长春建设集团股份有限公司,“8.11”高处坠落事故调查报告（共5则范文）

第一篇：长春建设集团股份有限公司,“8.11”高处坠落事故调查报告（共）

长春建设集团股份有限公司

“ 8.11 ”高处坠落事故调查报告

2015 年 8 月 11 日 5 时 30 分，长春建设集团股份有限公司第一分公司一名施工人员在位于南关区南部都市经济开发区长春市残疾康复中心在建楼体施工时，从四楼坠落死亡。

截止目前，南关区已发生 5 起生产安全事故，造成 5 人死亡，已超过年度控制指标，且 6 月 24 日市安委会针对南关区安全生产事故频发对南关区进行约谈后仍发生生产安全事故，影响较大。依据《长春市安全生产事故报告和调查处理暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定，决定对该事故提级调查处理。经市政府批准同意，2015 年 8 月 18 日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市建委、长春市总工会、南关区政府等部门相关人员组成的长春建设集团股份有限公司“8.11”高处坠落事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、工程项目及事故发生相关单位概况 （一）项目基本情况 长春市残疾人康复中心建设项目，于 2012 年 11 月经市发改委批准建设，为国投项目。建设地点在长春南部都市经济开发区；规划总用地面积 33136平方米；总建筑面积 37422.75平方米；项目计划总投资概算 28106.20 万元。建设内容为新建残疾人康复中心楼一栋，主体为七层，地下一层。该项目 2012 年8 月完成选址，2014 年 11 月完成招投标和各类审批手续并签订建设工程施工合同，同时开始动工建设，计划竣工日期为 2016 年 9 月 30 日。安全生产许可证和施工许可证均在有效期内。目前，该施工项目主体框架已基本完工。

长春市残疾人康复中心建设项目建设单位是长春市残疾人康复中心，长春市残疾人康复中心将该项目委托长春市政府投资建设项目管理中心代建，签订了代建合同。合同中约定长春市政府投资建设项目管理中心承担“组织项目管理监督施工单位现场安全文明施工；严格执行建设工程安全生产管理条例，全过程监控城建单位的安全生产情况，杜绝违规操作”的义务。长春市政府投资建设项目管理中心承揽代建项目后，将项目委托给长春中豪城开建设项目管理有限公司。项目施工单位为长春建设集团股份有限公司，监理单位为长春市唯实建设工程项目管理有限公司。

（二）项目建设及代建单位 1.项目建设单位 长春市残疾人联合会，法定代表人庞国忠。

2.项目代建单位 合同约定的代建单位是长春市政府投资建设项目管理中心，执行部门为该中心房建部。2015 年 5 月，该中心抽调房建部人员并入长春中豪城开建设项目管理有限公司。长春市政府投资建设项目管理中心委托长春中豪城开建设项目管理有限公司代建残疾人康复中心建设项目，并安排原房建部人员继续履行代建职责。

长春中豪城开建设项目管理有限公司，成立于 2011 年 12 月 28 日。注册地址：长春市南关区亚泰大街沿线（城开大厦）16 栋 1102 室；法定代表人：邵占超；公司类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：建设项目管理，工程施工，工程监理，勘察设计，招标代理，项目建议书编制，工程可行性研究报告编制，工程造价信息咨询;营业期限：2011 年 12 月 28 日至 2021 年 12 月28 日。

（三）项目施工单位

长春建设集团股份有限公司成立于 1999 年 2 月 12 日。注册地址：朝阳区安达街 951 号；法定代表人：刘策；公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级；地基与基础工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包贰级；承包境外工程及境内国际招标工程；劳务（法律、法规禁止的、不得经营；应经专项审批的项目，未获专项审批许可前不得经营）；营业期限：长期。下属第一分公司为项目具体施工单位，成立于 2004 年 4 月 15 日，注册地址：朝阳区安达街 951 号；公司负责人：王学青；公司类型：其他股份有限公司分公司（非上市）；经营范围：组织本企业劳务服务（劳务中介除外）；营业期限：2004 年 4 月 15 日至 2018 年 3 月 1 日。

该公司总经理兼工程总承包公司总经理为李洪义，下属第一分公司负责人为王学青，项目经理为杨兆华，施工现场负责人为徐辉泽，专职安全员为徐洪伟。

（四）项目监理单位 长春市唯实建设工程项目管理有限公司，成立于 1998 年 5 月 29 日。注册地址：南关区建民街 36 号；法定代表人：卞延彬；公司类型：有限责任公司；经营范围：对工程建设全过程或分阶段进行专业化管理和服务，工程招标代理，市政公用工程监理，房屋建筑工程咨询，人防工程监理（需凭有效资质证书经营）；营业期限：长期。公司监理资质证书有效期至 2015 年 4 月 14 日,已过期。该项目所有监理人员资质证书均过期，有效期至 2015 年 4 月。该公司于 2013年 8 月与长春市残疾人联合会签订委托合同，监理期限：2013 年 8 月 1 日-2015 年 12 月 30 日，对残疾人康复中心建设施工项目实施工程监理。

