第一篇：电解分厂“11.15”多功能机组伤人事故调查报告
电解分厂“11.15”多功能机组伤人
事故调查报告
“11.15”事故调查组 二0一0年十二月
电解分厂“11.15”多功能机组伤人事故
调
查
报
告
2010年11月15日17时40分许，电解分厂电解二车间三厂房发生了一起多功能机组挤伤人员事故，维修电工薛海龙被挤成重伤，立即送往医院救治，虽经多方努力，于2010年11月24日凌晨5时47分因医治无效死亡。事故发生后，公司安委会高度重视，全力抢救伤员，及时安排事故调查和整改工作，并做好善后处理工作。由生产安环部牵头，纪检监察部、工会、人力资源部、电解分厂等单位联合对事故现场、主要当事人和事故单位安全管理工作进行了调查，现报告如下：
一、事故主要经过
2010年11月15日17时30分左右，电解二车间三厂房中门： 现场情况：中门西侧，外协修理单位山东泰峰承揽1#多功能机组（以下简称1#车）改造工作，当天工作——15T吊钩改造工作17时20分左右完成，山东泰峰将1#车交付电解方面使用，山东泰峰人员在中门地面做收工扫尾工作。
在1#车西边约3米处，停着2#多功能机组（以下简称2#车）等待安装变频器。中门地面，综合一工段副段长樊世有、维修班长曹跃春带领维修工李效峰、裴朋兴、薛海龙等人正在进行安装2#车变频器的准备工作。当时维修工嘉春来在中门东边。
在三厂房天车维修班，2#车因变频器故障已停用多日，当时2#车变频器经外协大修后返回车间，综合一工段段长樊建军安排维修班人员加班安装2车变频器后，在维修班与变频器维修厂家人员探讨天车运行问题。#
事故经过：电解四班当日上第一个小夜班（小夜班16时接班），接手1#车后，17时30分左右，五区工段长李志明在综合工段电话联系正在电解值班室的天车工任小峰操作1#车进行作业，同时值班长王润华安排五区作业长李武杰联系任小峰上1#车作业，任小峰接到电话就赶往中门，1#车停在中门五区楼梯口，任小峰上1#车后，经试车发现空压机无法启动，随即联系值班长王润华，王润华立即联系了当时就在1#车下的维修工嘉春来上车维修，随后嘉春来让任小峰将1#车开到中门靠六区检修平台处（该检修平台东西长4.9米，宽0.8米，距地面高6.6米。五区楼梯口上方没有检修平台。），此时1#车西大梁楼梯扶手距中门厂房水泥立柱二尺左右（模拟测量为68厘米）。随后嘉春来上1#车进行检查，值班长王润华在地面监控。当时，天车下方综合一工段副工段长樊世有、天车维修班班长曹跃春正带领薛海龙等人对2#车变频器进行维修。嘉春来登上1#车西大梁检查空压机，发现空压机“急停”开关处于断开位臵，将开关扭至“合闸”位臵，喊叫驾驶室里的任小峰试机，任小峰试机，空压机仍未启动。嘉春来对空压机实施检查过程中，值班长王润华到中门外接听手机电话。综合一工段副段长樊世有安排薛海龙上车与嘉春来一起排除故障，薛海龙上车后，与嘉春来一起对故障进行了排除，之后近程手动启动，空压机运行正常，薛海龙喊叫天车工在驾驶室远程启动空压机，启动正常。
随后嘉春来和薛海龙二人相继下车，天车端梁距检修平台高为1米，嘉春来先下车，手扶楼梯扶手面朝北从天车端梁上跳到检修平台上，向西走了几步，就在薛海龙面朝北往检修平台下车时，任小峰启动天车向东行走，随即听见天车上方有人（后来确认是受害人）大喊一声，嘉春来看见薛海龙被夹在天车西大梁楼梯扶手与厂房水泥立柱之间，脸朝北，任小峰听到喊声随即制动停车，嘉春来、李武杰都喊
叫：人被挤住了！任小峰探头看见薛海龙被夹在天车与水泥立柱之间，立即将天车向西开，薛海龙掉在检修平台并蜷缩在检修平台上面，嘉春来将薛海龙平放在检修平台上，同时联系地面维修2#车变频器人员。综合一工段段长樊建军听到员工报告后，立即与天车维修工李效峰等人登上检修平台，看到薛海龙面色不对，立即与维修班长曹跃春、电解值班长王润华组织人员将薛海龙抬放至木板（长150厘米，宽30厘米，厚4厘米）上，再将木板抬至升降车上，用升降车将薛海龙从检修平台接回地面，抬到维修班。
二、事故报告、伤员抢救情况
薛海龙受伤后，综合一工段副段长樊世有立即拨通120电话急救。综合一工段段长樊建军向主管主任雷轶汇报，雷轶立即向电解二车间主任陈国强汇报，随后陈国强向分厂厂长王金融、分厂总工高云龙、分厂生产运行科科长马仁虎作了汇报，王金融电话要求陈国强务必将薛海龙送至运城市中心医院。考虑到120从运城赶到解州须等待较长时间，为抢时间，电解二车间主任陈国强安排副主任雷轶立即联系了一辆面包车往运城送薛海龙抢救，面包车在几分钟内即开到现场，雷轶、樊建军、樊世有等人将薛海龙连同木板一起抬放至面包车内送往运城，并随时与120救护车保持联系，当面包车行至解州社东水泥厂附近，与120救护车相遇，雷轶、樊建军、樊世有等人将薛海龙连同木板一起抬放至120救护车上，医护人员询问伤情后给薛海龙用上氧、输上液，紧急送运城抢救，为了得到及时最好的治疗，应我方人员强烈要求，市医院120车将薛海龙送至运城市医疗技术最高、医疗设备最先进的市中心医院，于18时30分左右到达。
11月15日17时40分左右，电解分厂厂长王金融安排总工（分管安全）高云龙将薛海龙受伤事故报告公司总工（分管安全）党建平，党建平联系了电解分厂厂长王金融，王金融正赶往运城中心医院，到医院后，了解基本情况后，及时向党建平做了汇报。由于市中心医院缺血，我们的员工积极要求献血，被医院回绝，到20时40分薛海龙进入手术室，21时30分开始手术，16日0时30分进入重症监护室治疗。王金融向党建平报告薛海龙的手术已完成。
凌晨6时，薛海龙已清醒。早上8:00，王金融到党建平办公室报告抢救情况，随后两人共同向总经理进行了汇报，姜总作了三点指示：全力以赴抢救伤员，按规定上报，做好事故调查与整改，并成立了以工会主席郭大鹏为组长的善后组和以党建平为组长的事故调查组。13时党建平向五矿有色安环部副总管连仲以短信形式做了事故汇报。
11月24日凌晨4时50分左右，王金融电话报告党建平薛海龙病危。5时47分，医院告知：因多脏器功能性衰竭，薛海龙医治无效死亡。王金融电话报告党建平薛海龙死亡。党建平立即通知郭大鹏，郭大鹏立即安排工会办公室主任王晓刚从解州赶往运城。早8时，党建平将情况汇报总经理，总经理指示：处理好后事，按规定上报。当日，生产安环部按规定上报五矿有色和运城市安监局。
三、伤员救治及善后处理情况
自2010年11月15日17时34分薛海龙工伤事故发生后，总经理紧急召开专题会议积极应对，成立了以郭大鹏主席为组长的善后组和党建平总工程师为组长的事故调查组。公司姜总和王书记多次打电话询问病况、并与院方沟通，党建平和郭大鹏多次到医院看望伤者、安慰亲属、联系院方关系、聘请专家会诊和积极协调妥善处理善后事宜，公司财务部门及时安排救治费用，工会等部门多次到医院探望慰问，分厂厂长王金融和电解二车间主任陈国强精心安排人员昼夜陪护，想方设法购臵急救药品，积极协调医患关系，悉心安排亲属日常起居和
生活，安慰亲属焦虑心情和不安情绪。具体救治和善后有关事宜处理情况如下：
16日6时左右病人清醒，10时30分左右病情恶化，院方下达病危通知书。根据病情变化和亲属意愿，经公司领导同意后，于17日和20日两次聘请北京309医院专家马朋林教授和北京协和医院专家刘大为教授等专家为其进行会诊。
直至11月24日5时47分，医院告知：因多脏器功能性衰竭，薛海龙医治无效死亡。王晓岗、王金融安排人员与亲属一起购臵寿衣、供品等物，并将薛海龙的遗体安放至太平间。在做好亲属安抚工作的同时，当日下午郭大鹏、王晓岗、王金融等人到王范乡霍赵村薛海龙家中对其父母及家人进行了慰问。
薛海龙在医院救治期间，公司就近为薛海龙及其妻子的亲属20余人安排好了食宿，并指定专人负责照顾他们的日常起居和生活，做好亲属的心理疏导和安抚工作。公司就如何将事故告知其父母一事和医疗救治等事宜，多次与薛海龙家人进行沟通，派专车接送薛海龙的父母三次到医院探视，同时做好老人的安抚工作。自始至终亲属对公司的协调医疗救冶、现场照顾、生活安排、善后有关事宜的处理都给予充分的认可。
四、事故原因分析
1、电解分厂电解二车间天车工任小峰作为一名持证上岗的特种作业人员，事先未得到维修人员确认的情况下开动天车，违反电解二车间《天车安全运行规程》第6条“行车前应按铃鸣警，观察确认通道及轨道上无人及障碍物后方可行车”的规定，是造成本起事故的直接原因。
2、天车工任小峰在修车前将1#车停放在中门检修段内偏东位臵，天车扶手距水泥立柱东西距离仅约二尺，不利于维修工在紧急情况下避险。
3、电解分厂电解二车间当班值班长王润华安排嘉春来上车维修，未实施安全交底，违反《电解分厂安全交底管理制度》第1条“作业现场各工序在作业前必须进行安全技术交底”，并且在监护过程中由于到中门外接听电话脱离监护现场，造成监护缺位，是造成本起事故的间接原因之一。
4、在天车维修结束后，天车维修工嘉春来在下车过程中没有起到 监护作用，违反《维修电工安全规程》，是造成本起事故的间接原因之一。
5、电解分厂电解二车间综合一工段副工段长樊世有安排天车维修 工薛海龙与嘉春来一起排除1#天车故障，只进行安全口头交底，没有尽到监护责任，也没有安排其他人进行监护，违反《电解分厂安全交底管理制度》，是造成本起事故的间接原因之一。
6、电解分厂电解二车间三厂房主任雷轶、综合一工段工段长樊建 军、天车维修班班长曹跃春、厂房安环专员任晋生、五区工段长李志明对《电解分厂安全交底管理制度》及安全操作规程落实、执行不力，是造成事故发生的间接原因之一。
7、电解分厂电解二车间主任陈国强、安全主管张俊锋、安全员郑 治国对车间安全工作监管不力，是造成本起事故的间接原因之一。
8、电解分厂生产运行科科长马仁虎、安环主管韩海军、安环专员 张睿在对电解二车间安全管理工作监管不力，是造成事故发生的间接原因之一。
9、电解分厂厂长王金融、分管安全总工高云龙对电解二车间安全管理工作监督不力，是造成事故发生的间接原因之一。
五、责任界定及处理意见
