申请赫赛汀的一点小经验（范文）

第一篇：申请赫赛汀的一点小经验（范文）

本人在申请赫赛汀过程中积累的一点小小经验，尽量比较详细的说出来，分享给大家，希望能帮助大家少走弯路。因为自己之前申请的时候走了很多弯路，来回跑了很多冤枉路。

1、初次申请的材料要在使用赫赛汀两个月内提交。

2、每次使用后的瓶子或盒子护士都会给你的，一定要妥善保管，之后赠药的时候要用的。如果护士没有给你一定要记得问她拿，或者有些医院是不把瓶子给患者的，那要让医院开证明。

3、赫赛汀申请表和申请人收入证明表这些医院会负责给你。拿到表格以后先不要乱写，因为如果有涂改的话就作废了，建议把收入证明表先去复印几张，在复印件上先练练。收入证明表大概要填写的内容如下：患者申请情况说明当时我就大概写了家庭条件困难，无力支付赫赛汀的费用。因为当时申请的时候我已经离职，所以工作单位，工作地址都是写家里的地址的，父母亲都是在家务农，也没有工作单位。所以父母和自己的收入证明是找村委会开的（可以直接拟好打印出来让村委会盖章，大概就写父母亲是干什么的，一年赚多少）总之想好了再写，不懂了就问（每个地区都会有指定的医生或者是协管员的）。患者本人页要盖三个章，因为我是离职在家的，所以我的章都是村委会的章。后面父母亲的收入也都是盖的村委会的章（记得要附上拟好的本人和父母收入证明，让村委会盖章）另外那个申请信息表的话要患者和主管医生配合填写，注意申请表上的检查时间一定要和检查报告单上的时间一致，要不然都是没用的（我们这边做的四个检查是ＣＴ，腹部和乳房Ｂ超，还有心超）填写好后要让所在医院负责该项目的指定医生签字盖章。

4、病情证明我们这边是到病案室会有工作人员帮你打印出来的。打印出来的复印件要指定医生签字并盖章，还要加盖所在医院认可的公章（我们这边是去门诊服务台就可以敲的）

5、患者的身份证复印件。

6、患者于直系亲属（包括患者的父母，配偶，子女）户口本复印件，如果是独生之女，还要复印独生子女证。如果是未婚的，还要去民政局打未婚证明。

7、房产证明复印件。农村里是没有房产证的，要把土地租赁的那个复印好，然后自己拟好证明让村委会盖章（证明主要是写某某人，家住哪里，然后说明房子的大小和位置）

8、患者的２张一寸照片。

以上是第一次申请要准备的一些东西，要注意的一些事项。材料准备好后一定要让当地负责的协管员看一下，如果没有问题的话协管员会让你寄到中国癌症基金会去。基金会收到你的材料会在２５个工作日内给回复，我收到通知的话是在寄出以后１５天左右。

在打到第五支赫赛汀时一定要记得把以下的一些赠药材料准备好寄到基金会去。

１、申请评估表（第一次填写的时候那本红色本子后面的那联，有了第一次的填写经验，估计大家这次都会比较快了）

２、每次使用赫赛汀的出院小结的复印件，小结上必须要明确使用赫赛汀的剂量。

３、近期的检查报告单（我是寄了ＣＴ，腹部和乳房Ｂ超，还有心超的）４、５支赫赛汀的发票原件（记得要是原件，我当时寄过去的时候是复印件，后来还要让我补寄）如果是在病房用药的记得还要提供出院的时候的费用清单复印件。有些在病房用药的患者会把出院的发票拿去报销（我自己就是这样，因为打第一支赫赛汀的时候是和其他化疗一起的，所以出院的发票会拿去报销。这样的话就要注意了，要让报销的单位开个证明（可以自己拟好打印好）写明发票号，发票金额，开票日期，此发票被我单位留存，以此证明！加盖报销单位的公章。以上准备的材料除了发票被报销的证明，其他还是都要指定的医生签字盖章，盖上所在医院认可的公章。所有准备好后一定要拿给当地的协管员看一下，这样能加快审核进度。审核好后会有审核人员给你打电话，一定要保持电话的畅通。如果有要补充的东西他们也会通知你。我现在已经通过审核十月一号就要去领赠药了，虽然这个申请的过程有点繁琐，但是大家一定要坚持哦。记得在医院门口有个卖花生的师傅就说，机器还有坏的时候呢，人有点毛病是难免的。我们大家都是勇敢的，保持心态平和，我们大家都能早日康复的。以上把能想到的差不多都写出来了，希望对大家有帮助。

