资助协议书(一式4份)——919大病救助

第一篇：资助协议书(一式4份)——919大病救助

中国福基会919大病救助工程

资 助 协 议 书

甲 方：中国社会福利基金会

乙 方：（未成年人由监护人签名）

为宣传公益理念，凝聚社会爱心力量，关注大病困境群体的福祉，甲、乙双方依据国家有关法律法规和《中国社会福利基金会章程》及其实施办法，就乙方接受甲方资助事宜达成以下协议：

一、协议事项

为帮助乙方解决 患者名字（项目名称）医疗费用问题，甲、乙双方经协商一致决定：乙方自愿提供相关资料给甲方审核评估并确认无误，甲方按照甲乙双方核定金额为乙方分批次拨付医疗补助款，总募款金额以网络募捐平台（项目名称）实际募捐金额为准。

二、甲方的权利和义务

1、甲方对乙方因 所需合理费用提供的相关资料进行审查核实后，将所需要合理费用转到乙方 医院账户，乙方向甲方申请用款时需向甲方提供患者当时所在医院的账户信息（开户行、户名、账户、患者住院号等）。

注：资助款（含所有捐款）原则上只能用于医疗救助，直接拨款至乙方所在医院账户。若乙方因需要门诊治疗或自购药品无需住院治疗等情况及乙方因患病所导致家庭极度贫困，经甲对乙方提供的相关资料进行审查核实后，将所需要合理费用转至乙方银行账户（开户行、户名、账号）。

定向用于第一条乙方所陈述事由，任何人和单位不得擅自挪用，违者将根据《中华人民共和国公益事业捐赠法》追究相关法律责任。

2、甲方享有就乙方接收的捐助款的使用过程及其结果进行查询和监督的权利。

3、如乙方接受捐助的原因消失，甲方有权终止捐助。

4、如乙方违反约定，没有履行协议约定的义务，不按约定用途使用捐助款，甲方可撤销捐助，停止支付捐助款项，并保留部分或全部收回捐助款及追究相关法律责任的权利。

三、乙方的权利和义务

1、乙方所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。确保通讯方式的有效性，如有变更应立即通知项目组，因通讯方式无效造成患者不能及时治疗的后果，由家长承担。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，甲方将追索其所获得的全部资助，情节严重者将依法追究法律责任。

2、乙方应当履行如实告知义务，不得刻意隐瞒、虚构、捏造事实。因乙方不履行如实告知义务对第三人构成侵权，甲方不承担任何责任并有权终止捐助、收回已支付的捐助款项。

3、乙方必须保证甲方所付捐助款全部用于 患者名字

（项目名称）医疗费用问题，如果确需改变捐助款用途的，应当征得甲方的书面同意。甲方就捐助款的使用进行查询、监督，乙方应当给予积极配合，并应及时给予客观全面的说明。

4、患者治疗方案的认定及治疗风险和后果由患者监护人自行承担。如出现医疗事故，患者监护人自行和医院协商解决。

5、善款到账后，乙方需要通过电话、短信等方式反馈到账信息。

6、乙方需定期或一次性提交、反馈善款的使用效果。

四、其他事项

1、协议自双方签字或盖章后生效。

2、本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议经甲乙双方签章后与本协议书具有同等效力。

3、双方在合作中发生纠纷，应尽可能协商解决，如协商解决不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

4、本协议一式肆份，甲方执叁份、乙方执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）： 乙方（签字）： 甲方代表： 地址： 电话： 电话： 签订时间： 签订时间：

第二篇：大病救助申请书

大病救助申请书

大病救助申请书1

尊敬的七舍镇政府及民政部门领导：

我xxxx，男，汉族，现年18岁，七舍村五组人，现居住于七舍村街上五组。

我自两年前患肾病以来，一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。xxx年7月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重肾病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的.中药治疗。为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢！

申请人：xxxx

20xx年x月x日

大病救助申请书2

尊敬的xx街道（社区）：

您好！

我叫xxx，男（女）xx年xx月出生，原系xx公司职工，xxxx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。xxxx年xx月患尿毒症，每周透析xx次，爱人、子女工作生活情况（略），由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

如下是一个下岗职工在县政府官网咨询“有大病如何申请困难补助”的`民政局的回复：

根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。

一、救助标准为：按个人自付部分的30%给予救助。

二、申请和审批程序：

1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料；

2、送交居委会评议；

3、街道办审核；

4、县民政部门审批。

此致

敬礼！

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

大病救助申请书3

尊敬的`上级领导：

我名__，男，_____岁，身份证号__，家住_____镇_____村_____组。本人一贯遵纪守法，勤俭持家，虽然上有七旬老父，下有年幼上学的儿子，妻子长年疾病缠身不能干活，但我长年在外做泥工，省吃俭用着也能勉强养家糊口、维持生活。现因身患结肠癌，住院、手术等已花去治疗费用近四万元，并且后期七次化疗仍需近三万元，这令我本以困难的家庭雪上加霜，举步维艰。加之我另患有肾结石、胃溃疡，亦需另治，可我术后仍需长期休养，不能外出务工挣钱。故特请求上级政府予以救助，解决我的最低生活保障金，以解我倒悬之苦，救我家于危难之中，本人及全家将不胜感激。特此报告，望予批准为盼。