1、依据《2010年电解分厂经营目标责任书》相关规定，扣减电 解分厂当月绩效奖的10%。
2、任小峰违反电解分厂电解二车间《天车安全运行规程》第6条 “行车前应按铃鸣警，观察确认通道及轨道上无人及障碍物后方可行车”的规定，导致事故发生，承担直接责任，扣减任小峰三个月奖金，并调离天车工工作岗位，否决年度安全奖。
3、王润华联系嘉春来上车处理故障，没有完全尽到监护责任，违反《电解分厂安全交底管理制度》，导致事故发生，承担间接责任，免去王润华三厂房四班值班长职务，同时扣减一个月奖金，否决年度安全奖。
4、由于樊世有安排薛海龙上车处理故障，只进行了口头安全交底，但没有尽到监护责任，违反《电解分厂安全交底管理制度》，导致事故发生，承担间接责任，扣减樊世有一个月奖金，否决年度安全奖。
5、由于嘉春来同志没有尽到监护责任，违反电解分厂电解二车间《维修电工安全规程》，导致事故发生，承担间接责任，扣减嘉春来一个月奖金，否决年度安全奖。
6、由于电解分厂电解二车间综合工段落实、执行《电解分厂安全交底管理制度》及安全操作规程不力，导致事故发生，综合工段工段长樊建军、天车维修班班长曹跃春承担间接责任，扣减樊建军一个月奖金，否决年度安全奖；扣减曹跃春一个月奖金，否决年度安全奖。
7、由于电解分厂电解二车间三厂房落实、执行《电解分厂安全交底管理制度》及安全操作规程不力，导致事故发生，主管主任雷轶、安环专员任晋生、五区工段长李志明承担间接责任，扣减雷轶一个月奖金，否决年度安全奖；扣减任晋生一个月奖金，否决年度安全奖；
扣减李志明500元奖金，否决年度安全奖。
8、取消电解二车间三厂房四班、综合工段、五区等工段、班组以及相关责任人2010年度评优评先资格。
9、由于电解分厂电解二车间安全管理不到位，导致事故发生，车间承担管理责任，扣减电解分厂电解二车间主任陈国强、安全主管张俊锋、安环专员郑志国各一个月奖金，否决陈国强、张俊锋、郑志国年度安全奖。
10、否决电解分厂电解二车间一个月安全奖，同时取消电解二车间及相关责任人2010年度评优评先资格。
11、由于电解分厂生产运行科对电解二车间安全工作监管不力，导致事故发生，承担直接监管责任，否决科长马仁虎、安环主管韩海军、安环专员张睿当月安全奖及年度安全奖，同时取消生产运行科及其三人2010年度评优评先资格。
12、电解分厂厂长王金融作为电解分厂安全第一责任人、总工高云龙作为分厂安全分管责任人，对该起事故负有管理责任，依据公司《2010年电解分厂经营目标责任书》，扣减王金融、高云龙第四季度绩效奖和年度绩效奖各10%，否决王金融、高云龙年度安全奖。
13、生产安全环保部作为主管安全生产部门，经理王占魁、分管安全负责人王清对该起事故负有管理责任，依据公司《2010年生产安全环保部经营目标责任书》，扣减王占魁、王清第四季度绩效奖和年度绩效奖各10%，否决王占魁、王清年度安全奖。
14、公司总经理姜世雄作为公司安全第一责任人、公司总工党建平作为公司安全分管责任人，对该起事故负有领导责任，扣减姜世雄、党建平11月份收入50%。
六、整改措施
1、加强多工种、多单位以及外来施工单位在同一地点或相邻地点交叉施工作业时的安全工作。
（1）工作前，由所在地单位集中交叉作业各单位进行安全交底，在计划、布臵生产工作的同时计划、布臵安全工作，并派专职或兼职安全员做好现场统一的安全监督检查协调工作。
（2）强化安全联保互保，工作中彼此照应，互相提醒，既要做到保护自己不被他人伤害，也要做到保护他人不被伤害。
（3）监护人监护到位，监护人由具有监护能力的人员担当，并在作业现场进行监护，监护人不得脱离作业现场。
（4）流动性作业必须在醒目位臵设臵明显的警示牌，尤其是包括地面作业和空中作业的立体交叉工作，工作不完成，警示牌不撤。警示牌的设臵和撤去由工作负责人实施。
2、加强特种设备的检修和维护管理，统一部署检修任务，合理安排检修时间，定臵安全的检修场所。诸如多功能机组等已运行多年的设备，及时修理和保养，特别是设备上的安全设臵、安全附件，务必及时排除安全隐患，及时修复，保持安全装臵的正常功能。要求车间领导每天深入生产基层检查监督违章操作和设备安全工作，及时发现、处理安全问题，并做好相关检查记录与整改记录。对多功能天车等重要设备，要保证足够的备件库存，做到随坏随修，同时，每年组织使用单位、生产、供应、风控等部门对重要备件质量或维修质量进行不少于1次的考评，以确定更好的供应和维修单位。
3、加强特殊工种人员管理。所有特种工作人员（包括维修工）必须在生产安全环保部备案，经审查符合国家安监总局《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等国家、公司有关规定的方可上岗。生产安全环保部建立特种作业人员档案。特种作业人员的新增、跨岗位
跨车间跨单位的调整调动，以及特种作业班组和工段的新设、撤销、分设、合并，均须上报公司分管安全领导，由公司分管安全领导组织人力资源部、生产安环部每月22日进行审核。此外，要求人力资源部应在特殊工种培训考核合格后30天之内协调有关部门将相关特殊工种证件办好。
4、改进危险源点和安全隐患的管理。全面识别、梳理工作区域的危险源点，危险源点必须装设固定警示牌，警示牌标清：危险源点名称、责任人、检查周期、注意事项、应急措施。安全隐患实行挂牌督办制度，由生产安全环保部制作安全隐患整改流动牌，对隐患整改挂牌督办，未完成整改前不予撤牌。
5、完善管理制度和操作规程。对安全操作规程、事故报告、事故应急与抢险、工伤抢救与治疗、事故调查与整改、事故整改验收、事故教育与反思等方面做出具体的、操作性强的完善和规定。
6、结合实际工作的需要，修订劳动防护用品配臵标准。以按需配臵为原则，回归劳保本质作用，配臵倾向一线，重新确定各工种需配臵的劳保用品和配发周期，调整配发方式，通过科学合理的配备劳动防护用品，为作业过程中的生产一线员工提供更完备的劳动保护。
7、持续、深入地做好安全宣传教育工作。结合本次事故产生的原因，公司、分厂组织有关人员进一步强化天车安全操作和天车维护等规程的执行力，并结合本次事故，对所有天车操作人员、维修人员和特殊工种进行一次全面、全过程的安全教育和事故剖析反思，充分利用厂报、板报、内部网络、黑板报、安全教育园地等形式持续深入地宣讲安全，促使各级员工、不同工种员工都能从该起事故中吸取教训、提高安全保护意识，确保安全生产。
建设安全教育展室，加强安全警示教育。以一线员工为主，定期
组织公司各级各类人员特别是基层班组负责人、特种作业人员、外来单位人员等参观学习，经常接受生动的安全再教育。
8、建立工伤救治绿色通道，为工伤人员提供最大的生命安全保障。公司和运城市中心医院洽谈后建立了工伤救治绿色通道，急救电话96555，一旦发生事故，市中心医院畅通各个环节，确保第一时间尽一切可能救治伤员。
9、建议实施全员安全风险抵押金管理办法，年初，员工向公司缴纳一定数额的安全风险抵押金，特种作业员工向公司缴纳2倍金额的安全风险抵押金，到年末如未发生安全事故，按1.5倍返还员工，如发生安全事故，根据事故严重程度扣罚抵押金。
二0一0年十二月二十九日
附件1 主要当事人和相关人情况 附件2 事故现场示意图 附件3 事故现场模拟照片 附件4 直接经济损失情况 附件5 制度、规程修改建议(部分)附件6 《薛海龙挤伤事故报告》（电解分厂）附件7 调查组成员名单及签字（附件略）
第二篇：事故调查报告管理制度
管理标准安全管理制度 目的为适应公司安全生产监督管理工作的需要，及时掌握和统计生产中不安全事事故调查报告管理制度件，组织协调对伤亡事故的处理，根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)、国家电监会《电力生产事故调查暂行规定》、华电集团公司《电力生产事故调查规程》及杂谷脑水电公司安全生产有关制度，特制定本规定。适用范围
本规定适用于薛城电站。管理内容、要求及程序
3.1 事故即时处理与即时报告
3.1.1 事故的即时处理
发生人身和设备事故后，为及时抢救伤员和防止事故扩大，电站应按如下程序进行事故的及时处理。
3.1.1.1 发生人身事故时，发现者应立即对被伤害者采取施救措施，进行应急处
理；如需改变设备运行方式进行施救的，还应报告电站当班值长。积极组织施救的同时，还应做好现场保护和相关资料的收集工作。
3.1.1.2 发生设备事故时，电站各部门必须积极配合采取控制、隔离等应急措施，防止事故扩大，并立即组织事故处理。
3.1.2 事故的即时报告
事故的即时报告按《薛城电站安全生产信息报送管理规定》的有关要求执行。
3.2 事故组织调查
3.2.1 人身事故
3.2.1.1 特大人身伤亡事故的调查按国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》
及薛城电站《重大安全事件应急救援预案》的有关规定执行。
3.2.1.2 重大人身伤亡事故的调查按国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规
定》、电监会《电力生产事故调查暂行规定》及薛城电站《重大安全事件应急救援预案》的有关规定执行。
3.2.1.3 一般人身事故的调查按国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》及
薛城电站《重大安全事件应急救援预案》的有关规定执行的有关规定执行。
3.2.1.4 重伤事故按杂谷脑公司《安全监查管理制度》的有关规定执行，或按有
关规定由公司成立事故调查组进行调查。
3.2.1.5 轻伤事故由电站领导组织有关人员进行调查。性质严重的，由杂谷脑公
司安全监督部组织事故调查组进行。
3.2.2 设备事故
3.2.2.1 特大设备事故的调查按国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》及其
他相关规定执行。