二、事故发生经过和应急处置情况 2015 年 8 月 11 日 5 时 30 分，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工王成才，在长春市残疾人康复中心在建楼体四层卫生间预留通风井附

近清理落地灰时，为方便施工，将通风井预留口盖板挪走致井口裸露，清灰过程中不慎从井口坠入通风井，并落到地下一层地面受重伤。

事故发生后，土建班组长郭立强立即拨打了 120 急救电话，大约 6 时左右120 急救车到达事故现场，直接将伤者王成才送往吉林省前卫医院抢救，经抢救无效于事发当天 8 时许死亡。同时，120 急救中心联动报警 110，随后公安部门向政府应急部门进行了报告。接到报告后，长春市安监局、南关区住建局、南关区安监局、南关公安分局幸福派出所等单位人员迅速赶到事故现场，组织现场勘察，并安排处置善后工作。

三、事故伤亡情况和直接经济损失 （一）死者情况 王成才，男，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工。1958年 2 月 10 日出生，已婚；家庭住址：吉林省榆树市红星乡孙家村五社。

（二）直接经济损失 事故直接经济损失：约 110 万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质 事故调查组对长春建设集团股份有限公司“8.11”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：

（一）直接原因 长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工王成才，在清理残疾人康复中心在建楼体四层卫生间通风井预留口周边落地灰时，未经施工负责人核准违规将防护盖板从预留通风井口（长 1800mm，宽 80mm）拆移，并在未采取其它相应可靠措施情况下临边作业，导致自己作业时从井口坠落地下一层地面，经抢救无效死亡。

（二）间接原因 1.长春建设集团股份有限公司（项目施工单位），施工组织设计方案不完善，高处作业安全技术措施不具体，致使预留口安全防护措施不得当；预留口附近没有加设明显的警示标志；管理人员和从业人员安全意识淡薄，对新上岗人员未按规定进行安全技术交底和安全教育培训；未有效开展隐患排查治理工作，对公司安全管理存在的漏洞没有及时发现并整改；对监理单位提出的隐患问题未按规定彻底整改，致使部分隐患问题重复出现；安全生产规章制度不健全，主要负责人及安全管理人员岗位职责不明确，未按《安全生产法》等法律法规确定相关人员安全管理职责；项目施工过程中，未严格执行建设行政主管部门和监理单位下达的停工整改指令，对责令全部停工只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工。

2.长春市唯实建设工程项目管理有限公司（项目监理单位），在实施项目监理过程中，履职尽责不到位。对施工组织设计中存在的问题未及时发现并提出整改措施；针对部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效措施进行强制整改，也未及时向当地建设行政管理部门报告；对该项目建设施工工地安全员数量配备不足的问题，只是向代建单位反映过，但并未坚持要求施工方按有关规定立即整改。

3.长春中豪城开建设项目管理有限公司（项目代建单位），对高处作业安全技术措施审查、审核不严，致使预留口安全防护措施不得当；安全管理不到位，未认真督促长春市唯实建设工程项目管理有限公司履行安全监管职责，发现洞口堵洞有缺陷、密目网有漏洞等问题，只是要求监理下整改，但并未采取有效措施制止项目施工单位的违规违章作业行为。

4.南关区住建局（建设项目行政监管部门），在该项目施工监管过程中，安监站虽多次进行现场检查，从今年 4 月份至事故发生前对项目施工单位的违规违章行为也先后 3 次下达停工整改通知书，但长春建设集团股份有限公司第一分公司仍然没有全面停工整改，对该公司在没有下达《恢复施工通知书》的情况下仍然继续施工，区住建局未采取有效措施制止其违法施工行为。

5.南关区幸福乡政府对本行政区域内企业安全监管不到位，监督落实“411”安全管理社会公示制度有死角，网格长职责不清，日常安全生产检查走过场；安全生产隐患排查治理不彻底，对企业存在的安全隐患问题没有及时发现并指导监督企业予以改正。

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）对责任人员的处理建议 1.王成才，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工。安全意识淡薄，在清理预留通风井周边落地灰作业时，未经施工负责人同意，擅自违规将防护盖板从预留通风井口挪开，同时在未采取任何其它有效安全防护措施情况下临边作业，不慎从通风井口坠落死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。

2.李洪义，长春建设集团股份有限公司总经理。未依法健全本单位安全生产责任制；督促、检查本单位安全生产工作不到位；未按规定制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

3.王学青，长春建设集团股份有限公司第一分公司经理，残疾人康复中心项目所属单位负责人。履行工作职责不到位，安全生产管理工作有漏洞，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对教育培训工作管理落实不到位，不注重教育和培训效果；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对建设行政主管部门下达的停工指令未认真落实，对施工工地未完全按照指令停工的行为未采取措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负

