北京中都天龙投资有限公司427高处坠落事故调查报告

第一篇：北京中都天龙投资有限公司427高处坠落事故调查报告

北京中都天龙投资有限公司“4·27”高处坠落事故调查报告

2014年4月27日11时05分左右，北京中都天龙投资有限公司在迁西县顺发铁选有限公司张家店马家沟铁矿大东沟采区225米水平回风巷道进行整改作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失81万元。

事故发生后，唐山市安监局，迁西县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁西县人民政府同意，4月28日，成立了由县安监局、县总工会、县监察局、县公安局、县工信局等有关部门人员参加的“北京中都天龙投资有限公司„4·27‟高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况及工程合同签订情况

（一）北京中都天龙投资有限公司。

北京中都天龙投资有限公司成立于2009年，《企业法人营业执照》注册号：***，公司类型为有限责任公司，注册资本：2000万元，公司位于北京市丰台区刘家窑南里5号2号1075室，法定代表人：陈帮本。公司下设生产部、技术部、机电部、安全部、财务部、业务部等6个部门以及驻河北宽城、内蒙古、云南、河南等8个办事处，员工1200人，主要从事施工总承包、专业承包、投资管理、资产管理。

（二）迁西顺发铁选有限公司。

迁西顺发铁选有限公司（前身为成立于1998年的迁西县张家店顺发铁选厂）成立于2013年，《企业法人营业执照》注册号：***0228，公司类型为有限责任公司，注册资本：3000万元，公司位于迁西县滦阳镇张家店村，法定代表人：李金生。公司下设综合科、采矿科、生产科三个部门，员工29人，主要从事磁选铁精矿粉、铁矿石开采，年产磁选铁精矿粉1.5万吨、铁矿石4.5万吨。

迁西县滦阳镇张家店马家沟铁矿大东沟采区属于迁西顺发铁选有限公司采矿证范围内的一个系统，采矿证号：C***22110094520，矿山采用竖井开拓方式，设计有主井1个（X坐标：4473669，Y坐标：39612922），副井1个（X坐标：4473755，Y坐标：39613093），开采标高：350米至200米。该矿于2009年7月10日，经唐山市安监局 “三同时”手续批准为基建施工矿山，基建工期24个月；2011年11月9日，唐山市安监局批准同意基建工期延长12个月；2012年11月5日，再次经唐山市安监局批准同意延长基建工期10个月；2013年9月12日，唐山市安监局又批准同意延长基建工期14个月，工期截止至2014年11月11日。

（三）工程合同签订情况。

2013年8月30日，北京中都天龙投资有限公司授权魏志华，代表公司洽谈工程项目及一切与此有关的事务，以及签定经济协议。授权期限至2014年4月30日止。

2014年3月1日，迁西顺发铁选有限公司与北京中都天龙投资有限公司（代表人：魏志华）签订了《大东沟采区竖井安装及开拓工程施工合同》（已在县安监局完成施工备案），迁西顺发铁选有限公司将张家店马家沟铁矿大东沟采区竖井安装及井下开拓工程承包给北京中都天龙投资有限公司，双方同时签订了《安全生产协议》，就双方在安全生产的权利、义务等方面做了明确规定。

按照合同约定，北京中都天龙投资有限公司负责迁西顺发铁选有限公司张家店马家沟铁矿大东沟采区竖井安装及井下开拓工程，合同期限：2014年3月1日至2014年11月10日。

二、事故发生经过及救援过程

（一）事故发生经过。

2014年4月27日9时左右，北京中都天龙投资有限公司驻迁西项目部班组长徐家均、工人王仕付、周远城，按照迁西县顺发铁选有限公司采矿科科长冯国营的安排，对张家店马家沟铁矿大东沟采区主副井通风系统实施整改作业（安装通风管）,三人一起从迁西县顺发铁选有限公司张家店马家沟铁矿大东沟采区副井下到225米水平回风巷道。9时05分左右，三人开始铺设安装通风管，两小时后，三人铺设了约100米左右。11时左右，徐家均、王仕付、周远城三人到达225米水平回风巷道距离副井码头门约100米处的通风天井（直径2米左右，深25米左右，下面与200米水平运输巷道相通）旁边，此通风天井井口北侧地面1米左右处有一块块石（重约200公斤）影响通风管铺设，于是徐家均想用撬棍将块石撬进通风井里，但未撬动，于是改由周远城撬块石，徐家均在周远城身后2米远的地方实施监护，此时，王仕付在距离徐家均、周远城二人10多米的地方整理通风管。11时05分左右，周远城将块石撬进通风天井，因身体失去平衡，自己也随块石一起由通风天井井口掉落至200米水平运输巷道处的碎石上。