3.2.2.2 重大设备事故、一般设备事故、设备一二类障碍、异常的调查按杂谷脑
公司《安全监查管理制度》的有关规定执行。
3.3 事故调查程序
3.3.1 事故现场的保护
3.3.1.1 事故发生后必须严格保护事故现场，并迅速抢救伤员，尽量缩小事故损
失。
3.3.1.2 事故发生后，安监人员和参加事故调查的人员迅速赶赴现场，立即记录，并对事故现场和损坏的设备进行照相、绘制草图和收集资料。对特大事故、重大事故、死亡事故和其他严重事故还应立即组织录像。
3.3.1.3 未经调查和记录的事故现场，不得任意变动。需要紧急抢修恢复运行而
变动事故现场的，必须经公司领导同意。
3.3.1.4 为抢救伤员、防止事故扩大以及疏通交通通道等需要而移动现场物件
时，应当做出标志，绘制现场简图并写出书面记录，妥善保存现场必要的痕迹、物证。
3.3.2 事故原始资料的收集
3.3.2.1 事故发生后，在离开事故现场前，电站或公司领导指定的部门应立即组
织现场相关人员和其他有关人员如实提供现场情况，写出事故的原始材料，并保证其真实性。电站要及时收集有关资料，并妥善保管。
3.3.2.2 事故发生后，事故调查组有权向事故发生部门及有关人员了解事故的情
况并索取相关资料，任何部门和个人不得拒绝。
3.3.2.3 事故调查组成立后，生产部门应及时将有关材料移交事故调查组。事故
调查人员应查阅有关运行、检修、试验、验收的记录文件和事故发生时的录音、故障录波图、计算机打印记录等，必要时还应查阅设计、制造、施工安装及调试的资料。事故调查人员还应检查有关规程和上级指示的执行情况，作必要的模拟试验和计算等。
3.3.2.4 事故调查组在进行调查后，应及时整理出事故情况说明图表及事故分析
所必需的各种资料和数据。
3.3.2.5 所有搜集到的事故现场物件(如破损部件、碎片、残留物等)应保持原样，不准冲洗擦拭，并贴上标签，注明地点、时间、物件管理者。
3.3.3 事故调查应包括以下内容：
3.3.3.1 设备事故发生前设备和系统的运行情况；人身事故发生前，受害人和肇
事者的健康状况，过去的事故记录、工作内容、开始时间、许可情况，作业时的动作(或位置)，有关人员的违章违纪情况等。
3.3.3.2 事故发生时的时间、地点、气象情况，事故经过、扩大及处理情况。对
人身事故还应了解受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、工种、技术等级、工龄、本工种工龄等，并查明受害人和肇事者的技术水平，接受安全教育情况等。
3.3.3.3 仪表、自动装置、断路器、保护、故障录波装置、遥测、遥信、遥控、遥调、录音装置和计算机等记录和动作情况。上报时只需书面说明动作正确与否，但原始记录需要妥善保存，并归档备查。
3.3.3.4 对人身事故应查明事故场所周围的环境情况(包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中有毒、有害物质和易燃易爆物取样分析记录)和安全防护设施及个人防护用品的使用情况(了解其有效性、质量及使用是否符合规定)。
3.3.3.5 了解现场规程制度是否健全，规程制度及其执行中暴露的问题；了解企
业管理、安全生产责任制和技术培训等方面存在的问题。
3.3.3.6 了解设备规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等质量方面
存在的问题。
3.3.4 分析原因责任
3.3.4.1 事故调查组在事故调查的基础上，分析并明确事故发生、扩大的直接原
因和间接原因。必要时事故调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验、分析。
3.3.4.2 事故调查组在确认事实的基础上，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者。在直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者、次要责任者，并确定各级领导对事故应负的责任。
3.3.4.3 在报告中要写明责任者的姓名、职务、职称。
3.3.5 提出处理意见
事故调查组在查明事故原因和责任的基础上，按照国家、省和行业的有关规定提出处理意见。
3.3.6 提出防范措施
事故调查组应根据事故发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事故发生、扩大的组织措施和技术措施，并指定实施部门和完成时间，明确到人。公司安监部门应予以督促检查。
3.3.7 事故统计报告
3.3.7.1 事故统计报告按华电集团公司《电力生产事故调查规程》的规定执行。
3.3.7.2 事故调查结案后，应将有关资料归档。资料必须完整、齐全，包含的内容主要有：
1）伤亡事故登记表或设备事故报告、一类障碍报告；
2）事故调查报告书、事故处理报告书及上级单位批复文件；
3）现场调查笔录、图纸、仪器表计、打印记录、资料、照片、录像带等；
4）技术鉴定和试验报告；
5）物证、人证材料；
6）直接和间接经济损失材料；
7）事故责任者的自述材料；
8）医疗部门对伤亡人员的诊断书；
9）发生事故时的工作条件、操作情况和设计资料；
10）处分决定和受处分人的检查材料；
11）有关事故的通报、简报及成立调查组的有关文件；
12）事故调查组的人员名单，内容包括姓名、职务、职称、单位等。4 相关支持性文件
4.1 国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》
4.2 国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》
4.3 国家电监委《电力生产事故调查暂行规定》
4.4 华电《电力生产事故调查规程》
附加说明
第三篇：安全生产事故调查报告
安全生产事故调查报告
在不断进步的时代，报告使用的频率越来越高，我们在写报告的时候要注意逻辑的合理性。我们应当如何写报告呢？以下是小编为大家收集的安全生产事故调查报告，欢迎大家分享。
安全生产事故调查报告1XXX：
X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2.单位及相关人员资质情况;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情况;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况 2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.建议移送司法机关处理的责任人员;
2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项内容：
(1)调查组组建文件;
(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“XX事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
XXX
20xx年X月XX日
安全生产事故调查报告220xx年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。
二、事故发生经过
20xx年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。
2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：
（1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。
（2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。
（3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。
（4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。
（5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元。
五、事故发生的原因
1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。
2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人——公司现场负责人
公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。
八、整改措施
该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。
安全生产事故调查报告3XXX：
一、事故发生单位概况
企业详细名称： ABC有限公司
地址：XX市XX区XX路X号
经济类型：XXXX 行业分类：参考GB/T4754-20xx
隶属关系： 直接主管部门：
组织机构代码：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX
从业人员总数：XXX人 企业规模：XX
联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点： ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械
事故发生时间： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分
事故类别： XXXX