主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

4.杨兆华，长春市残疾人康复中心建设项目经理。没有认真履行主要负责人安全管理职责，对施工组织设计方案把关不严，对安全技术措施不完善的问题没有及时发现；对已有的安全生产规章制度执行不力，未按岗位职责要求对所有新上岗人员进行安全技术交底，落实安全生产责任制度和安全教育培训制度不到位，对有关人员未经教育培训直接上岗的行为未及时发现并制止；未认真落实安全生产隐患排查治理工作，对监理单位和建设主管部门提出的隐患问题未采取有效措施进行整改。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。

5.徐辉泽，长春市残疾人康复中心建设项目现场负责人。在该工程项目施工管理过程中，督促落实本单位安全生产整改措施不到位，对建设行政主管部门下发的责令全部停工通知,只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工，对监理单位下达的隐患整改通知中的问题整改不彻底；落实安全技术交底工作不到位，部分工人上岗前未接受安全技术交底，致使工人安全防护意识不强；落实隐患排查治理工作不到位，部分隐患问题反复出现而未采取有效措施进行整改。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。

6.徐洪伟，长春市残疾人康复中心建设项目现场安全员。履行生产安全管理职责不到位，未按照规定对工人进行安全技术交底；未有效组织或参与本单位安全教育培训且未如实记录安全生产教育和培训情况，致使工人安全生产意识淡薄，在施工作业时出现未经核准反复挪开预留口防护盖板等问题；对本单位安全生产状况检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患且未如实记录隐患排查治理情况。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。

7.王波，长春市唯实建设工程项目管理有限公司监理代表、监理工程师。在该项目施工监理过程中，未认真按照法律法规和工程建设规范实施监理，督

促项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度不到位，发现部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效强制措施督促整改到位，对事故发生负有监理责任。建议由建设行政主管部门按有关规定做出处理。

8.郑明刚，南关区住房和城乡建设局安全生产监督站站长，直接管理全区在建工地的安全生产和文明施工。对负责监管相关安全生产监督工作中发现的安全隐患问题督促整改、处理不到位，未及时向主管领导汇报被检查在建工地情况。对事故发生负有主要监管责任，建议给予其行政警告处分。

9.刘文波，南关区住房和城乡建设局副局长，分管南关区住房和城乡建设局安监站。对主管部门的负责人在相关安全生产监督工作中指导、督促、监管不到位。建议对其进行诫勉谈话。

10.宋国光，南关区幸福乡政府副乡长，分管全乡辖区内安全生产监督管理工作。在履行对辖区内在建工地相关安全生产监督管理工作中，未及时向有关部门反映乡安监科监督安全生产工作遇到的问题。建议对其进行诫勉谈话。

（二）对责任单位的处理建议 1.长春建设集团股份有限公司（施工单位）。企业安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全；未对工人进行有效的安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条和第三十八条之规定，建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

同时，该单位未执行建设行政主管部门下达的停工整改指令，对责令全部停工只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工。建议由建设行政管理部门依法予以处理。

2.长春市唯实建设工程项目管理有限公司（项目监理单位）。单位和所有监理人员资质证书均超过有效期；对施工组织设计方案审查、审核不严，对安全技术措施不完善的问题没有及时发现并提出改进措施；履行工程监理职责不力，在实施监理的过程中，针对部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效措施进行强制整改，也未及时向当地建设行政管理部门报告。对此事故负有监理责任。建议由建设行政主管部门依法处理。

3.长春中豪城开建设项目管理有限公司（项目代建单位）。履行建设单位安全管理职责不到位，未认真履行安全生产统一协调、管理工作职责。对施工组织设计方案把关不严，对施工单位存在的安全技术措施不完善的问题没有及时发现并提出整改建议；未对施工单位安全教育培训和安全技术交底情况进行监督检查；虽定期对施工现场进行安全检查，但对发现的管道井堵洞有缺陷、密目网有漏洞、脚手架存在隐患等问题虽要求监理单位下达了整改通知，但并未采取有效措施及时督促整改。对事故发生负有管理责任。建议由建设主管部门依法处理。

六、事故防范和整改措施 （一）长春建设集团股份有限公司要深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确安全管理人员；完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求定期对职工进行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素；严格认真落实“4.11 安全管理社会公示制度”，自觉接受行业和属地部门的监督管理，保证生产安全。

（二）长春市唯实建设工程项目管理有限公司，应尽快补办单位和监理人员资质证书；要认真履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；加强对施工组织设计方案和安全技术措施的审查把关，督促施工单位加大安全隐患排查治理力度，对发现的问题坚决依法处理并及时督促整改到位，避免盲目施工，确保生产安全。

（三）长春中豪城开建设项目管理有限公司要严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，进一步规范安全生产管理工作，完善对施工项目安全生产的合同管理，强化对施工单位安全生产的统一协调和管理，对生产经营活动中安全问题及时发现并督促整改到位。