（二）事故救援过程。

事故发生后，徐家均、王仕付二人立即从副井下到200米水平运输巷道，将周远城抬到井上，并拨打了120急救电话。13时左右，周远城被送往迁西县人民医院进行抢救。当日13时40分左右，周远城经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

周远城在25米深的通风天井旁边，面对井口用撬棍撬块石，不慎随块石一起掉落至200米水平运输巷道处的碎石上，这是此起事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.北京中都天龙投资有限公司安全管理不到位。徐家均、周远城二人违反操作规程作业（《金属非金属矿山安全规程》GB16423-2006规定：6.1.7.3在竖井、天井、溜井和漏斗上方作业，以及在相对于坠落基准面2米及以上的其他地点作业，作业人员应系安全带，或者在作业点下方设防坠保护平台或安全网。作业时，应设专人监护），即未采取任何安全防护措施情况下，在25米深的通风天井旁，面对井口实施撬块石作业。

2.北京中都天龙投资有限公司教育培训不到位。对从业人员进行安全教育培训针对性不强，员工安全意识淡薄，对作业场所存在的危险性认识不足，自我防范意识差。

3.迁西顺发铁选有限公司隐患排查治理不到位。在日常工作中，没有及时发现并整改落实到位通风天井处存在的安全隐患，未在通风天井附近设置明显的警示标志及安全防护措施。

（三）事故性质。

这是一起因违章作业、安全生产管理不到位、教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员。

1.周远城，男，北京中都天龙投资有限公司驻迁西项目部工人，负责张家店马家沟铁矿大东沟采区的日常维修、检修工作。违反安全管理制度和操作规程，对此起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议企业内部处理人员。

2.徐家均，男，北京中都天龙投资有限公司驻迁西项目部班组长，负责张家店马家沟铁矿大东沟采区的日常维修、检修工作。现场施工中违反安全管理制度和操作规程作业，且未起到施工中互保及监护作用，对此起事故发生负有直接管理责任。建议由北京中都天龙投资有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。

3.李修磊，男，北京中都天龙投资有限公司驻迁西项目部安全员，负责该项目部安全管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议由北京中都天龙投资有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。

4.魏志华，男，北京中都天龙投资有限公司驻迁西项目部经理，负责该项目部全面管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议由北京中都天龙投资有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。

5.陶路，男，北京中都天龙投资有限公司安全部部长，负责公司安全生产工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由北京中都天龙投资有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。

6.郑允免，男，北京中都天龙投资有限公司副总经理，负责公司安全生产工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由北京中都天龙投资有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。

7.张志全，男，迁西顺发铁选有限公司采矿科科员，负责张家店马家沟铁矿大东沟采区安全生产工作。安全管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议由迁西顺发铁选有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。

8.冯国营，男，迁西顺发铁选有限公司采矿科科长，负责公司安全生产工作。安全监管不到位，对事故发生负有监管责任。建议由迁西顺发铁选有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。

（三）建议给予行政处罚人员。

9.陈帮本，男，北京中都天龙投资有限公司董事长兼总经理，负责公司全面管理工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议迁西县安监局对其处上一年年收入(10万元)30%的罚款，计3万元；建议由北京中都天龙投资有限公司依照内部规定给予处理，并报迁西县安全生产监督管理局备案。

10.刘翠明，男，迁西顺发铁选有限公司总经理，负责公司全面管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议迁西县安监局对其处上一年年收入(3万元)30%的罚款，计0.9万元；建议由迁西顺发铁选有限公司依照内部规定给予处理，并报迁西县安全生产监督管理局备案。

(四)对事故责任单位的行政处罚建议。

北京中都天龙投资有限公司，未依法履行安全生产主体责任，公司安全管理不到位、教育培训不到位，员工安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由迁西县安全生产监督管理局给予北京中都天龙投资有限公司10万元的经济处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）北京中都天龙投资有限公司要深刻吸取事故教训，进一步加强对项目部的管理，强化现场安全监督，有效防范各类事故发生。

（二）北京中都天龙投资有限公司要加强对从业人员的安全生产教育培训工作，确保从业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，并严格执行安全管理制度和安全操作规程,不断提升作业人员的安全意识和技能。

（三）迁西顺发铁选有限公司张家店马家沟铁矿大东沟采区要立即停止基建施工建设，严格按照市、县安监局及专家组的《检查意见》要求，全面排查和及时消除各类事故隐患，特别是通风天井处存在的安全隐患，要对各项安全措施要逐项查证、落实并整改到位。整改完成后，报经迁西县安全生产监督管理局组织专家复查同意后，方可恢复施工。

（四）迁西顺发铁选有限公司要举一反三，认真吸取此次事故教训，全面加强企业安全管理，在全公司范围内开展安全生产大检查活动，特别是进一步加强对承包施工单位的安全监管，加强安全生产教育培训工作，提升作业人员的安全意识，杜绝类似事故再次发生。