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元)：XX万元
(1)直接经济损失(万元)：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况。
XXX
20xx年X月XX日
安全生产事故调查报告4XXX：
一、事故发生单位概况：
绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况：
(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。
(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况：
罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况：
(一)事故发生时间：20xx年3月24日
星期一，上午10:04左右。(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临
原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。
大致情况如下：1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司
20xx年3月24日
安全生产事故调查报告5一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区
2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造
3、隶 属 关 系：xx
事故发生时 间：x年x月x日x时x分
4、事 故 地 点： x x厂房内
5、事 故 类 别：
6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤
9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因：
1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作
业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片
事故调查组
x年x月x日
安全生产事故调查报告6编号：
企业职工因工伤亡事故调查报告书
事 故 名 称： XX厂“1.23”李X重伤事故
填表单位（盖章）： 北京XX化 工 一 厂
审核人：
填表时间： 20xx年2月4日
一、企业详细名称：XX化工一厂 通讯地址：北京市房山区XX路X号 企业委托法人姓名：XXX
联系电话：010-XXXXXXXX邮编XXXXXXX
二、企业经济类型：全民所有制 国民经济行业：石油化工行业 隶属关系：中央在京企业 直接管理部门：中国石化
四、事故地点：XX厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区)五、事故类别：其它
六、事故的全部原因和直接原因：安全意识淡薄，工作中注意力不集中，自我保护能力意识薄弱。
九、本次事故损失工作日：90日 直接经济损失：待计
十、事故经过： 低压车间职工李X上第二个中班李X按规定对低压装置（Ⅲ）区进行正常工艺巡检。23日0时5分，当从二楼离心机巡检完，沿安全扶梯下楼后准备去B线干燥机巡检时，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。班组人员立即将李X送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。
1、低压车间操作工李X，在经常行走熟知的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，巡检时未注意到地面的不安全因素，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。
2、低压车间在安全管理方面不到位，对本单位现场作业环境危害因素认识不足，事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素，没有安全警示标志设置，使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。
(1)、李X安全意识淡薄，处于经常行走的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，自我保护意识薄弱，导致了事故的发生，对事故负有直接责任，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，扣除李X一月份、二月份奖金，并在全厂通报批评。
(2)、事故当时车间值班人员赵XX以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张XX，未能按事故管理程序要求及时上报，甚至在厂值班调度会上也未反映此事故，造成了事故迟报，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，分别扣除赵XX和张XX一月份、二月份奖金。
(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育，特别是节前职工安全教育不深不细，对事故负有管理责任，特别是未能及时上报事故，加大了事故处理的难度，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚：
①.扣除车间主任宋XX一月份、二月份奖金； ②.扣除车间书记付X一月份、二月份奖金； ③.扣除车间副主任王XX一月份、二月份奖金；
(4)、根据经济责任制考核实行安全否决，扣除低压车间1月份综合奖金。
(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决，扣除安全环保部1月份综合奖金。
(6)、副厂长温XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的75％。
(7)、厂长马XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。
(8)、党委书记刘XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。
安全生产事故调查报告7事故单位：
事故日期： 20xx年X月 XX 日 伤亡情况： 0死X重伤0轻伤
事故类别：机 械 伤 害
一、事故发生单位概况
企业详细名称： 广州ABC有限公司
地址：广州经济技术开发区XX路X号
经济类型：XXXX
隶属关系： 行业分类：参考GB/T4754-20xx 直接主管部门： 组织机构代码：XXXXXXXX－X法定代表人：XXX 从业人员总数：XXX人 企业规模：XX
联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点：广州ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械 事故发生时间： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分 事故类别： XXXX
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况
死亡人、重伤X人、轻伤人
四、本次事故经济损失（万元）：XX万元
（1）直接经济损失（万元）：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
（2）间接经济损失（万元）：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；
（2）事故发生的具体时间、地点；
（3）事故现场状况及事故现场保护情况；
（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；
（5）事故的报告经过；
（6）事故抢救及事故救援情况；
（7）事故的善后处理情况；
（8）其他与事故发生经过有关的情况。
六、事故原因分析和事故性质认定（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）
（一）事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：
①物的原因。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。
所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安
全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
（二）事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因，包括技术、设计上的原因和管理上的原因。
间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程
中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
（三）事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者：
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
