免同种抗体所致的溶血、发热、过敏及异体输血配型失误造成不幸事故。

3.避免因异体输血引起的免疫抑制导致日后肿瘤复发率增高的风险减少术后感染。

4.避免交叉配血和减少输血前的多项检测节约患者的输血费用。

5.节约血液资源，同时也减少了医疗费的支出。

自体输血的风险，包括但不限于：

（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

采血前注意事项：

（1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3）非空腹采

血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。（4）其它

自体输血禁忌症：

·并发细菌感染及存在菌血症的患者

主动脉狭窄者、不稳定型心绞痛者

·重度高血压患者

·既往有严重献血反应者

造血功能障碍者

·凝血功能异常者

·有癫痫病史患者

心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者

自身输血有其适应征和禁忌征的问题以及不同方式的选择。病人及家属或监护人可以向经

治医

师咨询是否适合自身输血由经治医师选择并实施适宜的自身输血治疗技术。我院医师保证将以良好 的医德医术为患者施行自体输血治疗严格遵守医疗规范密切观察病情及时处理并发症和意外情况

力争降低风险。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 有关自身献血时、储血中、输血后可能出现的各种并发症和可能发生的意外医师已详细作了说

明我们已充分理解经慎重考虑同意医生施行以下的自体输血治疗:

1.贮存式□

2.稀释式□

3.回收式□

3.放血疗法□

患者签字

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医护人员陈述：

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关自体输血治疗的好处以及自体输

血治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于自体输血治疗相关的问题。

医师签字

签名日期

****年**月**日

8、使用贵重药品、大型检查和自费诊疗项目/药品/耗材告知同意书

贵 药 检查 费诊疗项 使用 重 品、大型 和自 目/药品/ 书 耗材告知同意

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

由于病情需要，使用下列贵重药品、行大型检查和自费诊疗项目/药品/耗材，由此产生较高的

医疗费用，且可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作

医疗报销范围，费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品、行大型检查、自费

诊疗项目/药品/耗材。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

有关此种贵重药品、大型检查和自费诊 疗项目/药品/耗材需要患者个人承担费 用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）

序 号

贵重、自费药品/大型 检查/自费诊疗项目/ 医用耗材

我同意使用，并同意 个人承担此种贵重 药品、大型检查和自 费诊疗项目/药品/ 耗材的费用风险。

我不同意使用，对所发生的一切 后果我自行承担 责任。

医生

签字

签名

日期

注：贵重药品：片剂或胶囊零售价≥15元/片（粒）、针剂为≥500元/支（瓶或袋）。

大型检查项目：彩色B超、CT、MRI以及每次检查费用超过200元以上的检查项目；

自费诊疗/药品/耗材项目：各级行政部门或保险机构的规定不属于或部分不属于公费医疗、大病统

筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗以及其它商业保险的报销或补偿范围的诊疗项目。

9、拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以

后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进

或者导致患者死亡；

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后 果；

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功

能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至

产生不良后果；

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的

医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已

将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良

后果与医院及医护人员无关。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患

者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名

签名日期

****年**月**日

10、自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出

院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现 的风险及不良后果：

1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的

诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者

导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤

口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减

退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生

不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要

性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持

离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医

院及医护人员无关。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医护人员陈述：

我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果

向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相 关问题。

医护人员签名

签名日期

****年**月**日

11、劝阻住院患者外出告知书

劝阻住院患者外出告知书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的

外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险

以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由：；

外出时间：

****年**月**日

时

分；

外出去向：

，联系电话：；

预计回院时间：

****年**月**日

时

分。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医护人员陈述：

我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名

签名日期

****年**月**日

12、尸体解剖告知书

尸体解剖告知书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您的家人

在我院

科住院治疗，因疾病

于

****年**月**日

时

分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：

1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。

2、如家属对死者的死因有异议，应在48 小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检

时间可以延长至7 日（尸体冷冻费用需另行交纳）。

3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。

4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体

解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。

5、尸检需要在以下具备资格的机构进行：

（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；

（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并

具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。

（3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。

6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是：

（“同意尸检”或“不同意尸检”）。

死者授权亲属签名：

与死者关系

签名日期

****年**月**日

医护人员陈述：

我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答

了相关问题。

医护人员签名：

签名日期

****年**月**日

第二篇

各科通用知情同意书

1、胸腔穿刺术知情同意书

胸腔穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的 侧胸腔患有，需要在麻醉下进行

手术。

□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体

形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于 0.3L 时症状多不明显，部分患者可出

现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动

等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵

隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心

律

失常、意识不清。

胸腔穿刺术的目的是

□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；

□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；

□减轻和预防胸膜粘连、增厚；

□减轻肺不张；

术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞

学检验，诊断率只有40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿

刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉

我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；

3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5)穿刺失败；

6)术中、术后出血、渗液、渗血；

7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；

8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；

9)肺水肿；

10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；

11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；

12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这

些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

2、腹腔穿刺术知情同意书

腹腔穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有

，需要在麻醉下进行

术。

腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾 病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。