（四）南关区住建局要结合今年本辖区事故频发的实际，认真分析原因，深刻吸取教训，针对施工单位暴露出的无视行政主管部门和项目监理单位《停工整改指令》擅自组织施工的问题要进一步完善安全监管措施，加大对违规违法行为的执法和打击力度，确保类似事故不在发生。同时建议南关区住建局要结合当前安全形势，以此次安全生产责任事故作为警示教育素材，对辖区建筑行业进行一次质量、安全大排查、大整治、大教育，强调依法依规施工的重要性，讲透不作为、乱作为的危害性，使建设单位安全责任相关管理人员紧绷安全生产这根弦，避免质量、安全生产事故的发生。

（五）南关区政府要进一步健全完善本级政府安全生产监督管理职责暂行规定；认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，辖区内生产经营单位要按要求“分干划净”；督促属地、行业等有关监管部门认真落实“411”安全生产网格化监管，履行好各自的监管职责，确保制度、责任落实到位。

第二篇：一般高处坠落事故调查报告

滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”

一般高处坠落事故调查报告

2017年4月24日12时40分左右，滕州市安镇水泥有限责任公司包装车间提升机维修作业时发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失94万元（不包括事故罚款）。

4月24日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，根据山东省安全生产监督管理局《关于印发<山东省安监部门调查处理生产安全事故工作程序>的通知》（鲁安监发〔2017〕33号），滕州市安监局向滕州市人民政府请示成立事故调查组，经市政府批准成立滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），确定市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、官桥镇人民政府等单位为调查组成员单位，并邀请市人民检察院派员参加。4月28日，调查组由市安监局牵头组织相关成员单位有关人员，对该事故进行调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原

电机规格型号为YX3160L-4-15，生产厂家为山东淄博博山电机厂，检验合格，2012年6月出厂,安镇水泥2012年7月购置使用。

减速机规格型号为JZD500,生产厂家为博山减速机厂，检验合格，2012年6月出厂，安镇水泥2012年7月购置使用。

（三）环境情况

4月24日，天气多云转晴，14-27℃，南风3-4级，空气质量指数80（良）。

（四）人员及其状态

丁行航，男，32岁，安镇水泥机修工，济宁市微山县欢城镇西门外人，身体健康，事发前未饮酒，2017年4月24日14时26分经医院抢救无效死亡。

二、事故发生经过及应急处置工作情况

（一）事故发生经过

4月24日12时30分许，安镇水泥包装车间水泥包装工刘春祥吃过午饭后，到提升机下端控制开关启动提升机按钮，发现提升机没有反应，走到装车棚下喊机修工丁行航，丁行航从宿舍走出来，刘春祥对他大声说“提升机坏了”，说完之后就到包装车间北侧的小包装机包装水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全带和安全帽，前往包装车间上方的提升机维修操作平台查看提升机状况。随后，另一名机修工魏永印也跟着去维修。

12时40分左右，丁行航查看完情况后，脚踩在减速机上，高处作业安全管理制度，包装车间和机修班未申请办理高处作业审批手续，未制定安全防护措施。

2．安全教育和培训不到位。安镇水泥未对安全教育培训情况进行考核，未督促特种作业人员参加专门的安全培训。

3．检维修作业现场安全管理不到位。安镇水泥使用未取得特种作业操作证的特种作业人员从事高处作业，包装车间负责人和安全管理人员未认真履行安全监管职责，高处维护作业时未安排现场监护人员，未及时发现和制止违规作业行为。

（三）事故性质

通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1．丁行航，安镇水泥机修工，群众，具体负责机修班工作。对高处作业的安全风险认识、分析和判断不足，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》，擅自从事高处维护作业，未履行高处作业审批手续。对该事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

安监局对其处以2016年年收入30%的罚款；同时，建议重新参加主要负责人安全培训，并由有管理权的党组织给予其相应党纪处理。

对以上事故责任人除丁行航外，建议由各自单位依据有关法律、法规和规章规定以及单位内部管理规定分别予以处理，并将处理结果书面报送滕州市监察局、安监局。

（二）对责任单位的处理建议

1．滕州市安镇水泥有限责任公司作为该事故发生单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由滕州市安监局给予其罚款人民币20万元整的行政处罚，并对其2017年安全生产工作“一票否决”；同时，建议其向滕州市官桥镇人民政府写出书面检查。

2．滕州市官桥镇人民政府是滕州市安镇水泥有限责任公司的安全生产属地管理单位，对安镇水泥安全管理不到位。对该事故的发生负有监管责任，建议其向滕州市人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

这起事故损失惨痛，教训深刻，暴露出当前企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，建议重点抓好以下几方面工作：

1．安镇水泥要进一步强化企业主体责任落实，严格执行

执行高处等危险作业审批手续，认真组织开展安全教育和培训工作，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程。进一步加强检维修作业现场的安全管理与控制，落实各项安全措施，及时发现消除存在的隐患，全力防范类似事故的发生。

