景区管理中心高处坠落事故调查报告[推荐阅读]

第一篇：景区管理中心高处坠落事故调查报告

景区管理中心高处坠落事故调查报告

2020 年 1 月 8 日 16 时 25 分许，县景区一人行天桥装饰工程一名施工人员施工过程中从脚手架上坠落身亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第 232 号）规定，县人民政府成立了由县监察委、县应急管理局、县住建局、县总工会、县公安局、县招投标服务中心、镇政府有关人员组成的县景区管理中心“2020?1?8”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组）”，对该起事故进行调查。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘察事故现场、调阅相关单位档案材料、调取事发现场监控视频资料、询问有关人员等调查方式，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理意见，提出了事故防范措施建议，经事故调查组全体会议讨论，形成事故调查报告如下：

一、事故发生单位概况及有关情况

（一）事故发生相关单位概况

1.建设单位：县旅游开发有限公司(以下简称“旅发公司”)成立于 2017 年 8 月 17 日，为国有独资法人企业，法定代表人，注册资本 5000 万元整。公司主管单位为景区管理中心。景区管理中心系县政府直属事业单位，目前景区管理中心与旅发公司实为一套人马，两块牌子，主要职责是负责景区开发经营管理。

2.施工单位：县第一建筑安装工程有限公司(以下简称“一建公司”)成立于 2002 年 8月 12 日，由原县建筑安装工程公司经企业改制，置换职工身份，通过先出售后入股的方式，由职工自愿购股和项目经理共同出资购股组建而成。法定代表人，注册资本 2515 万元整，经营范围有房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、公路工程施工、建筑装饰装修工程施工等。具有建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包叁级、公路工程施工总承包叁级资质。公司于 2019 年 12 月 2 日换领安全生产许可证，有效期至 2023 年 1 月 9 日。

3.监理单位:天健建设监理有限责任公司（以下简称“天健监理公司”）成立于 2000 年 3月 27 日，法定代表人余平安，注册资本 100 万元整，经营范围有建设工程监理、市政工程监理等。天健监理公司分公司系天健监理公司分公司，汪宏斌为分公司经理，全面负责分公司的工作。

（二）事发工程项目情况

1.项目由来：2019 年 3 月，为解决景区茶园人行跨路交通安全隐患，旅发公司在景区大山验票点前 200 米处建设了人行天桥项目。2019 年 5 月，人行天桥项目主体基本完工。旅发公司考虑到人行天桥与景区的景观协调，本着节约和美观的原则实施了人行天桥装饰工程（以下简称“工程”），分别委托了当时正在景区施工的 3 家施工单位现场负责人结合景区景观建设对工程进行初步设计并制作了人行天桥装饰效果图，后经景区管理中心主任办公会议研究同意按徐战设计的效果图实施工程。2019 年 7 月 10 日，根据《县政府投资小额项目招标暂行办法》第五条的规定，旅发公司委托鑫政元项目管理有限公司通过邀请招标方式对外招标，邀请参加竟标的公司有一建公司、宏达建设工程有限公司、县第二建筑安装工程有限公司，一建公司以 190848.66 元中标。2019 年 7 月 15 日，旅发公司和一建公司签定工程施工合同，合同价 190848.66 元，工期 45 天。2019 年 7 月 18 日，旅发公司和天健监理公司签订工程监理合同。工程于 2019 年 7 月 19 日正式开工。

2.工程施工情况：一建公司成立了工程项目部，项目经理为刘观成，工程施工现场负责人为徐战。因 7 至 9 月为景区旅游旺季，加之工程施工组织不力，施工人员不足等问题，导致工程进度滞后。2020 年 1 月 6 日施工现场开始拆除固定脚手架，施工单位开始组织材料拟进行工程报验，1 月 8 日事发当日工程实际已进入扫尾清扫卫生阶段。

