参保人员外伤调查个人申请书(居民)

第一篇：参保人员外伤调查个人申请书(居民)

参保人员外伤调查个人申请书（居民）

**县社会医疗保险中心：

我叫（按指印），性别，身份证号，具体受伤详细经过是：

申请人（按指印）： 电话：

年 月 日

以上所述，均为事实。若有不实愿承担所有法律责任。

邻居证明

以上情况属实，特此证明。

居委会（加盖公章）： 电话：

年 月 日

填表说明

1、个人填写：个人申请1份，受伤过程需要详细到每一个环节。

2、证人填写：证人证明2份。

3、意外伤害住院审批表1份。医生填写，医院医保科初审，医保中心核查。

4、入院三个工作日内必须到医保中心办理入院审批手续，逾期不予受理，五个工作日核查结束，逾期不予受理。

第二篇：居民医保参保人门诊就医管理规定

肿瘤防治[2008]29号

居民医保参保人门诊就医管理规定

为进一步加强和完善医疗保险管理制度，规范医疗行为，更好的落实各项医疗保险政策，根据广州市城镇居民基本医疗保险有关规定，结合我院实际情况，对广州市城镇居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人”）门诊就医管理规定如下：

一、参保人首次门诊就医管理

参保人来我院首诊时，首先到新病人接待处办理中山大学附属肿瘤医院诊疗卡，然后持中山大学附属肿瘤医院诊疗卡、广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“医保卡”）、有效身份证明及《居民医保门诊病历》到挂号处挂号，无《居民医保门诊病历》者须在挂号时购买，医生需在《居民医保门诊病历》上认真如实填写各项就医信息，要求内容完整，书写工整，字迹清晰，该病历由参保人自行保管。参保人经临床诊断患“肿瘤”并同意在我院门诊治疗或住院治疗，则需更换《正式门诊病历》。

二、建有《正式门诊病历》的参保人门诊就医管理

（一）门诊特定项目申办及就医

对于拟在门诊化疗或放疗的参保人，接诊医生应填写《广州市基本医疗保险门诊特定项目申请单》（以下简称《门特申请单》），经副主任医师以上的人员签名后，参保人持医保卡、有

效身份证明、《正式门诊病历》、《门特申请单》到医务科办理申请审批手续。经广州市医保中心审批同意后，参保人凭《门特就医凭证》、医保卡、身份证明到门诊门特收费窗口按规定记账、交费。

（二）普通门诊就医

1、未成年人和在校学生参保人就医

对于既不符合门诊特定项目申请，也不符合住院条件的未成年人和在校学生参保人，在普通门诊就医时，医生开具的处方在门诊交费前须经医务科审核，参保人持医保卡、有效身份证明、《正式门诊病历》、处方到医务科办理审批手续，对于符合肿瘤单病种诊疗规范且属于基本医疗保险药品目录内的药费，可以按规定给予记账。未经审核或经审核不同意给予记账的处方一律自费。

2、老年居民和非从业居民参保人就医

对于既不符合办理化疗或放疗门诊特定项目申请，也不符合住院条件的老年居民和非从业居民参保人，在普通门诊就医时，一律自费。

二00八年九月十八日

第三篇：居民个人理财调查问卷

居民个人理财调查问卷

小组成员:潘小龙(20081109855)马静(20081109856)嘎吉达(20081109857)

您好，我是一名大学生，为了撰写学年论文而专门作此调查问卷，希望您能在百忙之中抽出一点时间做一下这份问卷，非常感谢您的合作。您所提供的信息对我的研究很有价值，本问卷是为论文写作而设，不作任何商业用途。请在括号内填写选项，并注意单选题与多选题。

第一部分 个人信息

1.您的年龄？()

A.小于25岁B.25-35岁C.36-45岁D.46-55岁E.55岁以上 2 您的学历？()

A.高中、中专及以下B.大专C.本科D.研究生及以上 3您的职业？()

A.普通员工B.技术人员C.公务员D.私企主E.自由职业者F.管理人员G.教师H.学生I.专业人士(如会计师、律师、建筑师、医护人员、记者等)J.其他

4您所在的行业？()

A.工程及制造业B.医疗/教师/培训C.金融行业D.贸易/物流E.电子信息F.其他 5您的家庭年收入多少元？()

A.5万元及以下B.5万-10万C.10万-15万D.15万-20万E.20万以上

第二部分 现有理财信息

6您对个人理财业务的了解程度()

A.很了解B.了解C.一般D.不了解您的理财投资（储蓄存款除外）占家庭总收入的比例？()

A.10%以下B.10%-30%C.30%-50%D.50%以上 8 您的理财主要目的是？（可多选）()

A.合理安排收支B.资产保值、抵御通胀C.资产快速增值D.医疗、养老E.提高生活质量9您认为是否需要来自商业银行的个人理财服务()A.需要B.不需要 10您是否享受过金融机构提供的理财服务（）A是B否 您享受的是理财服务或产品（）