八、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训；
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；
4、从业人员应该吸取的教训；
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：
1、针对性； 2、可操作性；3、普遍适用性； 4、时效性。
十、附件
1、受伤人员（当事人）、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录
（调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问，1人负责问话，另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录，并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。）
2、受伤人员的基本情况及医学证明资料
（员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等）
3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片
4、有关管理制度及操作规程
（针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程）
5、事故机械设备的技术鉴定资料
（如：特重设备定期检验资料，专业检验机构出具的检测报告等）
6、现场示意图
（事故现场平面示意图）
十一、调查组成员名单（事故调查组成员在以下位置亲笔签名）
姓 名单位、职称及职务
组 长： 副组长：组 员：
安全生产事故调查报告820xx年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。
事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故基本情况
原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
20xx年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地，建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》)，租赁期限为20年。20xx年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位，与任力国(社会人员)签定《简装合同》，由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万元。
20xx年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
20xx年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米)，将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体突然坍塌。
(二)间接原因
1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。
2.施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核《简装合同》，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。
三、事故责任单位和责任人员处理情况
根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：
(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发现事故建筑存在安全隐患;
在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。(二)礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未按照双方签订的《租赁合同》条款，对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。
(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;
未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法给予其22万元罚款的行政处罚。四、建议和措施
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。
(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识，对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。
(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
(三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。
同时，应进一步加强辖区内企业的安全生产工作，特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理，督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查，制定出有效措施，防范生产安全事故的发生。(四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。
安全生产事故调查报告9XXX：
一、事故发生单位概况
二、事故发生经过和事故救援情况
1、事故发生详细经过
（1）生产过程；状态
（2）事故中的当事人的行为、语言表述
（3）事故状态
（4）事故场所机械、设备、状况等
2、应急救援情况
（1）救援过程
（2）抢救地点、过程、结果。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。
（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。
2、间接原因
（1）、技术和设计上的缺陷。
（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。
（3）、劳动组织不合理。
（4）、对现场工作缺乏检查指导。
（5）、没有安全操作规程或不健全。
（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二）事故性质
1、是否为责任事故
2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、今后的防范和整改措施建议
附：
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：
（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等。
XXX
20xx年X月XX日
安全生产事故调查报告1020xx年8月6日2时40分，xx市xx商住综合楼工地，施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中，围墙突然倒塌，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。
事故发生后，省政府领导非常重视，xx副省长和xx副省长分别作出重要批示，要求迅速查明事故原因，总结经验教训，同时做好遇难者善后工作。当日，省、市有关部门同志相继赶到事故现场，成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证，查清了事故原因，明确了事故责任，确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：
一、工程概况
xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处，该工程于20xx年3月15日开工建设，计划当年10月中旬竣工，总建筑面积2.47万平方米，十八层框架结构（含地下一层）。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司；工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司；工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。
二、事故发生及救援经过
20xx年8月6日2时40分，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员，在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸伤，伤者被送到医院后，经抢救无效，相继死亡。
事故发生后，xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场，省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场，对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日，遇难者尸体已经火化，依据国家有关规定，对遇难者家属分别给予经济赔偿，事故善后处理工作顺利结束。