腹腔穿刺术的目的是：

□明确腹腔积液的性质，协助诊断；

□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静

脉回流阻力，改善血液循环；

□向腹膜腔内注入药物。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可

与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2)局麻醉过敏，药物毒性反应；

3)穿刺部位局部血肿；

4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5)穿刺及留置管失败；

6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次 手术；

7)留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

8)穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；

9)穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；

10)腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；

11)穿刺放液后可致血压下降或休克。

12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

15)其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些

风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

3、腰椎穿刺术知情同意书

腰椎穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在麻醉下进行

术。

腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾

病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操

作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有

特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1）穿刺过程中可能会出现如下危险：

a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及

周围神经引起肢体感觉或运动障碍；

b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚

至中枢神经系统感染、败血症；

c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至

瘫痪、尿潴留、便失禁等；

d)有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；

2）术后可能出现如下危险：

a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；

b)中枢神经系统感染；

c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏

迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；

d)术后低颅压综合征；

e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增 高症状；

f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以

上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患

需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。

因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。

手术潜在风险和对策

医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉

我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作及治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1）穿刺过程中可能会出现如下危险：

a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及

周围神经引起肢体感觉或运动障碍；

b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚

至中枢神经系统感染、败血症；

c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至

瘫痪、尿潴留、便失禁等；

d)有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；

2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：

a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；

b)中枢神经系统感染；

c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏

迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；

d)术后低颅压综合征；

e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增 高症状；

f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；

g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如： 脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书

骨髓穿刺/活检术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医 生 已 告 知 我 需 要 在 麻 醉 下 进 行

术。

□ 穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；

□

骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；

□

其他__________________________________________ 手术潜在风险和对策

医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗

方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如

果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：

1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2)局麻药过敏，药物毒性反应；

3)穿刺部位局部出血血肿；

4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；

5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；

6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；

7)穿刺针折断；

8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其

他事项，如_____________________________________________。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

6、肝脏穿刺术知情同意书

肝脏穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有

，需要在麻醉下进行

术。

肝脏穿刺术：该操作全部在 B 超直视下实施，可以在 B 超下选择进针的最佳路径，避开肉眼可见 的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺损伤的可能性降至最低。B超引导下细针穿刺，穿刺

准确，损伤小，合并症少。

肝脏穿刺术的目的是：

1、确定肝病的原因，对于一些其他方法不能确诊的肝病有一定的确定诊断价值。

2、确定肝病的严重程度，包括肝细胞变性坏死的程度和肝纤维化的程度，有助于确定治疗方案及

判定预后。

3、治疗前后的两次或多次肝穿还有助于了解治疗效果。

4、有针对性的穿刺某些特殊部位，如肿瘤、囊肿、血管瘤等，进行相应诊断或治疗。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下肝脏穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可

与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；

2)局麻药过敏，药物毒性反应；

3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；

4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5)穿刺失败；

6)渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；

7)穿刺管折断、遗留、堵塞等；

8)肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；

9)损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；

10)未能穿及并获取足够的肝脏组织；

11)术后诊断仍不能明确；

12)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上

这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

7、病手术知情同意书

病手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有

病，需要在麻醉下进行

手术。

本次手术拟进行的 手术是（疾病简介）。

手术治疗的目的是：。

目前，手术是

外科的基本手术，其技术成熟、疗效肯定，总体 手术成功率在 95%左右。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不

同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可

与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至

危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；

4)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

5)脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

6)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

7)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

8)尿路感染及肾衰；

9)脑并发症：脑血管意外、癫痫；

10)精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；

11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

13)水电解质平衡紊乱；

14)诱发原有疾病恶化；

15)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；

16)再次手术；

17)因病灶或患者健康的原因，终止手术；

18)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；

19)术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________________；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以

上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

8、手术中冰冻切片检查知情同意书

手术中冰冻切片检查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

检查介绍和建议

医生已告知我患有_______________，需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。

手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医

师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察

后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。

限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。

手术中冰冻检查潜在风险和对策：

1、我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在 95%左右。

2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇

到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡诊断。

3、我理解冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。

4、我理解冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有

可能因此发生改变。

5、我在权衡风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规石蜡

切片诊断”。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书

经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患

需要在麻醉下进行经外周置入的中心静脉导管（PICC）术。

为方便治疗，需要为患者进行PICC术。、减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；、避免化疗药物外渗引起的并发症；、中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效，保护外周静脉。

手术潜在风险和对策

医生告知我 PICC 术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体 的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果

我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：

1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；

2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管

而治疗途中拔管等情况发生；

3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；

4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部

分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；

5)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

6)液体渗出，局部组织发生坏死；

7)根据百色市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；

8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特

别注意的其他事项，如：___________________________________________________ _________________________________________________________________。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