A.银行储蓄 B.国债 C.股票 D.基金 E.彩票 F.保险 G.人民币理财产品 H.外汇理财产品 I.信托J.实业投资 K.收藏 L.房产M.私募N.期货 O.黄金 评价如何()

A.享受过，很满意B.享受过，基本满意C.享受过，和普通服务差不多D.没有享受过11 您会选择专业的第三方理财机构的帮助您进行财务分析的理由？（可多选）()

A.服务好B.朋友推荐C.媒体宣传D.理财产品多E.全面诊断财务需求 F.独立、专业、客观的咨询意见 G.全新的体验12 您在哪间银行办理过理财业务?（可多选）()

A.工商银行 B.建设银行 C.中国银行 D.农业银行 E.交通银行 F.招商银行 G.盛京银行 H.中信银行 I.光大银行J.兴业银行 K.浦发银行 L.华夏银行 M.广东发展银行 N.邮政储蓄 O.民生银行 P.锦州银行 Q.营口银行 R.大连银行S.汇丰银行T.韩亚银行 U.韩国中小企业银行 V.东亚银行W.农村信用合作社您为什么会选择此银行?（可多选）()

A.网点数量多，容易找到B.收益率高C.收益稳定 D.独立专业的理财意见 E.网点内设施良好 F.理财产品品种较全G.柜员服务态度好，素质高H.办理业务速度快I.操作程序简单J.银行品牌形象和实力 14 您最关注银行提供的哪些产品？（可多选）()

A.银行卡B.理财产品C.网上银行D.贷款综合E.黄金产品F.VIP客户增值服务G.量身定制的理财服务15您过往的投资经验有（可多选）()

A.银行储蓄 B.国债 C.股票 D.基金 E.彩票 F.保险 G.人民币理财产品 H.外汇理财产品 I.信托 J.实业投资 K.收藏 L.房产M.私募N.期货 O.黄金您在选择理财产品时，最关注什么？（可多选）()

A.产品的投资风险和收益B.产品的期限C.产品的起点金额D.金融机构工作人员是否专业 E.金融机构的品牌和信誉F.专家或媒体推荐G.收费方式和服务 H.其他

17您是通过何种渠道知道目前购买的理财产品（您理财的主要途径）？（可多选）()

A.银行营业厅宣传B.金融机构营销人员或金融机构理财师C.发行主体网站及商业银行网站 D.投资理财研讨会/讲座E.媒体网站及报纸杂志广告F.依靠金融机构专家G.亲朋好友的介绍H.自己判断、独立操作18 在接受银行提供的个人理财服务过程中，您都采取过怎样的渠道？（可多选）()A.银行柜台B.ATMC.网上银行D.电话银行E.手机银行F.个人理财顾问G.银行卡19 您已经在银行办理个人理财业务多长时间了？(储蓄除外)()A.1年以下B.1—3年C.3—5年D.5—10年E.10年以上一般理财产品的预期收益与存在的风险成正比，您如何看待一些投资理财产品存在的风险：()A.希望理财产品一定要不仅本金保证，收益最好高于储蓄B.可以接受收益可能会少于储蓄，但必须保本

C.希望收益高些，如果因此本金有可能受少量损失是可以承受的D.希望收益尽可能高些，即使因此本金有可能受大量损失也是可以承受的 21 您对目前提供理财产品的金融机构的服务和收益性是否满意？()A.非常满意B.比较满意C.满意D.不满意您希望金融机构在提供理财产品和服务时能够有哪些方面的改进？（可多选）()

A.一对一服务 B.专业咨询而不只是卖产品 C.客观的根据我的需求分析 D.便捷的操作终端 E.增加有特色的产品 F.提供其产品的操作记录 G.增加培训和辅导讲座

23.在您的理财计划中，更倾向于下列哪种产品（可多选）（）A股票B 国债C基金D保险产品E外汇理财 F信托产品G 其他 24 您家庭收入结余部分的投资倾向

A主要是储蓄B主要是房产投资 C主要是金融投资理财 D其他您一般通过以下哪种方式参与金融理财（）

A银行、证券公司客户经理的推荐B媒体宣传和广告 银行、证券公司营业网点的宣传推介 C销售机构组织的路演推介活动D亲朋同事的介绍E其他

第三部分 个人理财规划您家庭是否有阶段性理财计划（单选）（）

A有，咨询专业人士意见B偶尔，未长期坚持C从来没有 27 您目前最需要哪方面的理财规划？()

A.现金规划B.消费支出规划C.教育规划D.风险管理与保险规划E.税收筹划F.投资规划G.退休养老规划H.财产分配与传承规划 28 您认为个人理财规划对于人生来说（）A十分重要，精打细算是应该的B适度而为，不能牺牲生活乐趣