三、事故类别和性质
根据现场勘察和调查取证，认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。
四、事故发生的.原因
（一）直接原因
施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造，倒塌前墙体已有倾斜，围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力，并且外侧碎石在用铲车清除过程中，对围墙地基产生了一定程度的扰动，是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、xx市xx工程项目经理部，违反有关规章制度，在工地围墙下堆放碎石，拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求，导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下，强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。
2、黑龙江省七建建筑有限责任公司，安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下，没有认真监督其整改，及时跟踪问效，事故隐患整改工作不力。
3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题，监督管理不到位。
五、对事故相关责任人的处理建议
1、杨文东，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，在围墙倾斜的情况下，未能组织人员进行加固处理，致使工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
2、孙华维，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。
3、张士华，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督职责，对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。
4、张福，黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位，对工人安全教育培训检查不到位，建议给予行政记大过处分。
5、赵明俊，黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导，在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
6、孙晓维，黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作，是企业安全生产的主要负责人，对在外地施工的企业监督管理不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
7、陈连生，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表，是公司安全生产第一责任人，对事故发生负有重要领导责任，建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。
8、唐晓光，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席，在事故发生后，通过欺骗手段补签了检查记录，干扰事故调查工作的顺利进行，建议给予行政记大过处分。
9、于华，xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，未及时提出整改意见，工作不认真，监管不到位，建议给予行政记过处分。
10、李长福，xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全，施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，跟踪问效不够，监管不到位，建议给予行政记大过处分。
11、赵俊山，xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作，对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改，负有领导责任，建议给予行政警告处分。
六、事故教训及防范措施
这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下建议：
（一）黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对临时设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。
切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为，防止重特大事故的发生。（二）加强对在建工程施工安全的监督检查。
xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查，尤其是对临时围挡设施的检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，对不具备安全生产条件的在建工程，该停的停、该关的关，决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理，彻底解决在建工程违章占道问题。二〇xx年八月十日
安全生产事故调查报告11生产安全事故调查报告书
事故公司： 事故地点： 事故名称：
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
注明：备注未参加事故调查组的原因。
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；
事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质(一)事故原因：
1．直接原因;2．间接原因。(二)事故性质事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字（参加调查组的人员姓名、职务、单位）。
附件：（一）事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
2、直接经济损失情况：
人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况； 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料； 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料； 6、有关事故的通报、简报及文件；
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
（三）规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况；2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
（四）伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）； 2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）； 3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）； 4、善后处理协议与公证书。
安全生产事故调查报告12一：事故概况
事故发生单位：xx公司XX车间(或部门)
事故发生时间：20xx年XX月XX日星期X(：左右)
事故发生地点：XX车间岗位
起因物：
事故类别：
事故原因：
事故严重级别：
事故损失工作日总数：天
伤亡人员情况：
作业种类：
二、事故损失
总损失：XX万元
(1)直经济损失(元)：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：
(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
安全生产事故调查报告13XXX：
作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。
高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。
良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量；但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。
做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。
积极参与安全隐患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。