3.工程监理情况：工程总监理工程师为，专业监理人员。天健监理公司分公司对工程项目施工组织设计、专项施工方案等进行了审查，下达了项目开工令，日常由赵春秋进行工程现场监理，日常监理通过施工现场监理、下达监理通知单、召开监理例会等方式实施。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过。1 月 8 日，油漆工自行前往事发现场进行人行天桥喷漆修补作业，当日现场还有项目工人在实施施工场地清扫作业。16 时 25 分，一脚踏空，自移动脚手架上坠落，后经赶到的 120 救护车随车医生现场确认死亡。

（二）事故救援情况。事故发生后，景区管理中心、旅发公司、镇党委政府、镇派出所相关负责人第一时间赶赴现场开展事故救援。接到事故报告后，县委、县政府负责同志立即带领县应急管理局负责同志赶赴事故现场开展事故救援。一建公司、天健监理公司分公司负责人和相关人员均赶赴事发现场开展事故救援。

（三）事故善后情况。2020 年 1 月 10 日，死者家属与一建公司签订《人民调解协议书》（民调[2020]1 号），双方自愿达成调解协议，同日受害人家属与一建公司申请县人民法院对调解协议进行了司法确认（省县人民法院民事裁定书（2020）皖 1722 民特 1 号）。事故善后

工作结束。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成 1 人死亡。死者，男，45 岁，东至县镇某某村某某组人。

事故造成直接经济损失约 50 万元（包括丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等，不包括事故罚款）。

四、事故原因及性质认定

（一）事故原因

1、直接原因

油漆工安全意识淡薄，登高作业未佩戴安全帽，未系安全绳，违规使用移动脚手架且脚手架上部无防护措施，在喷漆过程中疏于作业环境观察，自移动脚手架上踏空坠落伤重不治身亡。

2、间接原因

一建公司未认真落实企业安全生产主体责任，虽成立了项目部，明确了项目经理等工作人员，但在项目施工过程中违规指定非公司人员徐战为实际现场施工负责人，导致工程施工管理混乱，员工进场管理不到位，安全教育培训不到位，员工违章作业不能得到及时有效制止，是造成本起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经调查认定，县景区管理中心“2020·1·8”高处坠落事故是一起事故死者习惯性违章作业，施工现场安全管理不到位而造成的一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一），工程油漆工，未按规定使用移动脚手架，登高作业未佩戴安全帽，未系安全绳，违章作业致其本人身亡，是该起事故的直接责任者，也是受害者，鉴于其已死亡，建议免于追责。

（二）李国伟，一建公司工程项目安全员，未认真履行项目安全员安全生产管理职责，安全检查、员工安全教育培训及工程现场安全防护措施督促落实不力，对事故发生负有管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第三款的规定，责成一建公司按照企业有关规定进行处理，处理结果报县应急管理局。

（三）刘观成，一建公司工程项目经理，未认真履行项目负责人安全生产管理职责，安全检查、员工安全教育培训及工程现场安全防护措施督促落实不力，对事故发生负直接领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第三款的规定，责成一建公司

按照企业有关规定进行处理，处理结果报县应急管理局。

（四），一建公司法定代表人，作为公司主要负责人，未认真履行企业安全生产第一责任人职责，违反了《安全生产法》第十八条第（四）项、第（五）项之规定，对事故发生负领导责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其本人 2019 年年收入 30%的罚款。

（五）一建公司未认真落实企业安全生产主体责任，工程施工现场安全管理不到位，未对事故死者进行安全教育培训考核，事故隐患排查整治不力，对员工违章作业不能采取切实有效措施督促整改，对事故的发生负有责任。违反了《安全生产法》第二十五条第一款和第四款、第四十一条之规定，对事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，依法给予 20 万元罚款。

（六）天健监理公司未认真落实工程监理职责，对工程安全生产监理履职不力，对事故的发生负有监理责任。建议由县住建局约谈天健监理公司主要负责人，督促天健监理公司加强后续项目管理。

（七）景区管理中心和旅发公司虽为两块牌子，但实为一套人马，未能认真履行景区建设项目安全监管职责，标后监管履职不到位，对工程施工单位安全生产检查及督促整改落实不力。建议景区管理中心向县县委、县政府做出深刻书面检查。建议景区管理中心对相关责任人员给予相应的教育谈话，避免今后类似事件发生。