第二篇：赫赛汀项目申请详细指南

赫赛汀项目申请详细指南

1.申请入组程序：

a)患者开始使用赫赛汀®两个月内，将患者身份证复印件、项目申请信息表原件、项目知情同意书原件、病情证明（首次诊断乳腺癌及肿瘤转移复发的住院病历首页复印件、出院小结复印件、病理报告复印件和HER2检测复印件；自首次使用赫赛汀®开始的全部门诊病历复印件及近期的影像学检查报告单复印件；所有复印件需指定医生签字并加盖所在医院的公章及指定医生专用章）、由单位或居委会出具的家庭低收入证明原件（所有的直系亲属都必须包括，其中患者本人收入证明表中还需贴一张患者一寸照片并盖章）。低保患者提供民政部门盖红章的低保证明复印件以及民政部门盖红章的最近一年低保金领取证明复印件及民政部门办公电话、患者与直系亲属户口本复印件及房产证明复印件、患者本人近期1寸照片2张等资料邮寄到赫赛汀®患者援助项目办公室进行入组申请。

b)赫赛汀®患者援助项目办公室审查所有材料,并在25个工作日内电话通知患者是否申请成功或需补充材料。

c)若审核不合格，项目组将电话通知申请不成功，所有申请材料按照项目要求存档概不退还。2.首次赠药申请

a)患者使用赫赛汀®满五支，即可将来自指定/认可的医院/药店，抬头必须是患者本人，时间必须合理的至少五支赫赛汀®的购药发票复印件及首次赠药申请评估表原件快递到赫赛汀®患者援助项目办公室。

b)赫赛汀®患者援助项目办公室审查所有材料,并在15个工作日内做出是否援助的决定/或需补充材料，并电话通知患者。

c)患者成功入组并且用药满6支(至少5支)后，即可携带身份证原件、已用完的自费赫赛汀®药盒及空瓶（至少5支）、购药发票原件(6支)、项目随访领药手册到援助定点药房领取赫赛汀®赠药，并签署冷链产品保存知情同意书，其中第一联由药师留存，患者保存第二联。领取药品后(领取药品时需药房填写项目随访手册)并至原就诊指定医院接受赫赛汀®治疗，同时由指定医生开具随后一次的赠药申请以及填写项目随访领药手册。

d)患者首次领取赠药时将获赠冰袋一个，每次领取赠药时需携带冰袋，以保证药品的保存环境处于在摄氏2度至8度。3.后续赠药申请

a)患者每周期至相应指定医院接受赫赛汀®治疗，同时由指定医生开具随后一次赠药申请评估表，指定医生签字确认患者是否符合继续赠药的标准，并填写项目随访领药手册。

b)患者将后续领取赠药所需资料（后续赠药申请评估表第一联、门诊随访病历复印件、检查报告单复印件，所有复印件需指定医生签字并加盖所在医院的公章及指定医生专用章）并携患者身份证原件、冰袋以及项目随访领药手册，按照指定药房规定时间到指定药房。指定药房的指定药师对患者的后续领取赠药材料审核无误并按照项目要求收回后，发放赠药。患者领药后，至原就诊医院接受后续赫赛汀®治疗。第一次以后的每一次领取赠药，患者都需携带前一次已使用的赫赛汀®赠药空盒及空瓶。

c)如果项目病人接受援助赠药满8支，或达到退出标准，赫赛汀®患者援助项目办公室停止发药。

d)赫赛汀®患者援助项目办公室会作抽查性访问以确保项目顺利进行。

第三篇：赫赛汀援助常见问题

赫赛汀项目常见问题

1.什么是“赫赛汀®患者援助项目”？

赫赛汀®患者援助项目属于慈善项目。是向那些适合使用赫赛汀®治疗的贫困或低收入肿瘤患者提供援助。

2.赫赛汀®患者援助项目办公室是做什么的？

为了确保本项目顺利运行，能及时把药物援助给需要的患者，中国癌症基金会专门成立了这个办公室，全面负责“赫赛汀®患者援助项目”的工作，项目办公室负责整个“赫赛汀®患者援助项目”的管理。

3.我应如何申请参加赫赛汀®患者援助项目？

患者必须接受医学评估和经济评估。即患者在指定医院接受医学评估，指定医生确定患者适合使用赫赛汀®并填写相关申请文件，然后由中国癌症基金会“赫赛汀®患者援助项目”办公室对患者的经济状况进行评估，并向审核合格的患者签发进入项目通知。合格患者凭通知到指定发药地点领取捐赠的药品，然后到指定医院进行用药。