所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪？经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心；二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改；三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。
XXX
20xx年X月XX日
安全生产事故调查报告14题目“***”事故调查处理报告
一、事故发生单位概况
二、事故发生经过和事故救援情况
1、事故发生详细经过
（1）生产过程；状态
（2）事故中的当事人的行为、语言表述
（3）事故状态
（4）事故场所机械、设备、状况等
2、应急救援情况
（1）救援过程
（2）抢救地点、过程、结果。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。
（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。
2、间接原因
（1）、技术和设计上的缺陷。
（2）、教育培训不够，缺乏安
全技术知识。
（3）、劳动组织不合理。
（4）、对现场工作缺乏检查指导。
（5）、没有安全操作规程或不健全。
（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二）事故性质
1、是否为责任事故
2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责
任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次
要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、今后的防范和整改措施建议
附：
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：
（1）企业提供资料的复印件
（2）现场照片
（3）现场示意图
（4）笔录复印件
（5）行政处罚的法律文书
（6）刑事处罚的法律文书
（7）罚款收据复印件
（8）行政处分的复印件
（9）党内处分的复印件
（10）其它需要提交的有关材料等
第四篇：华能北京热电有限责任公司2015年“3·13”2号机组一般设备事故调查报告资料
华能北京热电有限责任公司“3·13” 2号机组一般设备事故调查报告
2015年3月13日14时47分，位于北京市朝阳区王四营乡观音堂村100号的华能北京热电有限责任公司２号汽轮发电机组突然发生爆炸燃烧，火势迅速蔓延，并产生大量浓烟。本次事故未造成人员伤亡，共造成直接经济损失988.46万元。
事故发生后，国家能源局和北京市委市政府高度重视，立即启动应急响应，北京市副市长张延昆同志对做好善后处理和事故调查工作提出了明确要求。国家能源局委托国家能源局华北监管局组织调查。经请示北京市政府，国家能源局华北监管局牵头北京市安全生产监督管理局、北京市发展和改革委员会、北京市公安局消防局、华能华北分公司，组成了华能北京热电有限责任公司“3·13”2号机组事故调查组，依据《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（国务院第599号条例）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号条例）开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提
出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）事故单位情况
华能北京热电有限责任公司（又名华能北京热电厂），位于北京市朝阳区，毗邻东五环，隶属于中国华能集团公司。目前电厂总装机容量1768兆瓦，为热电联产企业，被北京市确定为东南热电中心。电厂分两期工程建设，一期工程安装４台前苏联（俄罗斯）产燃煤发电机组，1999年全部投产，发电装机容量845兆瓦，供热能力1300兆瓦；二期工程安装“二拖一”燃气-蒸汽联合循环机组，2011年底投产，发电装机容量923兆瓦，供热能力650兆瓦。电厂还建有供热专用燃气热水炉，全厂供热能力占北京市集中管网供热的三分之一，供热面积5000余万平方米，是北京市发电能力最大、国内供热能力最大的热电厂。
（二）事故设备情况
发生事故的是华能北京热电厂2号机组，机组容量165兆瓦，供热能力133兆瓦，于1998年1月21日投产。2号机组锅炉采用德国巴布科克生产的W型火焰带飞灰复燃装置的液态排渣塔式直流炉，型号为WGZ830/13.7-1；汽轮机为俄罗斯乌拉尔汽轮发动机厂制造的带工业抽汽及采暖供热的双抽机组，型号为PT-140/165-130/15-2；发电机由俄罗斯圣彼得堡电力工厂制造，额定功率165兆瓦，型号为ТВВ-167-2ЕУ3。机组自投产至今大— 2 —
修过3次，最近一次大修是在2010年5月完成。主厂房为单层大跨度彩钢结构厂房，占地面积20000平方米，建筑面积84885平方米，建筑高度27米。
二、事故发生经过、应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年3月13日14时47分，2号机组出力140兆瓦，带供热负荷580吉焦/小时。14时47分，汽轮发电机组突然剧烈振动，在6号轴瓦处发生爆炸（氢气爆炸），几秒钟后其他轴瓦处接连起火，火势迅速蔓延，并引燃厂房顶棚，产生大量浓烟，2号机组跳闸。
（二）应急救援及现场处置情况
事故发生后，电厂值班人员立即通知电厂专职消防队进行救火，并拨打119报警。14时52 分，1号机组除氧器水位快速上涨，无法维持运行，当班值长令 1号机组破坏真空紧急停机。15时13 分，1号机组转速到零，值班员投入盘车后撤离一单元控制室。15时17分，受浓烟影响，值班员有序撤离二单元控制室。电厂根据火势蔓延情况及时疏散了现场所有人员。
北京市公安局消防局于14时49分接警，迅速调派18个消防中队、91辆消防车、540余名消防官兵赶赴现场处置。北京市委、市政府、公安部、市公安局、市消防局等领导到场指挥，现场采取了“强攻近战、内外夹击、分片分段堵截、消灭火灾”的战
术方法，至16时左右将明火全部扑灭。
16时22分，电厂值班员进入控制室陆续恢复其他机组的生产运行。
三、事故损失情况
事故造成2号发电机组跳闸，1、3、4号发电机组接连避险停运，全厂损失电力负荷640兆瓦，事故未造成对用户停供电，未对电网和热网运行造成实质性影响。事故引发的火灾造成2号汽轮发电机组表面大部分过火，轴瓦、励磁小轴、轴承箱等部分设备损毁，汽机辅机设备大部分过火，部分损毁，2号机组所处的厂房顶棚钢梁过火，局部顶棚烧穿，厂房0米、4米、6米、12米平台多数竖直钢梁、楼梯过火，相邻厂房顶棚部分损毁，部分窗户玻璃破损。事故引发的火灾主要是汽轮机油、氢气、建筑材料以及电缆等易燃物品的燃烧。根据运行记录估算，当日2号机溢出汽轮机油约5000升，漏出氢气量约15.5立方米。根据消防部门估算，过火面积约500平方米。
经事故经济损失评估单位中国电力企业联合会司法鉴定中心评估，本次事故直接经济损失为988.46万元。
四、事故原因
调查组经查勘事故现场,分析机组运行监控系统各类信号和数据，问询电厂运行和检修人员，未发现人为误操作、运行管理失职和恶意破坏的因素。调查组经技术分析后认为事故原因是由— 4 —
于华能北京热电厂2号机组汽轮机第20级叶轮轮缘在运行中突然断裂。钢铁研究总院和华北电力科学研究院技术鉴定确定，该轮缘的断裂属于在应力和腐蚀性介质共同作用下发生的应力腐蚀断裂。经核对机组原始设计资料，20级叶轮正处在干、湿蒸汽交替区，具备发生应力腐蚀的条件。汽轮机长期运行过程中，在应力和腐蚀性介质共同作用下，首先在叶轮反Ｔ形槽内壁上方根部形成微裂纹，随着应力腐蚀裂纹的扩展，裂纹面积越来越大，剩余承载面积越来越小，当剩余承载面积不足以承受叶片离心力的作用时，剩余面积将以剪切的方式瞬时断裂，从而导致轮缘的脱落。轮缘截面如图：
另一方面，20级轮缘加工工艺粗糙，材质存在缺陷。经北京北重汽轮电机有限责任公司检测，20级轮缘反T形槽加工工艺粗糙，多个部位粗糙度达到6.3微米，远远大于同类型机组技
术引进单位哈尔滨汽轮机厂《汽轮机主要零部件（转子部分）加工装配技术条件》规定的3.2微米；现场测量反Ｔ形槽两个R角低于0.3毫米，也低于上述技术条件。工艺不规范的部位会导致应力的高度集中,使断裂更易发生。20级轮缘材质经华北电科院金属检验，材质与国产34CrNi1Mo型号的钢材近似，主要强度特性满足国内标准要求，但冲击韧性和断面后延伸率低于标准，材料表现偏脆、硬和韧性较低。
第20级叶轮轮缘断裂后，连带39片叶片脱落在汽轮机低压缸内。由于总体脱落质量达到了123千克，导致汽轮发电机组轴系严重失衡，机组轴系发生了剧烈的振动，导致轴和轴瓦严重磨损，同时导致轴封和氢气密封系统失效。随后，润滑油和氢气发生大量泄漏。由于润滑油和氢气都属于可燃物，接触空气后，加之存在正常运行的励磁系统火花和高温的轴系转动部位，润滑油和氢气发生了剧烈的爆炸和燃烧。
五、事故性质
经调查认定，“3·13”华能北京热电有限责任公司2号机组事故是一起设备质量缺陷导致的一般设备事故。
六、对事故有关责任单位的处理建议
由于事故是因设备质量缺陷导致，建议不对华能北京热电有限责任公司和相关负责人员进行行政处罚。事故设备制造单位为俄罗斯乌拉尔汽轮发动机厂，对事故发生负有产品质量责任。该— 6 —
设备以易货贸易方式引进，制造期间正处在前苏联解体时期，对责任单位建议由有关部门依法处理。
七、暴露的问题