（八）对调查中发现的景区管理中心（旅发公司）涉嫌行政干预导致一建公司违规安排非公司人员作为现场施工负责人的问题，作为问题线索移送县纪委监委。

六、事故防范和整改措施建议

（一）一建公司要从此次事故中深刻吸取事故教训，加强工程项目安全管理，扎实做好从业人员安全教育培训考核和安全技术交底，特别是农民工和临时工的安全教育培训考核和安全技术交底，增强从业人员安全意识和岗位操作技能。严格施工现场安全隐患排查治理，落实施工现场安全防范措施，采取切实有效措施整治施工“三违”现象，保障安全生产。

（二）景区管理中心和旅发公司要深刻吸取本次事故教训，认真分析安全生产管理存在的问题，补足短板，进一步强化景区安全监管。要对景区建设项目开展一次全面系统的安全生产隐患排查治理，督促施工单位落实安全生产主体责任，对施工单位现场管理不到位、安全条件不落实、违章指挥、违章作业多发等现象，及时督促施工单位切实整改到位，坚决防范事故发生。

（三）全县建设领域主管部门要将此次事故通报至全县所有施工单位和监理单位，加强

事故警示教育，强化以案示警。通报要指出事故发生的原因、存在的问题，对全县施工单位和监理单位提出明确具体的工作要求，督促施工单位和监理单位严格执行相关法律法规，强化工程承包、发包管理，坚决防止无资质、租借挂靠资质和以包代管、包而不管等现象发生。

第二篇：一般高处坠落事故调查报告

滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”

一般高处坠落事故调查报告

2017年4月24日12时40分左右，滕州市安镇水泥有限责任公司包装车间提升机维修作业时发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失94万元（不包括事故罚款）。

4月24日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，根据山东省安全生产监督管理局《关于印发<山东省安监部门调查处理生产安全事故工作程序>的通知》（鲁安监发〔2017〕33号），滕州市安监局向滕州市人民政府请示成立事故调查组，经市政府批准成立滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），确定市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、官桥镇人民政府等单位为调查组成员单位，并邀请市人民检察院派员参加。4月28日，调查组由市安监局牵头组织相关成员单位有关人员，对该事故进行调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原

电机规格型号为YX3160L-4-15，生产厂家为山东淄博博山电机厂，检验合格，2012年6月出厂,安镇水泥2012年7月购置使用。

减速机规格型号为JZD500,生产厂家为博山减速机厂，检验合格，2012年6月出厂，安镇水泥2012年7月购置使用。

（三）环境情况

4月24日，天气多云转晴，14-27℃，南风3-4级，空气质量指数80（良）。

（四）人员及其状态

丁行航，男，32岁，安镇水泥机修工，济宁市微山县欢城镇西门外人，身体健康，事发前未饮酒，2017年4月24日14时26分经医院抢救无效死亡。

二、事故发生经过及应急处置工作情况

（一）事故发生经过

4月24日12时30分许，安镇水泥包装车间水泥包装工刘春祥吃过午饭后，到提升机下端控制开关启动提升机按钮，发现提升机没有反应，走到装车棚下喊机修工丁行航，丁行航从宿舍走出来，刘春祥对他大声说“提升机坏了”，说完之后就到包装车间北侧的小包装机包装水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全带和安全帽，前往包装车间上方的提升机维修操作平台查看提升机状况。随后，另一名机修工魏永印也跟着去维修。

12时40分左右，丁行航查看完情况后，脚踩在减速机上，高处作业安全管理制度，包装车间和机修班未申请办理高处作业审批手续，未制定安全防护措施。

2．安全教育和培训不到位。安镇水泥未对安全教育培训情况进行考核，未督促特种作业人员参加专门的安全培训。

3．检维修作业现场安全管理不到位。安镇水泥使用未取得特种作业操作证的特种作业人员从事高处作业，包装车间负责人和安全管理人员未认真履行安全监管职责，高处维护作业时未安排现场监护人员，未及时发现和制止违规作业行为。