C不需要，斤斤计较太累。

D 深恶痛绝，宁肯拼命工作多赚钱，拼命消费多享受。29 您对目前的经济形势所持的态度是？()

A.乐观B.悲观C.不明朗您认为目前的经济形势下最适合的理财方式是？()A.保守型B.激进型C.中性

非常感谢您抽出时间填答问卷。

第四篇：居民个人建房申请书

居民个人建房申请书

尊敬的信丰县城乡规划建设局各位领导：

我是 区 居民，拟建住宅，长度 米，宽度 米，总高度 米，层数 层，建筑面积平方米，占地面积平方米。保证土地权属和四邻无争议。

特此申请

申请人：（签字、指印）联系电话：

年 月 日

第五篇：《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表人信息摸底登记表》填表说明-居民类专用◆

《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表》

填表说明

——居民类专用

适用范围：老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员、具有本市城镇户籍未满18周岁未入学（托幼机构）的少年儿童。

一、表内项目

1、基本信息。

——姓名。应与本人居民身份证上的名字相一致，无身份证的与本人户口簿上的名字相一致，不得连笔潦草。

——性别。在性别栏“□”内打“√”号。

——出生日期。应与本人身份证或户口簿记载的出生日期相一致。

2、居民身份证号。一律填写18位号码，未办理二代居民身份证的应尽快办理。无居民身份证的人员可提供户口簿上的身份证号码，户口簿上无身份证号码的，本人应到户籍所属派出所查阅。

——劳动保障卡号：曾经参加过社会劳动保险并办理了劳动保障卡的人员填写。其他人员不填。

3、住址。应填写本人现居住的地址，如有两处以上住址，应填写最常驻的地址。如本栏目所列格式不能满足填写要求，可从实际出发填写，力求准确。

——参保人联系电话：填写参加城镇居民基本医疗保险参保人本人的联系电话。无电话或本人无行为能力的可不填。

4、本人户口所在地。应尽量详细填写，至少应填写至区。均须按本人户口簿审核填写（因涉及两级财政费用负担）。

5、人员范围类别。按本人应属类别在相应序号的“□”内划“√”号。必须具备本市七区城镇户籍，应要求提供户口簿。

6、伤残情况。限残联确定的一、二级残疾人员填写，伤残等级、伤残证号及发证时间均按残疾人联合会发放的“中华人民共和国残疾人证”填写。伤残证号前的“××字”，亦应填写。

7、是否属于特困职工家庭。特困职工家庭应有市总工会发放的“困难职工生活帮扶证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期、发证时间。

8、是否属于低保家庭。低保家庭应有民政部门发放的“城市居民最低生活保障证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期、发证时间。

9、是否属于优抚对象。应有民政部门发放的“抚恤优待证明”，主要指《定期抚恤金领取证》等，在相应的“□”内划“√”，并填写证件名称、号码、发证时间，证件有有效期的，应填写有效期截止日期。

10、是否属于独生子女。需提供计生部门核发的“独生子女证”，填写独生子女证证号、发证时间。独生子女证件名称可能不同，如独生子女“优待证”、“荣誉证”等，只要是计生部门核发的，均视为有效。证件号码前的“××字”，亦应填写。

11、拟选定点社区医疗机构。此项目限老年居民、重度残疾人员填写，由参保登记人或监护、供养人按就近、方便原则自愿选择。该表的拟选意见作为摸底使用，最终确定定点须由本人与所选社区医疗机构签订协议。

12、供养或监护人。指对登记参保人有供养或监护义务的人员。未成年人一般应填写父母；无工作老年人一般应填写子女；有多位供养或监护人的填写主要的或联系最方便的一位；无供养或监护人以及不需要别人供养或监护的人员可不填此栏。参保登记人无居民身份证的，供养或监护人必须填写身份证号码，以备参保登记人因病住院时，辅助确认身份。

——与本人关系。以登记参保人对供养或监护人的称谓在相应的“栏”内填写，如供养或监护人是父亲，填写“父亲”。特殊供养或监护人可在“备注”栏据实填写，如填写哥、姐、祖、孙等。

13、备注。填写以上各栏未包括的项目或需要说明的问题。

二、表外项目

1、信息采集单位。指采集登记参保人信息的具体单位，比如居委会等，应盖章。

2、信息提供人。指本人，也可以是供养或监护人。联系电话：填写信息提供人的联系电话，也可以是供养或监护人的联系电话。

3、信息采集人。指登记表信息采集或汇总的人员。在社区分散采集的，由采集人签字；学校、幼儿园集中采集的由汇总人签字。联系电话：可登记信息采集人的手机或办公电话，主要是为了核对信息，联系相关事宜。

4、审核人。指社保机构收取或负责录入登记表的人员。

5、登记时间。即填表的时间。审核时间：即审核通过的时间。

6、此表要用钢笔或签字笔填写，便于存档管理。