申请人：__

__年__月__日

大病救助申请书4

梁河县民政部门：

我叫李茂省，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的'中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

申请人：XXX

XX年XX月XX日

大病救助申请书5

尊敬的研究生处：

您好！

我叫xxx，系法学院九七级刑法学研究生。我来自xx省xx市一个贫穷落后的山区，一家七口人。上有爷爷奶奶，下有一个弟弟，一个妹妹，正在上学，而我又在读研究生，一家人的全部费用均靠父母守着的`那几亩薄地的收入。我由于是自费生，家里已为我欠下了近万元的债务，每每念及这些，我总是心存深深的愧疚，惟有以加倍的发奋领悟来报答他们。

最近听说研究生处要发放一笔困难补助金，我本不愿给学校添麻烦，但觉得若能拿到困难补助，也能够减轻些家里的负担，因此特此提出申请，望能批准。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

大病救助申请书6

尊敬的领导：

本人叫xx，家中5口人。现住农村。房屋是xxxx年住房改革时购买的公有住房。住房面积为46.1平方米。本人家收入只有207元，家中生活困难，特申请低保。本人的'家庭情况是：本人本人，1948年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。曾在建筑陶瓷厂上班，于xxxx年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。妻子，王秀芝，19xx年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，唐明军，19xx年生，先天性呆傻，无工作无收入。本人还有一女儿叫唐明凤，19xx年生。现已出嫁。住河北小区x楼x门x室。在唐山第九瓷厂上班，月工资451元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。她家生活也很困难，不能给本人生活费用。请求政府根据《农村低保》给予本人最低生活保障。

此致

敬礼！

申请人：xxx

xx年xx月xx日

大病救助申请书7

尊敬的'领导：

我叫xx，家中5口人。现住农村。房屋是住房改革时购买的公有住房。住房面积为47.5平方米。我家收入只有210.5元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：我本人，xxx年生，慢性气管炎哮喘病，长年整理有病。曾在建筑陶瓷厂上班，于xxx年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。妻子，xxx，xxx年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，xxx，xxx年生，先天性呆傻，无工作无收入。我还有一女儿叫唐明凤，xxx年生。现已出嫁。住xxx小区X楼X门X室。在xxx瓷厂上班，月工资620元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。她家生活也很困难，不能给我生活费用。请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人：

20xx年x月x日

大病救助申请书8

xx县民政部门：

我叫xxx，男，汉族，现年xx岁，梁河县人，现居住于xx县xx村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的`中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼！

xxx

20xx年x月x日

大病救助申请书9

xx区民政局（或xx镇民政办）：

我是xx村（单位）xx队xxx（户主姓名），男，xx年xx月出生，家庭有xx口人，家庭收入一xx为主。

现因xx（患者姓名与户主姓名关系）不幸在xx年xx月检查出患者有xx病，第一次到xxxx医院住院救治，花去医疗费（以住院发票为准）xx元，第二次到xxxx医院住院救治，花去医疗费（以住院发票为准）xx元，总共花去xx元，总共得到新农合报销xx元，总共自己负担xx元，现在给家庭造成了很大的困难，特向政府民政部门申请医疗救助，恳请批准。

申请人：xxx（户主姓名）

xx年xx月xx日

大病救助申请书10

尊敬的领导：

我叫***，家住*****(你状况)。因家庭****(说你困难)，已于**年**月被批准为低保户。

几天前我感到身体不适，去医院检查，诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限，低保金勉强能维持生活，不能进行相应治疗，而我(写写你对你家庭重要性，如果不能及时治疗，延误病情对家庭后果等困难)，特向国家申请大病医疗救助金。

申请人：***

大病救助申请书11

xx街道（社区）：

我叫xxx，男（女）xx年xx月出生。原系xx公司职工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。xx年xx月患尿毒症，每周透析xx次，爱人、子女工作生活情况（略），由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

附：医院诊断证明和医药费收据

此致

敬礼！

xxx

20xx年xx月xx日

大病救助申请书12

XX县民政部门：

我叫XX，男，XX族，现年XX岁，XX县人，现居住于XX县XX村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。XX年XX月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到XX县医院和XX医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的.手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！

此致

敬礼！

申请人：XX

XX年XX月XX日

大病救助申请书13

尊敬的卫生局领导：

本院职工熊松柏的儿子熊锐涵因特发性血小板减少性紫癜，在协和医院及市人民医院给予输血小板及丙种球蛋白治疗，花费万余元未给予农村合作医疗报销，现病情反复，每天服药物治疗并每周复查血小板，给本来贫困的家庭带来沉重负担。无力承担治病的昂贵的'医药费用，现本人已经欠下了重重债务，还有后期的药物与升血小板治疗。

因此，本人特向赤壁市卫生局领导申请大病医疗救助。

此致

敬礼!