（三）事故性质

通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1．丁行航，安镇水泥机修工，群众，具体负责机修班工作。对高处作业的安全风险认识、分析和判断不足，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》，擅自从事高处维护作业，未履行高处作业审批手续。对该事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

安监局对其处以2016年年收入30%的罚款；同时，建议重新参加主要负责人安全培训，并由有管理权的党组织给予其相应党纪处理。

对以上事故责任人除丁行航外，建议由各自单位依据有关法律、法规和规章规定以及单位内部管理规定分别予以处理，并将处理结果书面报送滕州市监察局、安监局。

（二）对责任单位的处理建议

1．滕州市安镇水泥有限责任公司作为该事故发生单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由滕州市安监局给予其罚款人民币20万元整的行政处罚，并对其2017年安全生产工作“一票否决”；同时，建议其向滕州市官桥镇人民政府写出书面检查。

2．滕州市官桥镇人民政府是滕州市安镇水泥有限责任公司的安全生产属地管理单位，对安镇水泥安全管理不到位。对该事故的发生负有监管责任，建议其向滕州市人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

这起事故损失惨痛，教训深刻，暴露出当前企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，建议重点抓好以下几方面工作：

1．安镇水泥要进一步强化企业主体责任落实，严格执行

执行高处等危险作业审批手续，认真组织开展安全教育和培训工作，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程。进一步加强检维修作业现场的安全管理与控制，落实各项安全措施，及时发现消除存在的隐患，全力防范类似事故的发生。

3．滕州市官桥镇党委、人民政府，要强化属地监管责任落实，对属地生产经营单位加强管理，持续开展“大、快、严”集中行动，深入排查治理各类安全隐患，突出检查安全教育培训等方面，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。

附件：滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组成员名单

滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司

“4·24”一般高处坠落事故调查组

2017年5月27日

附件：

滕州市人民政府

成员：刘守柱

滕州市安监局副局长（兼）

燕

勇

滕州市官桥镇党委副书记（兼）

第三篇：高处坠落事故调查报告-相城区

苏州三鼎升降机械有限公司“5·7”

高处坠落事故调查报告

2017年5月7日，位于相城区望亭镇宅基村的苏州三鼎升降机械有限公司在修缮厂房屋面过程中,由于作业人员未采取安全防护措施，不慎从7.2米高的屋顶坠落，送医院经抢救无效，于2017年5月7日11点15分死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)等相关规定，相城区人民政府成立了由区安监局任组长单位，望亭镇、安监局、监察局、住建局、总工会、相城公安分局组成苏州三鼎升降机械有限公司“5·7”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过询问相关当事人、现场勘验、综合分析等方式，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故单位名称：苏州三鼎升降机械有限公司（以下简称：三鼎升降机公司）

2.事故发生时间：2017年5月7日9时28分

3.事故发生地点：望亭镇宅基村牡丹港西路1号 4.事故类别：高处坠落 5.事故等级：一般事故

6.死者基本情况：鲁海龙，男，54岁，相城区望亭镇迎湖村人。系三鼎升降机公司临时雇佣屋顶维修人员。

二、事故相关概况

（一）相关单位情况

三鼎升降机公司：

成立时间：2002年3月28日 注册资本：800万元人民币 法定代表人：吴小峰 企业类型：有限责任公司

公司住所：苏州市相城区望亭镇宅基村牡丹港西路1号 经营范围：生产、销售：液压升降机、垃圾压缩机、电瓶车、五金加工、金属构件（非建筑构件）、电动机、发电机、小型发电机组。冷作加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

统一社会编码：9***1985XU 该公司2016年产值500多万元，上缴税收28万元。厂房建在承租的宅基村村属土地上，面积5亩多，厂房面积2600平方米左右。厂房和办公用房租金每年7万多元。该公司现有员工约20人。

（二）相关人员情况

1.吴小峰，男，1963年出生，汉族，初中文化，户籍地址和现住址：苏州市相城区望亭镇问渡路81-12号。身份证号：***113，系三鼎升降机公司法定代表人、主要负责人。