10、深静脉置管术知情同意书

深静脉置管术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有

需要在麻醉下进行

□临时性 □长期性

◇经颈内静脉

◇经股静脉

◇经锁骨下静脉

深静脉置管术。

深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根

据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。

□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。

减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；

避免化疗药物外渗引起的并发症；

深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。

□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳 的免疫净化患者。

□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。

□其它

手术潜在风险和对策

医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内

容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术

治疗；

3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳

呼吸骤停等；

5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管

扩张并无汗）等；

6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；

7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；

8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出

现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；

9)穿刺及置管失败；

10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；

11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至

留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

11、气管插管和机械通气知情同意书

气管插管和机械通气知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有，需要进行气管插管和

机械通气。

机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。

手术潜在风险和对策：

医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具

体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具

体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危

及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

气管插管：

1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；

2）口腔局部损伤和牙齿脱落；

3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；

4）气管软骨脱位；

5）误吸、肺部感染和肺不张；

6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；

7）误入食道；

8）插管失败；

机械通气：

1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；

2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；

3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；

4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；

5）病人需要约束治疗；

6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；

7）气管食管瘘；

4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上

这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

****年**月**日

12、气管切开术知情同意书

气管切开术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

科室

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有，为保证气道通畅，改善呼吸功 能，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。

3.此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；

2)术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，气管-食管瘘：少见。较

小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能 手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿： 是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要作特殊处理。⑥气胸及纵隔 气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭 式引流术。

3)出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需手术结扎出

血点。术后出血，对症处理；

4)由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命；

5)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；

6)术中术后急性窒息致死亡；

7)术后喉狭窄；

8)置管位置不佳，必要时二次手术；

9)术后伤口感染，不愈合或愈合延迟；

10)术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；

11)术后脱管；

12)其它难以预料的意外。

4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风

险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医

疗废物处理等。

患者签名

签名日期

****年**月**日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

****年**月**日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗

方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

****年**月**日

签名日期

13、特殊检查、治疗知情同意书

特殊检查、治疗知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

诊断：

定于

****年**月**日在麻醉下行

检查/治疗，该项检查/ 治疗有发生以下情况的危险性：

1、过敏性休克。

2、各种感染（细菌、真菌、病毒）。

3、操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器。

4、出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。

5、麻醉意外出现或诱发呼吸、心跳骤停复苏不成功，心肌梗死等。

6、术后功能障碍。

7、空气、脂肪栓塞。

8、发生其他难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况：

第条至第条反应并非所有患者都会出现，万一发生，我们会尽全力治疗抢救，如您

对此表示理解，并愿意承担医疗风险同意接受该项检查/治疗，请在指定处签名。谢谢您的配合！

患者与法定代理人意见：

签署同意书人（患者或其监护人）签名：

与患者关系：

谈话医师签名：

时间：

****年**月**日

时

分

14、施行高压氧治疗知情同意书

施行高压氧治疗知情同意书

谈话时间：

谈话地点：

谈话医师：

病人（受托人）姓名：

受托人与患者关系：

谈话记录：

1．患者姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号

2．病情诊断：

①

②

3．拟施治疗方案：压力

ATA；吸氧时间

：分钟；每日

次。

因不同病人情况不一，治疗中本人和／或他人出现意外情况，或有急诊病人抢救时，上述治疗方

案可能需做适当的调整。

4．治疗中可能出现的主要并发症和意外情况（相应口中打／）：

口

1、中耳和副鼻窦气压伤

口

2、由于个体差异引起的氧过敏、氧中毒、减压病

口

3、昏迷病人呼吸不当引起肺气压伤；昏迷病人呕吐引起呼吸道误吸。

口

4、新近手术的病人出现切口部位皮下气肿

口

5、颅底骨折和较大范围脑梗塞病人出现脑出血

口

6、由于血压波动，出现脑出血和脑梗塞

口

7、呼吸、心跳骤停

其他

以上情况可能很轻微，也可能很严重，甚至导致残疾或死亡。

5．治疗中遵守如下规定

入舱严禁携带火柴、打火机等各类火种，手机、拷机、电动玩具等各类带电物品，火药、有机溶

剂等各类易燃、易爆物品；不得穿着未经防火和防静电处理的化纤织品。

治疗过程，吸氧位置、治疗时间、何种体位须服从医务人员的安排。如有不服从医务人员安排，影响本人及其他病人治疗或影响治疗工作正常进行的情况发生，当班人员有权暂停病人治疗。

高压氧治疗是综合治疗，经常同时合并其他药物。治疗期间，请勿自行调整药物，如有调整，须

告知医务人员，以免影响疗效和引起危险。

6．患方意见：经医师告知，我已经了解上述情况并表示理解。由于病情需要，我同意接受高压氧

治疗，并承担相应的风险。

上述谈话记录，如与事实无误请患者（受托人）阅后签名。本谈话记录经医患双方签名后生效，由院方保存（病家可复印存根）。

患者本人（或受托人）签名

****年**月**日

经治医师签名

****年**月**日

第三篇

临床分科部分

第一章

呼吸系统

第一节 呼吸系统通用知情同意书

1、肺癌化疗知情同意书