（一）国内在役的苏联解体时期生产制造的大型发电机组设备可靠性不高，其老化速度可能较快，特别是个别部件加工质量一般，加工工艺不能满足国内生产技术标准要求；
（二）电力行业普遍缺乏对汽轮机转子应力腐蚀的研究,由于国内多年未出现应力腐蚀事故案例,发电企业普遍缺乏在此方面的防范意识。目前国内在役同类型机组也可能存在同类事故隐患；
（三）现行的发电机组定期检修和试验技术标准对此类俄制机组针对性不足。检修和试验技术标准中缺少对机组长期运行和频繁调峰后，开展套装转子应力集中部位和干、湿蒸汽交替区域的检查和维护内容。
八、事故防范和整改措施
（一）华能北京热电有限责任公司应进一步加强设备事故隐患管理工作，不断完善设备的巡视检查和实时监控，强化长期监测数据的分析应用，特别是对机组异常的监测数据，应及时采取措施，必要时联合制造厂家和研究机构对问题彻底分析、全面排查。
（二）华能国际电力股份有限公司、华能华北分公司、华能
北京热电有限责任公司应积极推动汽轮机组转子、叶轮、叶片等部件金属试验的研究工作，提升金属部件事故隐患的排查治理能力；对其他俄制汽轮机组通流部件的金属材质和机械性能应进行检验，并对设计上应力集中区域加以详细分析，评估其安全性，及时研究制定和实施改进措施，避免此类事故再次发生。
（三）华能国际电力股份有限公司、华能华北分公司、华能北京热电有限责任公司应认真吸取此次事故经验教训，举一反三，全面落实企业的安全生产主体责任，严格细致地做好设备的基础性管理工作，并发挥集团优势加强安全生产技术交流，全面提升发电运行整体安全水平。
分送：全国电力安委会成员单位
抄送：国家发展改革委办公厅、国家安监总局办公厅 — 8 —
第五篇：关于首钢迁钢公司动力分厂职工培训情况的调查报告-论文
关于首钢迁钢公司动力分厂职工培训情况的调查报告
一、调查的原因及目的“科教兴国”是国家提出的把建设有中国特色社会主义事业全面推向二十一世纪的重大战略，是增强综合国力、强国富民的战略方针。科教兴国战略为科技和教育事业的发展提出了重要任务，企业职工教育培训作为教育大系统中的重要组成部分，担负着提高劳动者素质、促进科学技术发展的重任。做好企业职工教育培训工作，有利于科教兴国战略的实施，有利于经济的发展和社会的进步。职工培训是人力资源管理与开发的组成部分和关键职能,企业要生存和发展,必须重视职工培训.随着科学技术的进步、职工个人的发展以及企业发展的需要,职工培训越来越重要;由于传统和计划经济体制的影响,一些企业对该工作存在诸多误区:成本能省则省、效益好时不需培训、效益差时无钱培训、高管人员不需培训等.因此要从观念、内容、方式以及授课者的选择等方面创新职工培训工作.只有这样,企业才能在市场竞争中立于不败之地.因此研究和探讨企业职工教育培训工作意义深远重大。
企业职工必须接受培训作为继续学习的一种手段，职工培训在帮助企业迎接竞争性挑战的过程中扮演着重要的角色。职工培训可以有效地帮助企业创造价值或赢得竞争优势,重视职工培训工作的企业会比他们的竞争对手表现出更好的经营业绩,更有信心迎接竞争性挑战。培训不仅通过职工自觉性、积极性、创造性的提高而增加企业产出的效率和价值使企业受益，而且增强职工本人的素质和能力，使职工受益。培训是管理的前提、培训是管理的手段。培训不仅为管理创造了条件，其本身就是一种管理的手段，即培训通过满足职工高层次的精神文化需求来激发职工的干劲和热情。企业同时应把培训作为管理的机会和途径，以及完成任务的方法和手段，围绕企业的任务和目标来实施培训，并通过培训沟通上下级的联系，掌握工作进展状况，达成相互理解与支持，共同不断提高工作绩效。
为了充分了解企业职工思想现状，了解企业对职工培训要求和规划，结构化的企业内部培训体系。本人在成都某企业范围内采取问卷的方式进行了一次培训需求调研，共发出问卷100份，回收问卷95份，其中有效问卷94份，中层管理人员问卷8份，主管级及职工级86份，现简要对问卷结果加以统计与分析。
二、调查时间、地点、方法
1．调查时间：2009年8月
2、调查地点：首钢迁钢公司动力分厂
3、调查方法：问卷式调查和查阅资料相结合三、调查内容及分析
（一）目前企业培训存在的问题
1、对培训工作不够重视。随着科技技术的飞速发展对职工的知识技能、创新能力、管理能力的要求越来越高，但是对职工的素质培训和技术培训不能及时进行，大部分现场职工各部分管理人员不能得到有效的培训。缺乏“苦练内功、培养后劲”的意识和行动，长期以往只会导致企业管理水平和安全生产水平的下降。
2且多以陈旧的培训方式为主，培训效果级差，没有根据企业的整体发展合理地进行布局规划，缺乏分专业分层次和循序渐进的培训。
3、没有调动职工参与培训的积极性。目前培训工作被动参加的多，主动学习的少，应付的多，真正求知的少。由于没有建立起有效的激励机制，企业需求和员工个人发展的要求不能很好地结合起来，再加上培训工作没有结合企业生存的．些根本性问题，因而难以充分调动职工培训的积极性。
4、培训效果反馈不够健全。由于常常搞突击式的培训，人多量大，时间紧，给出题、考核、阅卷带来许多困难，培训部门对培训后的效果不能进行全面、及时的分析和评价，因而无法对后来进行更合理有效地培训安排，从而不能保证培训效果和质量的提高。
5、培训方法落后，多数情况下培训工作采用讲授和技术问答的形式，没有采用互动练习的设施，缺少基础设施的配置。
（二）人才管理与技能
1、在人才使用上，中高层管理者获得了较高的支持率。部门负责人作为企业的中坚力量，肩负着不断创新、发展企业的重任，从统计数字发现，在工作任务分安排方面，80％左右的职工认为，中高层管理人员做到了用人所长，但仍有20％人员认为存在不公平现象。
2、部门内部沟通基本顺畅，但部门间急需加强。多数职工普遍反映，在实际工作中，上级对其的工作支持力度较强，并就工作内容进行沟通，但从后续问题的调查显示，部门内沟通并没有达到预期要求；也有一部分职工反映，部门间的工作衔接并不十分理想，很多时候只是职工自己沟通和联系，而部门负责人沟通比例也仅占5
5对于部门内部的职工间沟通，调查者则在三个方面表现较为均衡：自己协调、询问同事、求助领导。
3、中级管理人员急需提升的方面。根据调查数据显示，多数职工认为，在以后的工作中，中级管理人员需在以下几个方面提升个人素质，依次为：责任心、上下级沟通、领导艺术、团队文化、公平性、业务能力、思想意识、职工激励、成就动机。而据中级管理人员的调查显示，则依次为：责任心、上下级沟通、团队文化、领导艺术、公平性、业务能力，思想意识、职工激励、成就动机。
（三）团队精神状况和素质
1、除少数职工外，团队士气良好。在实际调研中，28％的职工认为我们团队的精神非常高昂，60％认为我们团队是一个充满关爱、团结一致的集体，但12％的职工认为团队现处在低迷的时期。针对团队的特定成员进行调查时发现，约有35％职工反映某些职工没有与整个团队融合起来，表现出例外或特例的行为。
2、个人利益与个人绩效没有紧密结合。团队是由个人构成的，个人业绩是团队业绩的基础，只有实现个人利益与个人绩效息息相关，才能调动职工的积极性和责任感。
3、团队的素质能满足工作要求，但总体提升缓慢。据统计资料显示，60％职工认为企业团队的素质与优秀企业相比，总体水平不差上下，25％认为略差，15％认为较差。在职工与团队合作的信心方面，30％职工认为团队正向有利方向发展，35%认为没有变化，20％保持观望状态。在团队素质的提升方面，40％职工非常认同我们的团队正在进步，35％基本认同这一事实，20％表示沉默，5％表示不认同。
（四）职工个人专业知识与技能的发挥
职工专业技能的自我评价。职工普遍认为，在实际工作中自身的专业技能比较满意，这一比例高达80％，仅有15％左右的职工认为自己的技能相当完备，与此同时，5％职工对自身知识与技能表示了不满，希望在以后的工作中逐步提升。但在专业技能转化方面，这一比例有所下降，75％职工认为自身的技能基本发挥，25％职工认为没有完全发挥，可见专业素质在向业绩转化上并不十分理想，职工的潜能和能力有待于进一步开发。
四、今后的对策与建议
根据目前企业的培训现状，为了让企业的培训更有效，应从以下几个方面来完善培训体系：
1、强化职工责任心的培养。针对本企业的工作情况和工作特性，对职工加强质量意识的培养，使职工充分意识到缺乏责任心所造成的严重后果及给企业发展带来的不良影响。从而保证生产有序地进行。
2、加强职工之间相互沟通。不定期的和企业职工进行交流，使职工的意见能够及时反馈，发现的问题能够及时解决。便于部门之间以及领导和职工之间的的相互了解和协调。
3、调整人员配置、促进职工技能发挥。针对每个职工的特点对其岗位进行调整和安排，使其能够充分发挥个人特长，避免人才浪费。
4、加强团队融合提高团队素质。多进行一些团队活动和考核，以便加强团队合作，从整体上提高整体素质。
加强职工培训，在良好的人际关系，相互配合的工作环境下，在公平公正的基础上，可以更好的激发职工工作的热情和斗志，全身心的投入到工作中去，使他们的主动性、创造性将自然地倾泻出来，自觉与管理者一道，把工作做得尽可能好，不仅让职工觉得实现了自己的人生理想，同时对企业有了满足感和归属感。也使企业和职工得到共同的发展，真正实现企业和职工的双赢。一个企业应有明确的培训政策，并有企业自上而下的支持。培训政策不仅要表明企业政策是为最大限度地发挥职工的能力，而且要使职工对各种培训方案非常清楚。否则，培训就不能取得满意的效果。另外，企业还要向职工解释培训的真正意义，让职工感到培训是一个提高自己知识和能力的宝贵机会，从而创造出一种气氛，让职工感到培训机会来之不易，加倍珍惜培训机会。
总之，员工培训的有效管理与创新在知识经济时代日益凸现其重要性，现代企业的竞争是人才的竞争、是知识的竞争，而培训正是培养人才、传播知识、实现知识共享的有效途径。因此，加强员工培训的管理与创新是企业在21取得不断成功的关键所在。
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