2.丁华，男，1967年出生，汉族，初中文化，户籍地址及现住址：苏州市相城区望亭镇迎湖村太湖（17）西庙浜6号，身份证号码：***116，系三鼎升降机公司临时雇用屋顶维修施工的油漆工、负责人。

（三）发生事故的厂房情况

发生事故的厂房坐落于三鼎升降机公司厂区内，为大概南北方向，长约40米，宽8.6米，高7.2米，屋顶为彩钢瓦、阳光瓦。由于屋顶年数较长，出现锈蚀，为防止漏雨，三鼎升降机公司法定代表人吴小峰找到迎湖村居民油漆工丁华，将屋顶的除锈、刷漆防锈、更换彩钢瓦施工作业发包给丁华，丁华又找来一起协作的陈大雷、陈万青、鲁海龙三人，从5月6日开始进行屋顶维修施工作业。三鼎升降机公司或吴小峰未与丁华签订相关协议或者合同，口头约定施工结束后核算工钱，所需原材料由三鼎升降机公司提供，丁华等人负责施工作业。

三、事故经过

5月7日上午8时左右，丁华等人来到三鼎升降机公司开始工作，使用竹梯从隔壁一幢厂房上致房顶，再行至所要施工作业的房顶区域，作业期间，丁华等四人未采取系挂安全绳等安全防护措施。9时28分，丁华与陈大雷、陈万青三人在屋顶南侧更 3 换彩钢瓦，鲁海龙一人在距此三人8米左右位置作业，鲁海龙踩踏阳光瓦，由于阳光瓦不能承受其重量，致鲁海龙从7.2米高房顶坠落致车间地面，经抢救无效，于11时许死亡。

四、事故原因分析 直接原因

房屋维修人员鲁海龙在屋顶踩踏阳光瓦，由于阳光瓦不能承受其重量，致鲁海龙从7.2米高屋顶坠落致车间地面，是事故发生的直接原因。

间接原因

1.三鼎升降机公司雇佣丁华等人进行厂房房顶维修作业，未与丁华等人签订维修作业合同，未明确各自的安全生产管理职责；未对屋顶维修作业人员实施安全生产管理，维修场所不符合安全作业条件，是事故发生的重要原因。

2.吴小峰提供的屋顶维修场所不符合安全作业条件，未审查维修作业人员登高作业资格，未督促采取必要的安全防护措施，未安排人员对施工作业现场实施安全管理，也是事故发生的重要原因之一。

五、事故性质

经事故调查组一致认定：这是一起高处作业人员未采取安全防护措施、冒险作业引发的生产安全责任事故。

六、安全监督情况

2017年初，望亭镇向该企业发放《安全生产告知书》，该企业签订相应的责任书、承诺书。望亭镇向该企业下发2017年《关 4 于加强节后复产复工企业安全生产工作的通知》，该企业法定代表人吴小峰3月6日实施签收；3月16日，吴小峰参加了望亭镇组织的在阳澄湖镇的升降机企业现场会；3月23日，区安监局、望亭镇组织召开的升降机专项整治会议，该企业吴维明签到并参加了会议；4月24日，该企业吴维明签收了望亭镇下发的《2017年生产经营单位主要负责人及安全管理人员安全知识复训通知》；宅基村在今年2月13日、3月31日、5月3日对该企业实施了检查，提出了安全生产主体责任落实不到位、生产作业现场安全管理不善、相关损坏管线及绳更换不及时等问题，并进行复查督促落实了整改。望亭镇履行了监管职责。

七、事故责任认定及处理建议

1.鲁海龙未采取任何安全防护措施，在高处冒险作业，对该起事故负有直接责任，鉴于其已死亡，故不再追究其责任。

2.三鼎升降机公司雇佣丁华等人进行厂房房顶维修作业，未与丁华等人签订维修作业合同，未明确各自的安全生产管理职责；未对屋顶维修作业人员实施安全生产管理，维修场所不符合安全作业条件，对该起事故的发生负有责任，是事故的责任单位，建议相城区安全生产监督管理局依法对该公司实施查处。