3．滕州市官桥镇党委、人民政府，要强化属地监管责任落实，对属地生产经营单位加强管理，持续开展“大、快、严”集中行动，深入排查治理各类安全隐患，突出检查安全教育培训等方面，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。

附件：滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组成员名单

滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司

“4·24”一般高处坠落事故调查组

2017年5月27日

附件：

滕州市人民政府

成员：刘守柱

滕州市安监局副局长（兼）

燕

勇

滕州市官桥镇党委副书记（兼）

第三篇：高处坠落事故调查报告-相城区

苏州三鼎升降机械有限公司“5·7”

高处坠落事故调查报告

2017年5月7日，位于相城区望亭镇宅基村的苏州三鼎升降机械有限公司在修缮厂房屋面过程中,由于作业人员未采取安全防护措施，不慎从7.2米高的屋顶坠落，送医院经抢救无效，于2017年5月7日11点15分死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)等相关规定，相城区人民政府成立了由区安监局任组长单位，望亭镇、安监局、监察局、住建局、总工会、相城公安分局组成苏州三鼎升降机械有限公司“5·7”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过询问相关当事人、现场勘验、综合分析等方式，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故单位名称：苏州三鼎升降机械有限公司（以下简称：三鼎升降机公司）

2.事故发生时间：2017年5月7日9时28分

3.事故发生地点：望亭镇宅基村牡丹港西路1号 4.事故类别：高处坠落 5.事故等级：一般事故

6.死者基本情况：鲁海龙，男，54岁，相城区望亭镇迎湖村人。系三鼎升降机公司临时雇佣屋顶维修人员。

二、事故相关概况

（一）相关单位情况

三鼎升降机公司：

成立时间：2002年3月28日 注册资本：800万元人民币 法定代表人：吴小峰 企业类型：有限责任公司

公司住所：苏州市相城区望亭镇宅基村牡丹港西路1号 经营范围：生产、销售：液压升降机、垃圾压缩机、电瓶车、五金加工、金属构件（非建筑构件）、电动机、发电机、小型发电机组。冷作加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

统一社会编码：9***1985XU 该公司2016年产值500多万元，上缴税收28万元。厂房建在承租的宅基村村属土地上，面积5亩多，厂房面积2600平方米左右。厂房和办公用房租金每年7万多元。该公司现有员工约20人。

（二）相关人员情况

1.吴小峰，男，1963年出生，汉族，初中文化，户籍地址和现住址：苏州市相城区望亭镇问渡路81-12号。身份证号：***113，系三鼎升降机公司法定代表人、主要负责人。

2.丁华，男，1967年出生，汉族，初中文化，户籍地址及现住址：苏州市相城区望亭镇迎湖村太湖（17）西庙浜6号，身份证号码：***116，系三鼎升降机公司临时雇用屋顶维修施工的油漆工、负责人。

（三）发生事故的厂房情况

发生事故的厂房坐落于三鼎升降机公司厂区内，为大概南北方向，长约40米，宽8.6米，高7.2米，屋顶为彩钢瓦、阳光瓦。由于屋顶年数较长，出现锈蚀，为防止漏雨，三鼎升降机公司法定代表人吴小峰找到迎湖村居民油漆工丁华，将屋顶的除锈、刷漆防锈、更换彩钢瓦施工作业发包给丁华，丁华又找来一起协作的陈大雷、陈万青、鲁海龙三人，从5月6日开始进行屋顶维修施工作业。三鼎升降机公司或吴小峰未与丁华签订相关协议或者合同，口头约定施工结束后核算工钱，所需原材料由三鼎升降机公司提供，丁华等人负责施工作业。

三、事故经过

5月7日上午8时左右，丁华等人来到三鼎升降机公司开始工作，使用竹梯从隔壁一幢厂房上致房顶，再行至所要施工作业的房顶区域，作业期间，丁华等四人未采取系挂安全绳等安全防护措施。9时28分，丁华与陈大雷、陈万青三人在屋顶南侧更 3 换彩钢瓦，鲁海龙一人在距此三人8米左右位置作业，鲁海龙踩踏阳光瓦，由于阳光瓦不能承受其重量，致鲁海龙从7.2米高房顶坠落致车间地面，经抢救无效，于11时许死亡。

四、事故原因分析 直接原因

房屋维修人员鲁海龙在屋顶踩踏阳光瓦，由于阳光瓦不能承受其重量，致鲁海龙从7.2米高屋顶坠落致车间地面，是事故发生的直接原因。

间接原因

1.三鼎升降机公司雇佣丁华等人进行厂房房顶维修作业，未与丁华等人签订维修作业合同，未明确各自的安全生产管理职责；未对屋顶维修作业人员实施安全生产管理，维修场所不符合安全作业条件，是事故发生的重要原因。

2.吴小峰提供的屋顶维修场所不符合安全作业条件，未审查维修作业人员登高作业资格，未督促采取必要的安全防护措施，未安排人员对施工作业现场实施安全管理，也是事故发生的重要原因之一。

