申请人承诺制申办告知书

第一篇：申请人承诺制申办告知书

申请人承诺制申办告知书

（通用）

一、适用范围

（一）《食品生产许可证》延续、变更（食品添加剂和新增食品类别、新增生产场所除外）；

（二）主体业态为食品销售经营者和经营场所面积在100㎡以下（含100㎡）的餐饮服务经营者、单位食堂《食品经营许可证》核发{限定经营项目为：热食类食品制售、糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）、自制饮品制售（不含自酿酒）}；

（三）《食品经营许可证》延续、变更；

（四）《医疗器械经营许可证》（门店）延续（适用于2015年10月15日后取得《医疗器械经营许可证》的门店）、登记事项变更；

（五）《药品经营许可证》（零售连锁门店）换发。

二、办理条件

（一）申请人资质条件

申请人信用良好，不具有以下情形之一的：

⒈因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚的（《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条第二款规定：因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚的，终身不得从事食品生产经营管理工作，也不得担任食品生产经营企业食品安全管理人员）；

2.近五年被吊销食品生产经营许可证、药品经营许可证、医疗器械经营许可证的相关生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他责任人员；

3.近三年因以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品生产经营、药品经营、医疗器械经营许可而被原发证的监督管理部门撤销相关许可的； 4.近一年因违反食品、药品、医疗器械监督管理法律法规而被处予罚款以上（含罚款）行政处罚的；

5.近一年的日常检查结果为“不符合”的(核发的不适用)； 6.其他的失信情形。

（二）申请事项许可条件

⒈食品生产许可证：《食品生产许可管理办法》第十二条规定：申请食品生产许可，应当符合下列条件：

⑴具有与生产的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所，保持该场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。

⑵具有与生产的食品品种、数量相适应的生产设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。

⑶有专职或者兼职的食品安全管理人员和保证食品安全的规章制度。

⑷具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。

⑸法律、法规规定的其他条件。

⒉食品经营许可证：《食品经营许可管理办法》第十一条规定:申请食品经营许可，应当符合下列条件：

⑴具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、销售、贮存等场所，保持该场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离；

⑵具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施；

⑶有专职或者兼职的食品安全管理人员和保证食品安全的规章制度；

⑷具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物；

⑸法律、法规规定的其他条件。

⒊医疗器械经营许可：《医疗器械经营监督管理办法》第七条规定：从事医疗器械经营，应当具备以下条件：

⑴具有与经营范围和经营规模相适应的质量管理机构或者质量管理人员，质量管理人员应当具有国家认可的相关专业学历或者职称；

⑵具有与经营范围和经营规模相适应的经营、贮存场所；

⑶具有与经营范围和经营规模相适应的贮存条件，全部委托其他医疗器械经营企业贮存的可以不设立库房；

⑷具有与经营的医疗器械相适应的质量管理制度；

⑸具备与经营的医疗器械相适应的专业指导、技术培训和售后服务的能力，或者约定由相关机构提供技术支持。

从事第三类医疗器械经营的企业还应当具有符合医疗器械经营质量管理要求的计算机信息管理系统，保证经营的产品可追溯。

⒋药品经营许可：《药品经营许可证管理办法》第五条规定：开办药品零售企业，应当符合当地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要的要求，符合方便群众购药的原则，并符合以下设置规定：

⑴具有保证所经营药品质量的规章制度； ⑵具有依法经过资格认定的药学技术人员；

经营处方药、甲类非处方药的药品零售企业，必须配有执业药师或者其他依法经

-3-过资格认定的药学技术人员。质量负责人应有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验。

经营乙类非处方药的药品零售企业，以及农村乡镇以下地区设立药品零售企业的，应当按照《药品管理法实施条例》第15条的规定配备业务人员，有条件的应当配备执业药师。

企业营业时间，以上人员应当在岗。

⑶企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的；

⑷具有与所经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施以及卫生环境。在超市等其他商业企业内设立零售药店的，必须具有独立的区域。

(5)具有能够配备满足当地消费者所需药品的能力，并能保证24小时供应。具体许可条件详见各事项自查表。

三、办理流程

（一）书面告知。通过书面形式告知申请人“行政许可申请人承诺制”的申请人的资质条件和许可事项的准入条件、办理流程、违约责任等。

（二）提交申请。初步准许的申请人根据《自查表》开展自查，若没有禁止采用承诺制的情形，申请事项已符合或者经过改造可以达到相关条件的，则书面承诺按许可事项的条件和标准建设，符合许可条件后方开展相关生产经营行为，并依法自愿承担相应法律责任的，同时按申请类别提交相应申请资料。

（三）现场受理、核查和审批。申请人提交申请材料齐全的，受理窗口人员当场对申请人资质和申报材料进行审核，主要审核申请人是否存在信用失信或者食品、药品、医疗器械行业限制、禁入的情形，申报材料是否真实、完整、齐全，对符合条件的，当场发放《行政许可决定书》，当场或5个工作日内颁发许可证；对不符合条件-4-的，出具《不适用行政许可申请人承诺制告知书》，申请人改由一般程序申办。