3.吴小峰提供的屋顶维修场所不符合安全作业条件，未审查维修作业人员登高作业资格，未督促采取必要的安全防护措施，未安排人员对施工作业现场实施安全管理，对该起事故的发生负有领导责任，建议公安机关依法追究吴小峰刑事责任。

八、事故防范及整改措施

1.三鼎升降机公司及其法定代表人吴小峰要认真吸取事故教训，举一反三，切实重视安全生产管理工作，提升生产安全意识，加强事故防范；建立、健全安全生产规章制度和操作规程，落实从业人员的安全生产教育和培训，加强生产作业现场安全管理，严格执行出租、发包等法律法规的规定，明确职责，切实落实安全生产主体责任。

2.望亭镇要举一反三，加强对辖区内企业特别是外包相关作业排查，严厉打击无证照、未经培训教育、违章作业、无安全防护措施等安全生产失管失控行为，严控事故源头，严防“六防”类事故再次发生。

3.区负有安全生产监督管理职责的各相关部门要切实吸取事故教训，举一反三，落实“党政同责，一岗双责”，“管行业必须管安全”等要求，落实行业监管责任，特别是要加强对升降机行业监管。

苏州市相城区人民政府事故调查组 2017年6月6日

第四篇：一般高处坠落事故调查报告

黄岛区“7·28”青岛涵碧楼酒店建筑工地一般高处坠落事故调查报告

2014年7月28日，青岛涵碧楼酒店(位于黄岛区薛家岛办事处张屯嘴环岛路南侧)建筑工地发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡、1人受伤，直接经济损失约220万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会、区城建局和薛家岛街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、工程概况及事故发生单位基本情况

(一)工程概况：

青岛涵碧楼酒店项目由台湾乡林集团青岛鼎林置业有限公司(以下简称鼎林置业公司)投资兴建，项目总投资2亿美元,该酒店位于黄岛区薛家岛街道办事处张屯嘴环岛路南侧，总占地面积 141498平方米，总建筑面积137134平方米。根据图纸设计主楼分为ABCDEFGH 8个区域，客房部分主要有H1/H2/H3/H4/H5，事故发生在G区H4南侧外脚手架。该项目于2013年2月破土动工，主体工程于2013年9月竣工，事发时工程正处在装修阶段。酒店主楼外墙为玻璃幕墙、石材幕墙、铜网幕墙结构。

发生事故的脚手架位于主楼G区南侧2-5楼外立面,高18米、长105米、脚手架底部坐落在2楼外挑阳台上,为单排脚手架结构。

(二)相关单位的基本情况

1、鼎林置业公司，为中国台湾知名上市公司-台湾乡林集团投资的海外公司，公司于2009年9月成立，注册资本金2000万美元，主要从事经营房产及酒店开发经营业务。

2、青岛石全石美建筑工程有限公司(以下简称石全石美公司)于2013年8月成立，注册资本金50万元人民币，公司位于黄岛区珠江路117号，主要从事建筑工程施工、室内外装饰装潢工程设计及施工等。

3、唐贞华，山东天安脚手架工程有限公司青岛地区业务经理，以天安公司名义承揽脚手架拆除工程，但未在脚手架拆除劳务合同上加盖公司印章，只有其本人签字。(三)工程发包及安全管理情况

1、工程发包情况：2013年11月1日，鼎林置业公司将涵碧楼酒店项目的玻璃幕墙、石材幕墙、铜网幕墙所用脚手架搭建拆除工程发包给了石全石美公司，双方签订了《承包合同》，搭建过程中，石全石美公司又将脚手架搭设拆除劳务发包给唐贞华,双方签订了《劳务合同》。

2、安全管理情况：鼎林置业公司、石全石美公司对唐贞华雇佣的唐贞和等脚手架拆除人员安全监管不到位，未对从业人员进行入场安全教育培训，是典型的以包代管，包而不管行为。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故的经过和救援情况

