第一篇：解除劳动关系和工伤赔偿协议书(样本)
解除劳动关系、工伤赔偿协议书
甲方： 法定代表人：
乙方：xxx，男，xx岁，身份证号码： 住所：
2014年xx月xx日xxx在工作不慎滑倒致右足受伤，2014年xx月xx日认定为工伤，2015年xx月xx日鉴定为xx级伤残。现乙方提出解除劳动合同，要求甲方支付工伤待遇，经双方友好协商，达成以下协议：
1、本协议所达成的以下条款内容均为双方真实意思表示，以后不再反悔。
2、除甲方已支付的医疗费等费用外，甲方同意支付乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费及陪护费等共计人民币：
（小写：）
3、该款项甲方在2015年
月
日前一次性付给乙方。该款项支付后，社保基金补偿的相关款项归甲方。
4、双方自本协议签字之日起解除劳动关系，上诉款项支付后终止工伤保险关系，乙方不再要求甲方承担可能发生的工伤后续费用以及由此而引起的其他费用。
5、乙方已知晓工伤待遇相关规定，自愿放弃其他赔偿请求，本协议履行后本事故一次性终结，甲乙双方无再纠葛，互不主张任何权利。
6、本协议一式三份，双方签字盖章后生效，甲乙双方见证方各执一份。
乙方：
甲方：签字（盖章）
签字（盖章）
****年**月**日
****年**月**日
第二篇：解除劳动关系及工伤赔偿协议书
解除劳动关系及工伤赔偿协议书
用工单位：
（以下简称甲方）劳 动 者：潘某（男，1958年11月1日出生，汉族，武汉市人，住：某街道办事处白莲湖46号，身份证号：420112xxxx11013318）（以下简称乙方）
法定代理人：祁某（女，1962年8月7日出生，汉族，武汉市人，住：某街道办事处白莲湖46号，身份证号码:420112xxxx08073628，系潘某之妻)2013年2月18日8时42分许，岳某驾驶其所有的鄂A1FU66号轿车沿武汉市东西湖区吴新干线由南向北行驶至5KM+200M处时，将由东向南横过吴新干线的乙方潘某撞倒致伤，此次事故经武汉市公安局东西湖区交通大队作出武公交东认字【2013】第C0xx号《道路交通事故认定书》认定：岳某在此事故中负全部责任，乙方潘某无责任。乙方潘某受伤后被送往湖北省中山医院住院治疗78天，后转入武汉脑科医院长江航运总医院住院治疗18天，又转入华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗25天，出院诊断为：脑室腹腔分流术后积水，脑外伤术后。乙方潘某的伤情经法医鉴定为二级伤残。乙方潘某将岳某及中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司起诉至东西湖区人民法院要求支付因交通事故造成的人身损害赔偿金，经法院主持调解双方达成和解：由中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司赔付418，000元，岳某赔付300，000元。乙方潘某在交通事故人身损害赔偿案件经调解结案后又向东西湖区劳动争议仲裁委员会提出申请，要求确认与甲方设立的某公司之间存在事实上的劳动合同关系，继而主张由甲方东西湖区人民政府径河街办事处承担工伤赔偿责任。现在乙方潘某主动提出要求解除与某公司之间的劳动关系，但要求给付工伤赔偿款。甲方和乙方本着平等、公平、自愿的原则，经充分协商，依法就解除劳动关系及工伤赔偿事宜达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方自愿解除与某公司之间的劳动关系，乙方在领取本协议约定的工伤赔偿款后不再因双方存在事实上劳动合同关系而向甲方或某公司主张任何权利。
第二条：甲方于本合同签订当日，一次性向乙方支付赔偿金人民币伍拾肆万元整（￥540，000 元）。（其费用包括但不限于工伤津贴、医疗费、营养费、护理费、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等工伤待遇），双方自本协议签订之日起解除劳动关系。
第三条：乙方同意甲方一次性支付本协议“第二条”规定的款项，乙方收到相应款项时应签署收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议履行完毕以后，乙方不再通过劳动仲裁或诉讼等方式向甲方或某公司主张在本次交通事故中享有工伤待遇的权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方签字之日起生效。本协议一式二份，双方各执一份。
甲方： 乙方：
2014年 月 日
第三篇：解除劳动关系及工伤赔偿协议书
解除劳动关系及工伤赔偿协议书
用工单位：（以下简称甲方）劳 动 者：潘某（男，1958年11月1日出生，汉族，武汉市人，住：
某街道办事处白莲湖46号，身份证号：420112xxxx11013318）（以下简称乙方）
法定代理人：祁某（女，1962年8月7日出生，汉族，武汉市人，住：某街道办事处白莲湖46号，身份证号码:420112xxxx08073628，系潘某之妻)
2013年2月18日8时42分许，岳某驾驶其所有的鄂A1FU66号
轿车沿武汉市东西湖区吴新干线由南向北行驶至5KM+200M处时，将
由东向南横过吴新干线的乙方潘某撞倒致伤，此次事故经武汉市公安
局东西湖区交通大队作出武公交东认字【2013】第C0xx号《道路交
通事故认定书》认定：岳某在此事故中负全部责任，乙方潘某无责任。乙方潘某受伤后被送往湖北省中山医院住院治疗78天，后转入武汉
脑科医院长江航运总医院住院治疗18天，又转入华中科技大学同济
医学院附属协和医院住院治疗25天，出院诊断为：脑室腹腔分流术
后积水，脑外伤术后。乙方潘某的伤情经法医鉴定为二级伤残。乙方
潘某将岳某及中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司起诉至
东西湖区人民法院要求支付因交通事故造成的人身损害赔偿金，经法
院主持调解双方达成和解：由中国人民财产保险股份有限公司武汉市
分公司赔付418，000元，岳某赔付300，000元。乙方潘某在交通事
故人身损害赔偿案件经调解结案后又向东西湖区劳动争议仲裁委员
会提出申请，要求确认与甲方设立的某公司之间存在事实上的劳动合同关系，继而主张由甲方东西湖区人民政府径河街办事处承担工伤赔
偿责任。现在乙方潘某主动提出要求解除与某公司之间的劳动关系，但要求给付工伤赔偿款。甲方和乙方本着平等、公平、自愿的原则，1
经充分协商，依法就解除劳动关系及工伤赔偿事宜达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方自愿解除与某公司之间的劳动关系，乙方在领取本协议约定的工伤赔偿款后不再因双方存在事实上劳动合同关系而向甲方或某公司主张任何权利。