北京中都天龙投资有限公司 “4·27”高处坠落事故调查组

2014年5月20日

第二篇：一般高处坠落事故调查报告

一般高处坠落事故调查报告

2019 年 1 月 14 日，四川华昆建设有限公司组织明信仕林府二期 B 区 1 标段外架搭设施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 120 万。

2019 年 1 月 21 日，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》精神和《成都市温江区人民政府关于授权成都市温江区安全生产监督管理局对全区生产安全事故进行调查的通知》（温府发〔2008〕90 号）授权，区应急局（原区安监局）牵头成立了事故调查组，事故调查组由区应急局、区监委、区公安分局、区总工会、区住建局有关人员组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析等工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议、事故防范及整改措施建议。

一、事故基本情况 （一）事故相关单位情况 四川华昆建设有限公司，明信仕林府二期 B 区 1 标段施工总承包单位，法定代表人王方军，注册资本 10060 万元，统一社会信用代码为 9***77169G，注册住所为成都市武侯区广福路 99 号 4 栋 8 层 801 号，持有《建筑业企业资质证书》（编号：D151085735，资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级），持有《安全生产许可证》（编号：（川）JZ 安许证字[2004]000531）。

四川元丰建设项目管理有限公司，明信仕林府二期 B 区 1 标段监理单位，法定代表人罗明勇，注册资金 1500 万元，统一社会信用代码为 9***70344J，注册住所为中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区益州大道北段 777 号 1 栋 1 单元 15楼 1504 号，持有《工程监理资质证书》（编号：E151001903，资质项：工程监理综合资质）。

（二）事故相关人员基本情况

1.刘德海，男，死者，四川华昆建设有限公司架子工，身份证号为*************，户籍地址为*************。

2.冯志斌，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目执行经理，身份证号为***********，户籍地址为*************。

3.刘同金，男，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全员，身份证号为*************，户籍地址为**************。

4.莫长茂，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目总监理工程师，身份证号为**************，户籍地址为*****************。

（三）事故现场勘验情况 事故发生地点位于温江区明信仕林府二期 B 区 1 标段 18 号楼 31 层。事故发生时，该 18 号楼主体楼正在修建第 32 层，主体楼外的外脚手架搭设至 31 层、32 层楼面之间，此高度处的外脚手架还未铺设脚手板、挂设水平安全网，横向水平杆（内外侧各一根横向水平杆，内侧横向水平杆靠近主楼面，外侧横向水平杆临空）、纵向水平杆均已安装完毕，立杆只剩下外侧横向水平杆上有 1 处未安装完毕，在未安装立杆处遗留有一个未拧紧螺栓的扣件。从此扣件周边外脚手架钢管上附着灰尘保留情况来看，钢管上均无曾挂有安全带并滑脱的痕迹。该 18 号楼东北方向 2 楼为一大平台，平台上堆放有搭设外脚手架所用钢管以及密目式安全立网等物品，在此平台中间空地部分有一滩血迹和残留的人体脑组织，血迹旁边还有破碎的电动扳手（用于拧固扣件螺栓）部件。该 18号楼正前方 1 楼地面有一根长约 6 米的外脚手架钢管，此钢管一端已因高处坠地出现缺口，且紧邻此端出现弯折。距离此钢管不远处有一堆长短不一的钢筋条，在这堆钢筋条上有一个黄色安全帽。

二、事故发生经过及事故救援情况 （一）事故发生经过 2019 年 1 月 14 日上午 8 时 30 分许，架子工刘德海到达 18 号楼 31 层开始上班，其当天工作内容是搭设外脚手架（此时外脚手架已搭设至 31 层、32 层楼面之间）。当日上午 10 时 50 分左右，在未将其所背安全带另外一端固定的情况下，刘德海双脚分别站在外脚手架内外侧横向水平杆上，身体斜站、重心在外侧横向水平杆，其用一只手

扶着一端已插入扣件接头部位的约 6 米长立杆，另一只手操作电动扳手拧紧扣件上的固定螺栓，因刘德海未站稳，随同正在安装的立杆一起向外侧坠出，刘德海最终坠落至18 号楼 2 层平台地面。

（二）事故救援及善后情况 事故发生后，现场人员立即拨打 120，经 120 救护人员确认，刘德海已当场死亡。区应急局、区住建局、区公安分局等相关部门接到事故报告后，立即派员赴事故现场调查处理。目前，死者刘德海的善后事宜已得到妥善处理。

三、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 刘德海安全意识淡薄，无证从事建筑架子工特种作业，且高处作业时未按规定系挂好安全带，导致其缺失防护直接坠落至地面后当场死亡。