五、事故性质

经事故调查组一致认定：这是一起高处作业人员未采取安全防护措施、冒险作业引发的生产安全责任事故。

六、安全监督情况

2017年初，望亭镇向该企业发放《安全生产告知书》，该企业签订相应的责任书、承诺书。望亭镇向该企业下发2017年《关 4 于加强节后复产复工企业安全生产工作的通知》，该企业法定代表人吴小峰3月6日实施签收；3月16日，吴小峰参加了望亭镇组织的在阳澄湖镇的升降机企业现场会；3月23日，区安监局、望亭镇组织召开的升降机专项整治会议，该企业吴维明签到并参加了会议；4月24日，该企业吴维明签收了望亭镇下发的《2017年生产经营单位主要负责人及安全管理人员安全知识复训通知》；宅基村在今年2月13日、3月31日、5月3日对该企业实施了检查，提出了安全生产主体责任落实不到位、生产作业现场安全管理不善、相关损坏管线及绳更换不及时等问题，并进行复查督促落实了整改。望亭镇履行了监管职责。

七、事故责任认定及处理建议

1.鲁海龙未采取任何安全防护措施，在高处冒险作业，对该起事故负有直接责任，鉴于其已死亡，故不再追究其责任。

2.三鼎升降机公司雇佣丁华等人进行厂房房顶维修作业，未与丁华等人签订维修作业合同，未明确各自的安全生产管理职责；未对屋顶维修作业人员实施安全生产管理，维修场所不符合安全作业条件，对该起事故的发生负有责任，是事故的责任单位，建议相城区安全生产监督管理局依法对该公司实施查处。

3.吴小峰提供的屋顶维修场所不符合安全作业条件，未审查维修作业人员登高作业资格，未督促采取必要的安全防护措施，未安排人员对施工作业现场实施安全管理，对该起事故的发生负有领导责任，建议公安机关依法追究吴小峰刑事责任。

八、事故防范及整改措施

1.三鼎升降机公司及其法定代表人吴小峰要认真吸取事故教训，举一反三，切实重视安全生产管理工作，提升生产安全意识，加强事故防范；建立、健全安全生产规章制度和操作规程，落实从业人员的安全生产教育和培训，加强生产作业现场安全管理，严格执行出租、发包等法律法规的规定，明确职责，切实落实安全生产主体责任。

2.望亭镇要举一反三，加强对辖区内企业特别是外包相关作业排查，严厉打击无证照、未经培训教育、违章作业、无安全防护措施等安全生产失管失控行为，严控事故源头，严防“六防”类事故再次发生。

3.区负有安全生产监督管理职责的各相关部门要切实吸取事故教训，举一反三，落实“党政同责，一岗双责”，“管行业必须管安全”等要求，落实行业监管责任，特别是要加强对升降机行业监管。

苏州市相城区人民政府事故调查组 2017年6月6日

第四篇：一般高处坠落事故调查报告

黄岛区“7·28”青岛涵碧楼酒店建筑工地一般高处坠落事故调查报告

2014年7月28日，青岛涵碧楼酒店(位于黄岛区薛家岛办事处张屯嘴环岛路南侧)建筑工地发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡、1人受伤，直接经济损失约220万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会、区城建局和薛家岛街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、工程概况及事故发生单位基本情况

(一)工程概况：

青岛涵碧楼酒店项目由台湾乡林集团青岛鼎林置业有限公司(以下简称鼎林置业公司)投资兴建，项目总投资2亿美元,该酒店位于黄岛区薛家岛街道办事处张屯嘴环岛路南侧，总占地面积 141498平方米，总建筑面积137134平方米。根据图纸设计主楼分为ABCDEFGH 8个区域，客房部分主要有H1/H2/H3/H4/H5，事故发生在G区H4南侧外脚手架。该项目于2013年2月破土动工，主体工程于2013年9月竣工，事发时工程正处在装修阶段。酒店主楼外墙为玻璃幕墙、石材幕墙、铜网幕墙结构。

发生事故的脚手架位于主楼G区南侧2-5楼外立面,高18米、长105米、脚手架底部坐落在2楼外挑阳台上,为单排脚手架结构。

(二)相关单位的基本情况

1、鼎林置业公司，为中国台湾知名上市公司-台湾乡林集团投资的海外公司，公司于2009年9月成立，注册资本金2000万美元，主要从事经营房产及酒店开发经营业务。

2、青岛石全石美建筑工程有限公司(以下简称石全石美公司)于2013年8月成立，注册资本金50万元人民币，公司位于黄岛区珠江路117号，主要从事建筑工程施工、室内外装饰装潢工程设计及施工等。

3、唐贞华，山东天安脚手架工程有限公司青岛地区业务经理，以天安公司名义承揽脚手架拆除工程，但未在脚手架拆除劳务合同上加盖公司印章，只有其本人签字。(三)工程发包及安全管理情况