XXX

20xx年x月x日

大病救助申请书14

xx民政局领导：

我是某村村民xxx（身份证号），今年xx岁，长期患有xxx疾病，需要长期服药，完全丧失劳动力，无任何经济收入来源，属于特困群众。

我于二零一四年xx月xx日，不慎摔伤导致xxxx（伤情说明），伤情严重，且住院治疗期间共花费大量医疗费，共计xx元，有相关票据为证。由于我年迈无收入，难以承担巨额医疗费用，特申请特困群众重大疾病医疗救助，望批准。

特此申请

此致

敬礼!

申请人：xx

20xx年x月x日

大病救助申请书15

xx研究所负责同志：

我是一名下岗职工，原是我所某室一名科员。由于各科室重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元生活费。下岗之后，我积极主动地四处寻找工作，但由于我年龄偏大，原来在办公室工作无什么一技之长。加上我又是一名女同志，因此虽然跑了几十个单位，但终究无人聘用。我参加过三次人才交流会，但也因以上所述原因，没能找到工作。

我一家五口人，一个儿子在外地上学，我年迈父母也跟我们生活。他们只有我这一个女儿，这样家里日常开销很大，我与丈夫原有一点积蓄，在我下岗找工作这段时刻内，也已消耗怠尽。然而不幸是上个月，我丈夫又不幸出了车祸，虽保往了性命，但至今还躺在医院病床上，神志时好时坏，为了给他治病，短短一个月里，我已欠下了一万四千元债务，亲戚兄弟姐妹那里几乎借了一圈。丈夫厂里见我们如此窘迫，给我们带给了些帮忙，工资能够照常发放。这多少让我心里好受一些，但家里漏洞实在太大，而丈夫病依旧需要花钱。我一个下岗女工实在难以支撑，但我只有咬紧牙关设法渡过难关。在很多好心人帮忙下，我已在我们街区一处租了一间屋子，准备开一间小卖铺，期望借此能够有些收入，但需要有至少五千元启动费，这五千元对我是个天文数字呀。我周围人已给了我不少帮忙，我已不能再张口向他们借钱。在万般无奈状况下我想到了你们，我知道此刻一切都处在转折节骨眼上，你们可能会有你们难处，但我想这五千元对你们来说可能并不算什么，可对我却能够救活一个家庭，因此这天特向你们申请，期望能以借款方式为我带给这五千元钱，另外期望在经济上能够给点困难补助。我想，作为一位

在单位干了19年老职工，你们会思考，衷心地感谢你们。

xxx

20xx年xx月xx日

第三篇：大病救助申请书

大病救助申请书范例(一)

ZZ市民政部门：

本人xxx，女，xx族，现年xx岁，家住xxx村。

我于2012年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，2012年9月5日住进遵义医学院，并于2012年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

申请人：xxx

申请时间：

大病救助申请书范例(二)

尊敬的领导：

我叫***，家住*****(你的情况)。因家庭****(说你的困难)，已于**年**月被批准为低保户。

几天前我感到身体不适，去医院检查，诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限，低保金只能维持生活，不能进行相应的治疗，而我(写写你对你的家庭的重要性，如果不能及时治疗，延误病情对家庭的后果等困难)，特向国家申请医疗救助金。

申请人：***

申请日期：

大病救助申请书范例(三)

XX街道(社区)：

我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司职工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社区。XX年XX月患尿毒症，每周透析XX次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

附：医院诊断证明和医药费收据

申请人：XXX

大病救助申请书范例(四)

XXA民政局领导：

我叫DDF。男，汉族，现年23岁，xs县人，现居住于xxg村,我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

申请人：

申请日期：

第四篇：大病救助申请书

大病救助申请书

●大病救助申请书书写要求

和一般的申请书一样，申请要有基本格式，即称呼、正文、结尾。正文内容主要讲述患者身份，所在社区位置；患病时间，何时住院，治疗过程的简述；最后就要写清楚需要申请救助的原因，简要讲一下目前的家庭经济情况，当然，要写的中肯，不能太夸张，也不能太随意。

●用一个例文来说明：

申请书

xx民政部门：

我叫xx，男，汉族，现年21岁，自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和xx州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！

此致

敬礼！

申请人：好范文

申请时间：x年x月x日

第五篇：大病救助申请书

大病救助申请书

尊敬的县民政局领导：

我叫XXX，现年45岁，是XXXXX村村民。我于2015年3月出现胸闷、心悸、乏力等症状，先后在XXXX卫生院，县人民医院就医，xxxx年4月在XXX医院确诊为主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，在阜外医院进行瓣膜换手术，现已经花去医疗费XXX元，（新农合报销XXXX元）。加上生活费交通费共花费近xx万元,前尚未完全康复，后续治疗仍需大量费用。丈夫焦新喜，身体也不是很好，在家务农，没固定收入，我家现在仅靠2亩薄地和丈夫做零工出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续治疗，需要大量的钱。这两年丈夫为了照顾我也没办法外出打工，家里收入就更少了，眼下已经向亲戚朋友、街坊邻居借债6万多元。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我全家向组织上致谢。此致

敬礼

申请人：

XX镇民政部门意见

签字(章)村委会意见

签字(章)

XXXX年X月XX日