（二）间接原因 四川华昆建设有限公司未依法落实安全生产主体责任，特种作业管控不严，违规安排未取得建筑架子工特种作业资格证书的刘德海从事外脚手架搭设，未遵守《建筑施工特种作业人员管理规定》第四条“建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书（以下简称“资格证书”），方可上岗从事相应作业。”；安全施工方案缺失，未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案，未遵守《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第三条第二款“……。项目经理部应结合施工组织设计，根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案，并组织实施”；高处作业现场监护不到位，未安排专人对刘德海的高处作业进行现场监护，未能及时督促刘德海按规定佩戴使用劳动防护用品安全带，违反《四川省安全生产条例》第三十五条第一款“从事起重、爆破、登高架设、基坑开挖、边坡砌筑、钻探等危险作业应当事先制定安全措施，并由生产经营单位安排专人现场监护，确保遵守操作安全规程和落实安全措施”。

四川元丰建设项目管理有限公司履行安全监理职责不到位，特种作业人员资质审查不严，未审查实际从事建筑架子工特种作业人员刘德海的持证情况，未遵守《建设工程监理规范》5.5.2“项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施

情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续”；安全事故隐患处理不及时，发现施工总承包单位未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患后，未签发监理通知单要求施工单位整改，未遵守《建设工程监理规范》5.5.6 “项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改；……”。

（三）事故性质 一般生产安全责任事故。

四、对事故有关单位及其有关人员的责任认定及处理建议 （一）对有关单位的责任认定及处理建议 四川华昆建设有限公司，违规安排未取得建筑架子工特种作业资格证书的刘德海从事外脚手架搭设；未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案；未安排专人对刘德海的高处作业进行现场监护，未能及时督促刘德海按规定佩戴使用劳动防护用品安全带，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急局依法处理。

四川元丰建设项目管理有限公司，未审查实际从事建筑架子工特种作业人员刘德海的持证情况，发现施工总承包单位未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患后，未签发监理通知单要求施工总承包单位整改，对事故发生负有重要管理责任。建议由区应急局依法处理。

（二）对有关人员的责任认定及处理建议 刘德海，四川华昆建设有限公司建筑架子工，无证从事建筑架子工特种作业，且高处作业时未按规定系挂好安全带，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

冯志斌，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目执行经理，未依法履行主要负责人安全生产职责，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除该公司建筑架子工刘德海无证上岗、预防高处坠落事故的专项施工方案缺失等事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急局依法处理。

刘同金，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全员，未履行安

全生产管理职责，事故隐患整治不力，未及时排查发现并消除该公司建筑架子工刘德海无证上岗、预防高处坠落事故的专项施工方案缺失等事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

莫长茂，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目总监理工程师，未对检查发现的四川华昆建设有限公司未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患下达监理通知单，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

彭斌武，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全专业监理工程师，未审查公司建筑架子工刘德海持证情况，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

五、事故防范和整改措施 四川华昆建设有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任，要加强特种作业人员管控，针对实际从事特种作业的人员资质进行逐一核定，确保全部持证上岗；严格执行《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》，按规定编制并落实好预防高处坠落事故的专项施工方案；加强危险作业现场管控，落实专人对高处作业等危险作业进行现场监护，确保从业人员按规定佩戴使用安全带等劳动防护用品和落实相关安全措施；强化安全生产管理人员履职，特别是项目主要负责人、专职安全员要认真履行自身职责，做好事故隐患排查整治，确保安全施工。

四川元丰建设项目管理有限公司，要严格执行《建设工程监理规范》等规范、《监理规划》以及相应的实施细则实施监理，做细做实安全监理工作，及时督促施工单位报送相关安全专项方案，并严格审查方案合规性、可操作性和监督方案的落实；要严格审查特种作业人员资质，不仅仅审查施工单位报送的特种作业人员，更要加强施工过程中实际从事特种作业的从业人员资质审查，确保特种作业人员持证上岗；对施工中存在的安全隐患要及时下达建立监理通知单等文书，督促施工单位进行整改，发现存在重大安全隐患的，要下达停工指令，绝不能放任事故隐患存在，确保施工安全。

第三篇：一般高处坠落事故调查报告

黄岛区“7·28”青岛涵碧楼酒店建筑工地一般高处坠落事故调查报告

2014年7月28日，青岛涵碧楼酒店(位于黄岛区薛家岛办事处张屯嘴环岛路南侧)建筑工地发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡、1人受伤，直接经济损失约220万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会、区城建局和薛家岛街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、工程概况及事故发生单位基本情况