（四）后续监管。需现场核查类事项，后续监管部门应在3个月内完成监督检查工作。不需现场核查类事项，由相关责任部门纳入日常监管，并严格按照食品生产经营、药品经营及医疗器械经营监管相关法律法规要求，加强事中事后监管，督促生产经营者落实质量安全主体责任。

四、违约责任

后续监管中发现准许的申请人经营情况与申报材料及承诺的条件不符，存在虚假承诺的，应根据违约事实是否主观故意分别处理。

（一）不属主观故意的，责令限期整改。准予一次整改机会，整改时限20个工作日。

（二）属主观故意的或者限期整改后复核仍未达到承诺条件的，应作以下处理： 1.对违约失信行为进行曝光，在食品药品监管局政务网、信用江门网等媒介上公示该违约者的失信情形。

2.涉及其他违法行为的，移交稽查部门依法处理。

我已认真阅读并知悉以上内容。

接收人（签字）：

年 月 日

第二篇：餐饮服务许可申办告知书

信宜市食品药品监督管理局现就《餐饮服务许可证》申办、核发告知如下：

一、类别告知

根据《餐饮服务食品安全操作规范》第一章第三条的规定，初步认定你申请的 餐饮服务许可类别为第 类中的。

二、风险告知

现阶段本市、镇的相同类别行业比较多，竞争相当激烈，管理更加规范。你是否具备足够的资金、技术及管理能力，做好你所申请的餐饮服务许可项目。

三、培训、考核告知

根据《餐饮服务食品安全管理员管理办法》(粤食药监法〔2011〕129号)第十条规定：配备符合要求的食品安全管理员（即经培训考核合格）后，方可申办餐饮服务许可事项。

四、从业人员健康体检合格告知 根据《广东省食品药品监督管理局关于餐饮服务从业人员健康检查的管理办法》（粤食药监法〔2011〕127号）第二条规定： 凡在广东省从事餐饮服务的人员每年应当进行健康检查，取得《广东省餐饮服务从业人员健康证明》后方可参加工作。具备承担餐饮服务从业人员健康体检机构有信宜市人民医院、健民医院、疾病预防控制中心。

五、现场初查告知

根据关于《餐饮服务许可管理办法》的实施细则（粤食药监法〔2010〕203号）第八条规定：我局将依照《餐饮服务现场核查表》对你经营场所的选址、布局设置设施设备、人员配备及管理制度等进行初次现场核查。（不合格者不予受理申请）

六、法律责任告知

餐饮服务经营者在餐饮经营过程中如有违反《餐饮服务食品安全监督管理办法》第三十七条至第四十六条行为的，将根据《食 餐饮服务许可申办告知书

品安全法》的规定进行处罚，处罚金额二千元以上；造成消费者损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

七、申报材料告知（材料规格A4纸张）

□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）

□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.从业人员花名册；

□4.从业人员健康体检合格证明（复印件）；

□5.食品安全管理组织机构（设置食品安全管理人员、食品原料采购员、食品原料验收员等重要岗位）、食品安全管理员聘任书；

□6.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □7.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如服务场地产权证明和租赁协议等）；（场所为住宅用途的需提供住改商证明）

□8.餐饮服务场所的地理位置、加工经营场所、流程布局、设施设备等示意图(须标明细尺寸及各功能区)以及内部装修材料说明；

□9.保证食品安全的规章制度；（可提供规章制度目录）□10.生活饮用水安全检测报告（使用市、镇自来水公司供水的提供近期收费凭证复印件）；

□11.现场验收核查意见

□12.关键环节食品加工规程、食品安全突发事件应急处置预案（特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位提供）；