1、工程发包情况：2013年11月1日，鼎林置业公司将涵碧楼酒店项目的玻璃幕墙、石材幕墙、铜网幕墙所用脚手架搭建拆除工程发包给了石全石美公司，双方签订了《承包合同》，搭建过程中，石全石美公司又将脚手架搭设拆除劳务发包给唐贞华,双方签订了《劳务合同》。

2、安全管理情况：鼎林置业公司、石全石美公司对唐贞华雇佣的唐贞和等脚手架拆除人员安全监管不到位，未对从业人员进行入场安全教育培训，是典型的以包代管，包而不管行为。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故的经过和救援情况

2014年7月28日，唐贞华让其堂哥唐贞和联系工人到青岛涵碧楼酒店拆除G区的外脚手架。当日，唐贞和又联系了在青岛市中韩街道劳务市场靠活的程善卿，由程善卿在劳务市场组织了明立平等7名无架子工操作证的农民工到青岛涵碧楼酒店拆除脚手架。7时许，程善卿等人员赶到作业现场，按照唐贞和的要求，程善卿安排明立平、宁洪胜、王世聪三人在G区北侧拆脚手架，程善卿和刘艳江、刘同国、王春亭、任安东五人负责拆南侧脚手架。安排妥当后，工人们就佩戴好安全帽、安全带等防护用品到脚手架顶部自上向下依次拆除脚手架，他们先把拆卸下来的脚手架钢管放在所拆除脚手架的下一层脚手架上，待上一层的脚手架拆除完成后，再联系汽车吊把卸下来的钢管吊至地面。9时许，在工人们从工地找来汽车吊准备吊卸钢管时，吊装人员发现脚手架顶部向外发生了位移，就赶紧停止了吊装工作，由程善卿打电话把情况向唐贞和进行了报告，10时许。唐贞和对现场进行查看后(唐贞和未对脚手架采取加固措施)，再次安排明立平、王世聪、宁洪胜回到G区北发生移位的脚手架上进行拆除作业。在王世聪、宁洪胜在脚手架上由南向北走动时，脚手架突然向外倾倒，明立平急忙跳到了五楼室内阳台上，王世聪、宁洪胜随脚手架一起坠落至地面，严重受伤。见此情况，现场人员赶紧拨打了“

110、120”电话，“120”医生到达现场后，对宁洪胜进行现场检查，确认其已不治身亡，王世聪受伤被送往开发区第一人民医院救治，无生命危险。

(二)事故善后处置情况

事故发生后，鼎林置业公司施工现场负责人按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员刘元玉同志带领安监、城建、开发区公安分局及薛家岛街道办事处的相关人员立即赶赴现场进行处置，按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作，并责成事故相关单位妥善安抚死者家属，积极做好伤员救治工作。受害者家属安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年8月10日，死者善后及赔偿工作顺利完成。受伤人员正在医院康复治疗之中。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成宁洪胜1人死亡，王世聪1人受伤，事故的直接经济损失约220万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质 经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料，事故调查组对事故原因作如下分析：

(一)事故发生的原因

1、直接原因

唐贞和在组织工人进行脚手架拆除作业时没有按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)7.4关于“脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好下列准备工作：应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系等是否符合构造要求；应根据检查结果补充完善施工脚手架专项方案中的拆除顺序”的要求，认真检查脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造情况。在脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造缺失且发生位移的情况下仍盲目组织工人进行脚手架拆除作业，致使事故发生。

2、间接原因

鼎林置业公司、石全石美公司、唐贞华等单位和人员对脚手架拆除人员的资质把关不严；未对拆除施工人员进行安全技术交底等安全教育培训；对施工现场的监督检查不到位，对施工队伍出现作业人员无资质、拆除组织无方案的安全隐患没有及时发现整改。

(二)事故性质

事故调查组认定该事故是由于施工单位安全主体责任不落实，施工人员违章操作而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

1、唐贞和，脚手架拆除作业组织人员，未制定拆除作业施工方案，进行脚手架拆除作业时没有按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)7.4关于“脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好下列准备工作：应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系等是否符合构造要求；应根据检查结果补充完善施工脚手架专项方案中的拆除顺序”的要求，认真检查脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造情况。在脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造缺失且发生移位的情况下仍盲目组织工人进行脚手架拆除作业，致使事故发生，对事故发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

2、唐贞华，作为脚手架拆除劳务的承包人，没有按照国家规定组织工人进行的规范的拆除作业，致使事故发生，对事故的负有重要责任，建议区城建局依据相关规定对其作出处理。

3、石全石美公司，将脚手架搭建拆除工程发包给不具备施工资质和安全生产条件的个人唐贞华，且对施工现场的情况疏于管理，是典型的以包代管、包而不管的违法行为，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

4、鼎林置业公司，对承包单位石全石美公司具体施工组织情况监督检查不到位，未对分包的队伍进行统一协的调管理，其对事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