(一)工程概况：

青岛涵碧楼酒店项目由台湾乡林集团青岛鼎林置业有限公司(以下简称鼎林置业公司)投资兴建，项目总投资2亿美元,该酒店位于黄岛区薛家岛街道办事处张屯嘴环岛路南侧，总占地面积 141498平方米，总建筑面积137134平方米。根据图纸设计主楼分为ABCDEFGH 8个区域，客房部分主要有H1/H2/H3/H4/H5，事故发生在G区H4南侧外脚手架。该项目于2013年2月破土动工，主体工程于2013年9月竣工，事发时工程正处在装修阶段。酒店主楼外墙为玻璃幕墙、石材幕墙、铜网幕墙结构。

发生事故的脚手架位于主楼G区南侧2-5楼外立面,高18米、长105米、脚手架底部坐落在2楼外挑阳台上,为单排脚手架结构。

(二)相关单位的基本情况

1、鼎林置业公司，为中国台湾知名上市公司-台湾乡林集团投资的海外公司，公司于2009年9月成立，注册资本金2000万美元，主要从事经营房产及酒店开发经营业务。

2、青岛石全石美建筑工程有限公司(以下简称石全石美公司)于2013年8月成立，注册资本金50万元人民币，公司位于黄岛区珠江路117号，主要从事建筑工程施工、室内外装饰装潢工程设计及施工等。

3、唐贞华，山东天安脚手架工程有限公司青岛地区业务经理，以天安公司名义承揽脚手架拆除工程，但未在脚手架拆除劳务合同上加盖公司印章，只有其本人签字。(三)工程发包及安全管理情况

1、工程发包情况：2013年11月1日，鼎林置业公司将涵碧楼酒店项目的玻璃幕墙、石材幕墙、铜网幕墙所用脚手架搭建拆除工程发包给了石全石美公司，双方签订了《承包合同》，搭建过程中，石全石美公司又将脚手架搭设拆除劳务发包给唐贞华,双方签订了《劳务合同》。

2、安全管理情况：鼎林置业公司、石全石美公司对唐贞华雇佣的唐贞和等脚手架拆除人员安全监管不到位，未对从业人员进行入场安全教育培训，是典型的以包代管，包而不管行为。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故的经过和救援情况

2014年7月28日，唐贞华让其堂哥唐贞和联系工人到青岛涵碧楼酒店拆除G区的外脚手架。当日，唐贞和又联系了在青岛市中韩街道劳务市场靠活的程善卿，由程善卿在劳务市场组织了明立平等7名无架子工操作证的农民工到青岛涵碧楼酒店拆除脚手架。7时许，程善卿等人员赶到作业现场，按照唐贞和的要求，程善卿安排明立平、宁洪胜、王世聪三人在G区北侧拆脚手架，程善卿和刘艳江、刘同国、王春亭、任安东五人负责拆南侧脚手架。安排妥当后，工人们就佩戴好安全帽、安全带等防护用品到脚手架顶部自上向下依次拆除脚手架，他们先把拆卸下来的脚手架钢管放在所拆除脚手架的下一层脚手架上，待上一层的脚手架拆除完成后，再联系汽车吊把卸下来的钢管吊至地面。9时许，在工人们从工地找来汽车吊准备吊卸钢管时，吊装人员发现脚手架顶部向外发生了位移，就赶紧停止了吊装工作，由程善卿打电话把情况向唐贞和进行了报告，10时许。唐贞和对现场进行查看后(唐贞和未对脚手架采取加固措施)，再次安排明立平、王世聪、宁洪胜回到G区北发生移位的脚手架上进行拆除作业。在王世聪、宁洪胜在脚手架上由南向北走动时，脚手架突然向外倾倒，明立平急忙跳到了五楼室内阳台上，王世聪、宁洪胜随脚手架一起坠落至地面，严重受伤。见此情况，现场人员赶紧拨打了“

110、120”电话，“120”医生到达现场后，对宁洪胜进行现场检查，确认其已不治身亡，王世聪受伤被送往开发区第一人民医院救治，无生命危险。

(二)事故善后处置情况

事故发生后，鼎林置业公司施工现场负责人按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员刘元玉同志带领安监、城建、开发区公安分局及薛家岛街道办事处的相关人员立即赶赴现场进行处置，按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作，并责成事故相关单位妥善安抚死者家属，积极做好伤员救治工作。受害者家属安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年8月10日，死者善后及赔偿工作顺利完成。受伤人员正在医院康复治疗之中。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成宁洪胜1人死亡，王世聪1人受伤，事故的直接经济损失约220万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质 经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料，事故调查组对事故原因作如下分析：

(一)事故发生的原因

1、直接原因

唐贞和在组织工人进行脚手架拆除作业时没有按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)7.4关于“脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好下列准备工作：应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系等是否符合构造要求；应根据检查结果补充完善施工脚手架专项方案中的拆除顺序”的要求，认真检查脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造情况。在脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造缺失且发生位移的情况下仍盲目组织工人进行脚手架拆除作业，致使事故发生。