第二条：甲方于本合同签订当日，一次性向乙方支付赔偿金人民币伍拾肆万元整（￥540，000 元）。（其费用包括但不限于工伤津贴、医疗费、营养费、护理费、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等工伤待遇），双方自本协议签订之日起解除劳动关系。
第三条：乙方同意甲方一次性支付本协议“第二条”规定的款项，乙方收到相应款项时应签署收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议履行完毕以后，乙方不再通过劳动仲裁或诉讼等方式向甲方或某公司主张在本次交通事故中享有工伤待遇的权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方签字之日起生效。本协议一式二份，双方各执一份。
甲方：乙方：
2014年月日
第四篇：解除劳动关系及工伤赔偿协议书
解除劳动关系及工伤赔偿协议书
雇主：（以下简称甲方）劳动者：（男，出生年月日：，身份证号码：，户籍地址：，籍贯：，以下简称乙方）
2008年5月30日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果造成骶骨受损。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。现乙方工伤医疗期届满（医院已通知其出院），伤情稳定，正在逐步恢复。其家属提出回家休养，并要求一次性赔偿。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：甲方于本合同签署当日，一次性向乙方支付赔偿金人民币肆万伍仟元整（￥45000.00 元）。（其费用包括但不限于误工费、医疗费、营养费、精神损失费、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等工伤待遇），双方自本协议签订之日起解除劳动关系。
第二条：乙方同意甲方一次性支付本协议“第一条”规定的款项，乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。
第三条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦自原放弃提请伤残鉴定赔偿的权利（约四-五万元的赔偿），双方之间无其他纠葛。
第四条：本协议自双方签字之日起生效。本协议一式二份，双方各执一份。
雇主（甲方）：（签字）
劳动者（乙方）：（签字）
签署日期：2009年月日
第1 页，共计1页
关于处理工伤赔偿的协议书
发包方：（以下简称甲方）
承包方：（以下简称乙方）
分包人：（以下简称丙方）
2008年5月30日，在工作期间发生工伤事故，其结果造成骶骨受到伤害。事故发生后三方立即对采取了积极的医救措施，并已承担了医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。现工伤医疗期届满（医院已通知其出院），伤情稳定，正在逐步恢复。其家属提出回家休养，并要求一次性赔偿。三方现就工伤之赔偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。1：工伤住院所用医疗费、护理费、生活费计人民币39380元，支付一次性工伤赔偿金计人民币30000元，合计69380元。有三方共同承担，其中：甲方承担45000元，乙方承担15000元，丙方承担9380元。
2：三方同意有丙方出面与刘传明签定《解除劳动关系及工伤赔偿协议书》，并在签署协议书后一次性支付赔偿金人民币叁万元整（￥30000.00元）。（其费用包括但不限于误工费、医疗费、营养费、精神损失费、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等工伤待遇），丙方自 本协议签订之日起与解除劳动关系。
3：本协议自双方签字之日起生效。本协议一式三份，三方各执一份。
甲方代表：（签字）
乙方代表：（签字）
丙方代表：（签字）
签署日期：2008年 9月25日
第2 页，共计1页
第五篇：解除劳动关系工伤一次性赔偿协议书
解除劳动关系工伤一次性赔偿协议书
甲 方：
乙 方： 身份证号码： 联系地址：
年 月 日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果造成。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。现乙方工伤医疗期届满，乙方本人提出解除劳动关系，并要求一次性赔偿。双方现依据有关法律规定，就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计
元（大写：人民币 元整），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
二、甲、乙协商双方同意：甲方一次性支付乙方赔偿金共计__________元整（大写: 人民币_____________元整），包括但不限于下列各项赔偿金：
1、一次性伤残补助金；
2、一次性工伤医疗补助金；
3、一次性伤残就业补助金；
4、解除劳动关系之经济补偿金；停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费；
5、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续医疗费、辅助器械费、精神抚慰金及其他费用。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、乙方同意甲方签订本协议后2个工作日内，通过现金方式一次性支付本协议第“二”点规定的款项，乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。
五、自本协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额的权利。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
七、本协议签订后: 1.甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
2.自签订本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
八、违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照人民银行同期贷款利率支付利息。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲 方： 乙 方： 法人代表或授权人：（签字/手印）
_____年___月__ 日 ____年___ 月___日
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