六、防范和整改措施建议

(一)严格落实企业安全生产主体责任

鼎林置业公司要认真吸取事故教训，尽快完善施工手续，督促各分包队伍严格落实安全生产法律法规，清除不具备安全生产条件的施工队伍，夯实安全生产工作基础，避免类似事故的再次发生。

石全石美公司要从此次事故中吸取教训，完善公司的工程分包审查管理制度，严格审查分包队伍的资质，对不具备安全条件施工队伍坚决予以清除。同时，公司要强化安全的管理工作，完善的安全管理制度和操作规程，切实提高公司的安全管理水平。

(二)严格落实“行业”监管责任

区城建局要认真分析建筑领域的安全形势，查找本部门在安全监管工作中存在不足和薄弱环节，适时开展安全生产检查工作，坚决打击安全生产违法行为，消除事故隐患，以防类似事故的再次发生。

黄岛区“7·28”青岛涵碧楼酒店建筑工地

一般高处坠落事故调查组

2014年9月17日

第五篇：江苏全顺建设工程有限公司424一般高处坠落事故调查报告

江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告

日前，《江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告》已经市政府批复结案，现予发布。

2012年7月30日

江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告

2012年4月24日13时30分左右，泰州市金泰船务有限公司多层厂房工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、建工局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行了认真的调查。调查组经过现场勘察、询问相关人员、查阅相关资料，事故有关情况已基本查明。现报告如下：

一、事故发生单位、人员和项目概况

（一）事故相关单位情况

江苏全顺建设工程有限公司（以下简称：全顺公司），成立于2010年6月7日，一般经营项目：房屋建筑工程施工总承包（三级）；市政公用工程施工总承包；建筑装饰装修工程专业承包等。

（二）事故相关人员情况

1.姜兰玲，女，37岁，姜堰市溱潼镇人，全顺公司驻泰州市金泰船务有限公司多层厂房工程现场负责人。

2.李日平，男，44岁，泰州市高港区白马镇人，受全顺公司雇佣在工程中从事木工作业，事故死者。

（三）项目概况

项目名称为泰州市金泰船务有限公司多层厂房（以下简称：厂房），位于泰州市海陵工业园区，厂房为6层框架结构，层高3.5米，建筑面积5600平方米，造价700万元人民币。厂房于2011年9月16日开工，合同工期270天。建设方为泰州市金泰船务有限公司。施工方为全顺公司。监理方为泰州市兴泰建设工程监理有限公司。至事故发生时，厂房主体已经封顶，施工人员正对厂房六层上方楼梯间屋面模板进行加固。

二、事故发生经过和事故救援情况

2012年4月24日13时，李日平在厂房六层楼面施工，自行利用三根5㎝×8㎝×200㎝的木方平铺、搭设在钢管脚手架上，作为简易操作平台（该操作平台正下方有96㎝宽的楼梯间隙直到厂房一层地面，距离地面垂直高度约18m），并在简易操作平台上进行模板加固作业。大约13时30分，李日平脚下的一根木方折断，导致其从楼梯间隙直接坠落至厂房一层地面，当场死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡，直接经济损失约80万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

李日平在无任何防护措施的情况下，在自行搭设的不符合要求的操作平台上作业，因木方折断导致坠落，是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

全顺公司作为工程施工方，对施工现场疏于管理，未对施工人员实施安全培训教育，在施工人员从事危险作业时未指派安全员在现场实施监督，是造成此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

全顺公司，作为工程施工方，对施工现场疏于管理，模板支撑架操作平台未按《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）设置安全防护；未对施工人员实施安全培训教育；在施工人员从事危险作业时，未指派安全员在现场实施监督，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的规定，对此次事故的发生负有重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处以10万元的罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.李日平在无任何防护措施的情况下，在自行搭设的不符合要求的操作平台上作业，因木方折断导致其坠落，对事故的发生负有直接责任，因其已死亡，建议不追究其责任。2.姜兰玲，作为工程现场负责人，未将施工现场安全生产责任落到实处，未有效落实安全监管职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，对此次事故的发生负有一定的责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

六、事故防范和整改措施

1.全顺公司要从这起事故中吸取深刻的教训，强化公司内部管理，进一步健全公司各项规章制度；要规范对员工的安全培训教育，对于不具备特种作业资格的施工人员坚决不准上岗作业；要有效督促员工在作业时正确穿戴劳动防护用品；要规范现场管理，加大安全检查力度，强化事故隐患排查治理，切实按照建筑工程有关规范做好施工现场各临边、洞口及危险场所的安全防护措施，确保企业施工现场的安全生产工作。

2.海陵工业园区建设行政主管部门要通过此次事故，认真吸取教训，充分履行行业监管职能，加强对辖区内在建工程的监督管理，加大监督检查和隐患排查治理力度，有效督促企业将施工现场存在的事故隐患整改到位。

“4.24”事故调查组