2、间接原因

鼎林置业公司、石全石美公司、唐贞华等单位和人员对脚手架拆除人员的资质把关不严；未对拆除施工人员进行安全技术交底等安全教育培训；对施工现场的监督检查不到位，对施工队伍出现作业人员无资质、拆除组织无方案的安全隐患没有及时发现整改。

(二)事故性质

事故调查组认定该事故是由于施工单位安全主体责任不落实，施工人员违章操作而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

1、唐贞和，脚手架拆除作业组织人员，未制定拆除作业施工方案，进行脚手架拆除作业时没有按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)7.4关于“脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好下列准备工作：应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系等是否符合构造要求；应根据检查结果补充完善施工脚手架专项方案中的拆除顺序”的要求，认真检查脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造情况。在脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造缺失且发生移位的情况下仍盲目组织工人进行脚手架拆除作业，致使事故发生，对事故发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

2、唐贞华，作为脚手架拆除劳务的承包人，没有按照国家规定组织工人进行的规范的拆除作业，致使事故发生，对事故的负有重要责任，建议区城建局依据相关规定对其作出处理。

3、石全石美公司，将脚手架搭建拆除工程发包给不具备施工资质和安全生产条件的个人唐贞华，且对施工现场的情况疏于管理，是典型的以包代管、包而不管的违法行为，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

4、鼎林置业公司，对承包单位石全石美公司具体施工组织情况监督检查不到位，未对分包的队伍进行统一协的调管理，其对事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

六、防范和整改措施建议

(一)严格落实企业安全生产主体责任

鼎林置业公司要认真吸取事故教训，尽快完善施工手续，督促各分包队伍严格落实安全生产法律法规，清除不具备安全生产条件的施工队伍，夯实安全生产工作基础，避免类似事故的再次发生。

石全石美公司要从此次事故中吸取教训，完善公司的工程分包审查管理制度，严格审查分包队伍的资质，对不具备安全条件施工队伍坚决予以清除。同时，公司要强化安全的管理工作，完善的安全管理制度和操作规程，切实提高公司的安全管理水平。

(二)严格落实“行业”监管责任

区城建局要认真分析建筑领域的安全形势，查找本部门在安全监管工作中存在不足和薄弱环节，适时开展安全生产检查工作，坚决打击安全生产违法行为，消除事故隐患，以防类似事故的再次发生。

黄岛区“7·28”青岛涵碧楼酒店建筑工地

一般高处坠落事故调查组

2014年9月17日

第四篇：一般高处坠落事故调查报告

滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”

一般高处坠落事故调查报告

2017年4月24日12时40分左右，滕州市安镇水泥有限责任公司包装车间提升机维修作业时发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失94万元（不包括事故罚款）。

4月24日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，根据山东省安全生产监督管理局《关于印发<山东省安监部门调查处理生产安全事故工作程序>的通知》（鲁安监发〔2017〕33号），滕州市安监局向滕州市人民政府请示成立事故调查组，经市政府批准成立滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），确定市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、官桥镇人民政府等单位为调查组成员单位，并邀请市人民检察院派员参加。4月28日，调查组由市安监局牵头组织相关成员单位有关人员，对该事故进行调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原

电机规格型号为YX3160L-4-15，生产厂家为山东淄博博山电机厂，检验合格，2012年6月出厂,安镇水泥2012年7月购置使用。

减速机规格型号为JZD500,生产厂家为博山减速机厂，检验合格，2012年6月出厂，安镇水泥2012年7月购置使用。

（三）环境情况

4月24日，天气多云转晴，14-27℃，南风3-4级，空气质量指数80（良）。

（四）人员及其状态

丁行航，男，32岁，安镇水泥机修工，济宁市微山县欢城镇西门外人，身体健康，事发前未饮酒，2017年4月24日14时26分经医院抢救无效死亡。

二、事故发生经过及应急处置工作情况

（一）事故发生经过

4月24日12时30分许，安镇水泥包装车间水泥包装工刘春祥吃过午饭后，到提升机下端控制开关启动提升机按钮，发现提升机没有反应，走到装车棚下喊机修工丁行航，丁行航从宿舍走出来，刘春祥对他大声说“提升机坏了”，说完之后就到包装车间北侧的小包装机包装水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全带和安全帽，前往包装车间上方的提升机维修操作平台查看提升机状况。随后，另一名机修工魏永印也跟着去维修。

12时40分左右，丁行航查看完情况后，脚踩在减速机上，高处作业安全管理制度，包装车间和机修班未申请办理高处作业审批手续，未制定安全防护措施。

2．安全教育和培训不到位。安镇水泥未对安全教育培训情况进行考核，未督促特种作业人员参加专门的安全培训。

3．检维修作业现场安全管理不到位。安镇水泥使用未取得特种作业操作证的特种作业人员从事高处作业，包装车间负责人和安全管理人员未认真履行安全监管职责，高处维护作业时未安排现场监护人员，未及时发现和制止违规作业行为。