4.赫赛汀®药物在哪里领取？

目前在全国28个城市设立了捐赠药物发放处，详细地址在您被批准进入项目同时项目办公室会通知您。随着项目的发展我们会及时更新指定医院和药房的信息。

5.申请进入“赫赛汀®患者援助项目”的患者收入有上限标准吗？

“赫赛汀®患者援助项目”的宗旨是给那些不能够支付赫赛汀®治疗费用的患者免费的药物援助。项目采用综合评估的方法，同时结合患者及其直系亲属所居住城市的收入支出水平来判断患者是否为项目援助的贫困和低收入对象。

6.港澳，台湾居民可否参加此项目？

不可以。本次援助计划的对象必须是持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆患者。

7.关于我的医学评估，以及随访，有没有要求必须要做什么样的检查项目？

项目建议患者至少在首次赠药申请、进入项目第3次，第5次及第8次随访时需要提交用药后疗效评估的检查报告单，具体做何种检查，由指定医生根据患者具体情况而定。

8.入组申请是否必须在用药2个月以内?

这是为了您能安全和及时获得赠药，不至于耽误您的治疗，请您在用药2个月以内提出申请。

9.我能否先由项目办公室审核经济标准后再开始使用赫赛汀？

为了保证申请患者用药的安全性和有效性，所有申请项目的患者必须在使用了赫赛汀一段

时间后经项目指定医生评估安全有效，在此基础上进行经济状况等综合评估，因此没有指定医生评估表的患者资料项目办公室不予审核。

10.患者提供的所有病情资料都要经过指定医生盖章吗？

是的。所有复印件均需由项目指定医生签字，加盖所在医院的公章及指定医生专用章（医院提供病例复印件加盖的章也认可）。若检查不是在指定医院做的，要有原检查医院的公章；可以不加盖指定医院的公章，只要由指定医生签字并加盖指定医生项目专用章即可。

11.我递交了申请材料项目办公室多长时间可以回复？

项目承诺在收到患者材料的25个工作日之内会回复患者。

为方便申请项目的患者了解自己材料的审核情况，项目办公室自2012年2月13日起会每周一在网站公布目前的审核进度。请各位患者及家属根据邮寄材料时邮局反馈的邮件签收日期结合项目办公室的审核进度，在未超出项目承诺的审核时间内请耐心等候，待项目办公室审核后会及时通知患者审核情况。

12.项目《患者申请表》填写后需要全部邮寄到项目办公室审核吗？

《患者申请表》中的“申请信息表”、“知情同意书”填写完整后第一联原件邮寄到项目办公室，第二联由患者保存。“患者收入证明”及“直系亲属收入证明”填写后原件邮寄到项目办公室审核。患者接到项目办公室申请批准的通知后待患者用药至少5支后再将项目指定医生填写的“首次赠药申请评估表”第一联连同其他材料邮寄到项目办公室。

13.项目文件中的直系亲属包括什么？

直系亲属是指患者的父母、配偶和子女，项目要求患者必须提供全部直系亲属的收入证明及户口薄复印件，其中父母去世的需要提供派出所出具的户籍注销证明；患者离异的需要提供离婚证复印件；子女分户单过的也必须提供相关材料。

14.患者收入证明表中如果有单位意见是否可以不需要填写居委会意见？

居委会意见及证明是必须的，不能空缺，除此外有单位的患者还需提供单位意见及证明，对于没有单位的患者需要提供失业证明、下岗证明等文件。

赫赛汀项目申请详细指南

1.申请入组程序：

a)患者开始使用赫赛汀两个月内，将患者身份证复印件、项目申请信息表原件、项目知情同意书原件、病情证明（首次诊断乳腺癌及肿瘤转移复发的住院病历首页复印件、出院小结复印件、病理报告复印件和HER2检测复印件；自首次使用赫赛汀开始的全部门诊病历复印件及近期的影像学检查报告单复印件；所有复印件需指定医生签字并加盖所在医院的公章及指定医生专用章）、由单位或居委会出具的家庭低收入证明原件（所有的直系亲属都必须包括，其中患者本人收入证明表中还需贴一张患者一寸照片并盖章）。低保患者提供民政部门盖红章的低保证明复印件以及民政部门盖红章的最近一年低保金领取证明复印件及民政部门办公电话、患者与直系亲属户口本复印件及房产证明复印件、患者本人近期1寸照片2张等资料邮寄到赫赛汀患者援助项目办公室进行入组申请。

b)赫赛汀患者援助项目办公室审查所有材料,并在25个工作日内电话通知患者是否申请成功或需补充材料。

c)若审核不合格，项目组将电话通知申请不成功，所有申请材料按照项目要求存档概不退还。

2.首次赠药申请

a)患者使用赫赛汀满五支，即可将来自指定/认可的医院/药店，抬头必须是患者本人，时间必须合理的至少五支赫赛汀的购药发票复印件及首次赠药申请评估表原件快递到赫赛汀患者援助项目办公室。