□13.与规模相适应的配送设备设施（集体用餐配送单位提供）；

□14.委托代理人的身份证复印件及委托书 □15.其他资料

咨询电话：8837959、8830913

信宜市食品药品监督管理局

承 诺 书

信宜市食品药品监督管理局：

本人在申办《餐饮服务许可证》时对告知内容已经清楚，并作如下承诺；

1、对未齐备的材料按规定办理完善后再向贵局申请。

2、在未取得《餐饮服务许可证》前，不进行餐饮服务活动。

3、如获批准，在今后的餐饮服务活动中，遵守相关的法律法规，自觉接受监督和管理。

4、为使选址、经营场所布局合理、设施设备符合要求，主动接受贵局的现场规划及指导。

5、本人所备资料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应法律责任，并承担由此产生的一切后果。

承诺单位：

承诺人：

地

址：

联系方式：（手机）

电话：

****年**月**日

第三篇：申请人申办材料填写说明

申办材料填写说明

一、《申请人思想品德鉴定表》

1、“工作单位”:填写二级学院地址；

2、“申请资格种类栏”:填写报考教师资格证书种类；

3、“填写人（签名）栏”：由总支副书记签字，盖总支章；

4、“鉴定单位”：填写湖州师范学院；

5、“鉴定单位地址”：填写二级学院地址；

6、“电话”：申办负责人办电（供联系用）；

二、《全日制师范类毕业生申请教师资格材料审查记载表》

1、填写“班级、“专业”、“姓名”、“性别”、“出生年月”，“身份证号码”、“”其余由湖州市教师资格认定办公室填写；

2、每张表按学号顺序填写12人；

3、以班为单位打印好，供专家填写；

4、表格到教务处下载专区常用下载处下载，后统一输入电子表。

三、《浙江省申请教师资格人员体格检查表》（分幼儿教师和其他教师）

1、为方便门诊部工作，申请人在该表的右上角用铅笔注明学院、班级和学号；

2、申请人填写：“身份证号码”、“姓名”、“性别”、“出生年月”。

四、湖州市教师资格认定材料袋

1、“报名号”：不得填写；

2、“申请资格类别”： 根据自身学历填写高中教师、初中教师、小学教师、幼儿园教师；

3、“专业”：务必与所学专业填写一致。

4、“工作学习单位”栏填写：湖州师范学院

上述表格请在教务处下载专区常用下载处下载。

第四篇：告知书

XXX医学院附属XXX医院

神经外科住院患者告知书

患者姓名性别年龄床号住院号

尊敬的患者和家属：

您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。但同时，由于医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，便于我院医护人员实施医疗行为，我院根据相关法规做出以下规定，希望您给予相应的配合。

1．需向医护人员详尽、如实地提供与患者健康有关的一切情况，包括本次患病的情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

2．在医疗活动中如需要进行手术和其他特殊检查、治疗，医护人员将结合病情向您详细告知相关风险和可能预后，若有疑问请及时提出并要求医护人员解释，若同意该诊治方案，应当由患者本人或者委托代理人（近亲属或其他关系人）签署相应的知情同意书。

3．当患者身体出现不适或陪护人员发现病情变化，需尽快使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医护服务。

4．住院期间请遵从医护人员提出的诊疗方案和有关注意事项，查房、治疗时间请不要离开病房，住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外，否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。出院后请按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。

5．由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理(自己或者负责其医疗费支付的机构承担)，如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。

6．住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

7．为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。

8．为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁、栓死。因此，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。

9．患者亲属请遵守探视和陪护制度：重症监护病房患者不需要家属陪护，仅允许在规定探视时间进入病房探视；普通病房病人要求家属24小时陪护，否则如出现病情变化未能即时发现等情况产生的后果由患方承担。

医生已向我详细说明了上述内容，我对此已完全理解并将全力配合住院期间的诊疗工作，签字为证：

患者本人：(手印)年月日 患者委托代理人：(手印)

与患者关系：年月日 谈话医师：年月日

第五篇：告知书

合什镇摩托车交通安全告知书

摩托车驾驶员朋友们：

近年来，摩托车已进入千家万户，涉及摩托车的交通事故时有发生，特别是驾乘两轮摩托车不戴安全头盔、无牌无证、酒后驾车、超速行驶、马路斜穿、超员等违法行为导致的伤亡交通事故更是触目惊心，已占交通事故总数的70%。这些伤亡事故的发生不仅给很多的家庭带来不幸，也给很多的肇事者带来痛苦。为了吸取血的教训，为了您和他人的幸福，合什镇人民政府及交管部门衷心地希望大家依法行车，文明驾驶。

为了便于大家掌握法律和政策，我镇本着有情告知在先，从严处罚在后的原则，就有关摩托车交通法律法规和违法行为的处罚措施公布如下：

一、摩托车交通安全管理告之

1、不违反交通规则；

2、不无证驾车、不酒后驾车；

3、不骑无牌照和没有购买保险的车；

4、不超载（摩托车只能搭乘1人）、不超速行驶、飚车；

5、车主和搭乘人员必须穿戴好安全头盔和各种安全防护用品；

6、不骑灯光、刹车、喇叭等安全设施存在隐患的车，不骑故障车，做好恶劣天气和较差路况的安全防护；

7、在场镇街道必须将车停放在指定的位置，不得乱停乱放。

二、违法行为的处罚措施告之

1、无证驾驶处500-2000元罚款，15日以下拘留；

2、不戴头盔处50元罚款，扣2分；

3、驾驶无牌车辆处200元罚款，扣6分；

4、车辆超员处200元罚款；

5、拒绝检查冲岗逃逸处15日以下拘留；

6、无交强险补缴保费并处保费额两倍罚款。

以上是我们摘录的部分规定，提醒广大驾驶员，时时做到依法行车，确保安全。这是我们的希望，也是家人的期盼，更是法律的责任！保护生命，平安出行！

合什镇人民政府