（三）事故性质

通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1．丁行航，安镇水泥机修工，群众，具体负责机修班工作。对高处作业的安全风险认识、分析和判断不足，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》，擅自从事高处维护作业，未履行高处作业审批手续。对该事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

安监局对其处以2016年年收入30%的罚款；同时，建议重新参加主要负责人安全培训，并由有管理权的党组织给予其相应党纪处理。

对以上事故责任人除丁行航外，建议由各自单位依据有关法律、法规和规章规定以及单位内部管理规定分别予以处理，并将处理结果书面报送滕州市监察局、安监局。

（二）对责任单位的处理建议

1．滕州市安镇水泥有限责任公司作为该事故发生单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由滕州市安监局给予其罚款人民币20万元整的行政处罚，并对其2017年安全生产工作“一票否决”；同时，建议其向滕州市官桥镇人民政府写出书面检查。

2．滕州市官桥镇人民政府是滕州市安镇水泥有限责任公司的安全生产属地管理单位，对安镇水泥安全管理不到位。对该事故的发生负有监管责任，建议其向滕州市人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

这起事故损失惨痛，教训深刻，暴露出当前企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，建议重点抓好以下几方面工作：

1．安镇水泥要进一步强化企业主体责任落实，严格执行

执行高处等危险作业审批手续，认真组织开展安全教育和培训工作，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程。进一步加强检维修作业现场的安全管理与控制，落实各项安全措施，及时发现消除存在的隐患，全力防范类似事故的发生。

3．滕州市官桥镇党委、人民政府，要强化属地监管责任落实，对属地生产经营单位加强管理，持续开展“大、快、严”集中行动，深入排查治理各类安全隐患，突出检查安全教育培训等方面，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。

附件：滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组成员名单

滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司

“4·24”一般高处坠落事故调查组

2017年5月27日

附件：

滕州市人民政府

成员：刘守柱

滕州市安监局副局长（兼）

燕

勇

滕州市官桥镇党委副书记（兼）

第五篇：高处坠落事故调查报告-相城区

苏州三鼎升降机械有限公司“5·7”

高处坠落事故调查报告

2017年5月7日，位于相城区望亭镇宅基村的苏州三鼎升降机械有限公司在修缮厂房屋面过程中,由于作业人员未采取安全防护措施，不慎从7.2米高的屋顶坠落，送医院经抢救无效，于2017年5月7日11点15分死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)等相关规定，相城区人民政府成立了由区安监局任组长单位，望亭镇、安监局、监察局、住建局、总工会、相城公安分局组成苏州三鼎升降机械有限公司“5·7”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过询问相关当事人、现场勘验、综合分析等方式，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故单位名称：苏州三鼎升降机械有限公司（以下简称：三鼎升降机公司）

2.事故发生时间：2017年5月7日9时28分

3.事故发生地点：望亭镇宅基村牡丹港西路1号 4.事故类别：高处坠落 5.事故等级：一般事故

6.死者基本情况：鲁海龙，男，54岁，相城区望亭镇迎湖村人。系三鼎升降机公司临时雇佣屋顶维修人员。

二、事故相关概况

（一）相关单位情况

三鼎升降机公司：

成立时间：2002年3月28日 注册资本：800万元人民币 法定代表人：吴小峰 企业类型：有限责任公司

公司住所：苏州市相城区望亭镇宅基村牡丹港西路1号 经营范围：生产、销售：液压升降机、垃圾压缩机、电瓶车、五金加工、金属构件（非建筑构件）、电动机、发电机、小型发电机组。冷作加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

统一社会编码：9***1985XU 该公司2016年产值500多万元，上缴税收28万元。厂房建在承租的宅基村村属土地上，面积5亩多，厂房面积2600平方米左右。厂房和办公用房租金每年7万多元。该公司现有员工约20人。

（二）相关人员情况

1.吴小峰，男，1963年出生，汉族，初中文化，户籍地址和现住址：苏州市相城区望亭镇问渡路81-12号。身份证号：***113，系三鼎升降机公司法定代表人、主要负责人。

2.丁华，男，1967年出生，汉族，初中文化，户籍地址及现住址：苏州市相城区望亭镇迎湖村太湖（17）西庙浜6号，身份证号码：***116，系三鼎升降机公司临时雇用屋顶维修施工的油漆工、负责人。