b)赫赛汀患者援助项目办公室审查所有材料,并在15个工作日内做出是否援助的决定/或需补充材料，并电话通知患者。

c)患者成功入组并且用药满6支(至少5支)后，即可携带身份证原件、已用完的自费赫赛汀药盒及空瓶（至少5支）、购药发票原件(6支)、项目随访领药手册到援助定点药房领取赫赛汀赠药，并签署冷链产品保存知情同意书，其中第一联由药师留存，患者保存第二联。领取药品后(领取药品时需药房填写项目随访手册)并至原就诊指定医院接受赫赛汀治疗，同时由指定医生开具随后一次的赠药申请以及填写项目随访领药手册。

d)患者首次领取赠药时将获赠冰袋一个，每次领取赠药时需携带冰袋，以保证药品的保存环境处于在摄氏2度至8度。

3.后续赠药申请

a)患者每周期至相应指定医院接受赫赛汀治疗，同时由指定医生开具随后一次赠药申请评估表，指定医生签字确认患者是否符合继续赠药的标准，并填写项目随访领药手册。

b)患者将后续领取赠药所需资料（后续赠药申请评估表第一联、门诊随访病历复印件、检查报告单复印件，所有复印件需指定医生签字并加盖所在医院的公章及指定医生专用章）并携患者身份证原件、冰袋以及项目随访领药手册，按照指定药房规定时间到指定药房。指定药房的指定药师对患者的后续领取赠药材料审核无误并按照项目要求收回后，发放赠药。患者领药后，至原就诊医院接受后续赫赛汀治疗。第一次以后的每一次领取赠药，患者都需携带前一次已使用的赫赛汀赠药空盒及空瓶。

c)如果项目病人接受援助赠药满8支，或达到退出标准，赫赛汀患者援助项目办公室停止®®®®®®®®®®®®®®®

发药。

d)赫赛汀患者援助项目办公室会作抽查性访问以确保项目顺利进行。®

第四篇：环岛自行车赛赞助申请

关于（品牌名）赞助/冠名**环岛自行车赛的申请

尊敬的公司领导：

由**市体育局主办的“20**年广州环岛自行车赛”将于**月**日在广州********举行，活动概况见下。鉴于在校大学生、自行车运动爱好者、城市白领均为（品牌名）的目标消费群，加之自行车赛等体育运动符合（品牌名）大健康品牌理念宣传载体要求，经过前期与有关部门领导的多次接洽，建议以“赞助/冠名”的形式集合集团旗下相关产品进行联合推广，请领导批准。

一、活动概况

1、赛事时间：20**年**月**日（周*）

2、赛事地点：广州********

3、出席领导/参赛观赛： 1）省教育厅、市体育局等领导

2）参赛选手： 25 岁-30 岁城市精英白领，500人 3）观赛人员：市自行车俱乐部会员等，预计3000人

4、到场媒体：

《骑行家》、《单车志》、《美骑网》等杂志； 《南方都市报》、《广州日报》、《城市画报》等报媒； 《广州电视台》、《南方电视台》、《广东卫视》等广电媒体。

二、合作支持：

1、冠名费用为5万元（含物料制作）

三、回报权益

1、销售预期：

作为赞助/冠名方，我司旗下产品为赛事唯一指定用水。经商议，主办方以零售价的**折购买我方产品，预计销售产品 500 箱。

2、冠名宣传：

1）活动当天户外大屏（3m*5m）全天广告插播

2）活动现场大拱门、刀旗、展示背板、选手比赛服、选手比赛车牌号、服务手册等展示品牌元素；

3）活动现场6个销售展位，可做产品销售、形象及功能现场展示位；

4）比赛现场主持人特别鸣谢3次以上；

5）赛事官方微博、微信发布消息名称展示，与合作伙伴微博、微信互相关注和互动。

******部 20**年**月**日

第五篇：赛领公寓申请资料

赛领公寓申请资料

一、单身人员

1.赛领公寓公共租赁住房申请审核表一式二份

2.赛领公寓租赁申请表 原件一份 3.申请人身份证 复印件一份

二、已婚人员

1.赛领公寓公共租赁住房申请审核表一式二份

2.赛领公寓租赁申请表 一式二份 3.申请人身份证 复印件一份 4.配偶身份证 复印件一份 5.结婚证 复印件一份

注：1.本市户口需提供户口簿 复印件一份 2.本市农业户口需提供村镇无房证明 复印件一份 3.非本市户口需提供《居住证》及社保证明 原件一份

4.三县一市户口需提供本地无住房和无住房保障证明 原件一份

5.申请人需有稳定工作