（三）发生事故的厂房情况

发生事故的厂房坐落于三鼎升降机公司厂区内，为大概南北方向，长约40米，宽8.6米，高7.2米，屋顶为彩钢瓦、阳光瓦。由于屋顶年数较长，出现锈蚀，为防止漏雨，三鼎升降机公司法定代表人吴小峰找到迎湖村居民油漆工丁华，将屋顶的除锈、刷漆防锈、更换彩钢瓦施工作业发包给丁华，丁华又找来一起协作的陈大雷、陈万青、鲁海龙三人，从5月6日开始进行屋顶维修施工作业。三鼎升降机公司或吴小峰未与丁华签订相关协议或者合同，口头约定施工结束后核算工钱，所需原材料由三鼎升降机公司提供，丁华等人负责施工作业。

三、事故经过

5月7日上午8时左右，丁华等人来到三鼎升降机公司开始工作，使用竹梯从隔壁一幢厂房上致房顶，再行至所要施工作业的房顶区域，作业期间，丁华等四人未采取系挂安全绳等安全防护措施。9时28分，丁华与陈大雷、陈万青三人在屋顶南侧更 3 换彩钢瓦，鲁海龙一人在距此三人8米左右位置作业，鲁海龙踩踏阳光瓦，由于阳光瓦不能承受其重量，致鲁海龙从7.2米高房顶坠落致车间地面，经抢救无效，于11时许死亡。

四、事故原因分析 直接原因

房屋维修人员鲁海龙在屋顶踩踏阳光瓦，由于阳光瓦不能承受其重量，致鲁海龙从7.2米高屋顶坠落致车间地面，是事故发生的直接原因。

间接原因

1.三鼎升降机公司雇佣丁华等人进行厂房房顶维修作业，未与丁华等人签订维修作业合同，未明确各自的安全生产管理职责；未对屋顶维修作业人员实施安全生产管理，维修场所不符合安全作业条件，是事故发生的重要原因。

2.吴小峰提供的屋顶维修场所不符合安全作业条件，未审查维修作业人员登高作业资格，未督促采取必要的安全防护措施，未安排人员对施工作业现场实施安全管理，也是事故发生的重要原因之一。

五、事故性质

经事故调查组一致认定：这是一起高处作业人员未采取安全防护措施、冒险作业引发的生产安全责任事故。

六、安全监督情况

2017年初，望亭镇向该企业发放《安全生产告知书》，该企业签订相应的责任书、承诺书。望亭镇向该企业下发2017年《关 4 于加强节后复产复工企业安全生产工作的通知》，该企业法定代表人吴小峰3月6日实施签收；3月16日，吴小峰参加了望亭镇组织的在阳澄湖镇的升降机企业现场会；3月23日，区安监局、望亭镇组织召开的升降机专项整治会议，该企业吴维明签到并参加了会议；4月24日，该企业吴维明签收了望亭镇下发的《2017年生产经营单位主要负责人及安全管理人员安全知识复训通知》；宅基村在今年2月13日、3月31日、5月3日对该企业实施了检查，提出了安全生产主体责任落实不到位、生产作业现场安全管理不善、相关损坏管线及绳更换不及时等问题，并进行复查督促落实了整改。望亭镇履行了监管职责。

七、事故责任认定及处理建议

1.鲁海龙未采取任何安全防护措施，在高处冒险作业，对该起事故负有直接责任，鉴于其已死亡，故不再追究其责任。

2.三鼎升降机公司雇佣丁华等人进行厂房房顶维修作业，未与丁华等人签订维修作业合同，未明确各自的安全生产管理职责；未对屋顶维修作业人员实施安全生产管理，维修场所不符合安全作业条件，对该起事故的发生负有责任，是事故的责任单位，建议相城区安全生产监督管理局依法对该公司实施查处。

3.吴小峰提供的屋顶维修场所不符合安全作业条件，未审查维修作业人员登高作业资格，未督促采取必要的安全防护措施，未安排人员对施工作业现场实施安全管理，对该起事故的发生负有领导责任，建议公安机关依法追究吴小峰刑事责任。

八、事故防范及整改措施

1.三鼎升降机公司及其法定代表人吴小峰要认真吸取事故教训，举一反三，切实重视安全生产管理工作，提升生产安全意识，加强事故防范；建立、健全安全生产规章制度和操作规程，落实从业人员的安全生产教育和培训，加强生产作业现场安全管理，严格执行出租、发包等法律法规的规定，明确职责，切实落实安全生产主体责任。

2.望亭镇要举一反三，加强对辖区内企业特别是外包相关作业排查，严厉打击无证照、未经培训教育、违章作业、无安全防护措施等安全生产失管失控行为，严控事故源头，严防“六防”类事故再次发生。

3.区负有安全生产监督管理职责的各相关部门要切实吸取事故教训，举一反三，落实“党政同责，一岗双责”，“管行业必须管安全”等要求，落实行业监管责任，特别是要加强对升降机行业监管。

苏州市相城区人民政府事故调查组 2017年6月6日