2014年7月28日，唐贞华让其堂哥唐贞和联系工人到青岛涵碧楼酒店拆除G区的外脚手架。当日，唐贞和又联系了在青岛市中韩街道劳务市场靠活的程善卿，由程善卿在劳务市场组织了明立平等7名无架子工操作证的农民工到青岛涵碧楼酒店拆除脚手架。7时许，程善卿等人员赶到作业现场，按照唐贞和的要求，程善卿安排明立平、宁洪胜、王世聪三人在G区北侧拆脚手架，程善卿和刘艳江、刘同国、王春亭、任安东五人负责拆南侧脚手架。安排妥当后，工人们就佩戴好安全帽、安全带等防护用品到脚手架顶部自上向下依次拆除脚手架，他们先把拆卸下来的脚手架钢管放在所拆除脚手架的下一层脚手架上，待上一层的脚手架拆除完成后，再联系汽车吊把卸下来的钢管吊至地面。9时许，在工人们从工地找来汽车吊准备吊卸钢管时，吊装人员发现脚手架顶部向外发生了位移，就赶紧停止了吊装工作，由程善卿打电话把情况向唐贞和进行了报告，10时许。唐贞和对现场进行查看后(唐贞和未对脚手架采取加固措施)，再次安排明立平、王世聪、宁洪胜回到G区北发生移位的脚手架上进行拆除作业。在王世聪、宁洪胜在脚手架上由南向北走动时，脚手架突然向外倾倒，明立平急忙跳到了五楼室内阳台上，王世聪、宁洪胜随脚手架一起坠落至地面，严重受伤。见此情况，现场人员赶紧拨打了“

110、120”电话，“120”医生到达现场后，对宁洪胜进行现场检查，确认其已不治身亡，王世聪受伤被送往开发区第一人民医院救治，无生命危险。

(二)事故善后处置情况

事故发生后，鼎林置业公司施工现场负责人按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员刘元玉同志带领安监、城建、开发区公安分局及薛家岛街道办事处的相关人员立即赶赴现场进行处置，按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作，并责成事故相关单位妥善安抚死者家属，积极做好伤员救治工作。受害者家属安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年8月10日，死者善后及赔偿工作顺利完成。受伤人员正在医院康复治疗之中。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成宁洪胜1人死亡，王世聪1人受伤，事故的直接经济损失约220万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质 经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料，事故调查组对事故原因作如下分析：

(一)事故发生的原因

1、直接原因

唐贞和在组织工人进行脚手架拆除作业时没有按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)7.4关于“脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好下列准备工作：应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系等是否符合构造要求；应根据检查结果补充完善施工脚手架专项方案中的拆除顺序”的要求，认真检查脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造情况。在脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造缺失且发生位移的情况下仍盲目组织工人进行脚手架拆除作业，致使事故发生。

2、间接原因

鼎林置业公司、石全石美公司、唐贞华等单位和人员对脚手架拆除人员的资质把关不严；未对拆除施工人员进行安全技术交底等安全教育培训；对施工现场的监督检查不到位，对施工队伍出现作业人员无资质、拆除组织无方案的安全隐患没有及时发现整改。

(二)事故性质

事故调查组认定该事故是由于施工单位安全主体责任不落实，施工人员违章操作而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

1、唐贞和，脚手架拆除作业组织人员，未制定拆除作业施工方案，进行脚手架拆除作业时没有按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)7.4关于“脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好下列准备工作：应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系等是否符合构造要求；应根据检查结果补充完善施工脚手架专项方案中的拆除顺序”的要求，认真检查脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造情况。在脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造缺失且发生移位的情况下仍盲目组织工人进行脚手架拆除作业，致使事故发生，对事故发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

2、唐贞华，作为脚手架拆除劳务的承包人，没有按照国家规定组织工人进行的规范的拆除作业，致使事故发生，对事故的负有重要责任，建议区城建局依据相关规定对其作出处理。

3、石全石美公司，将脚手架搭建拆除工程发包给不具备施工资质和安全生产条件的个人唐贞华，且对施工现场的情况疏于管理，是典型的以包代管、包而不管的违法行为，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

4、鼎林置业公司，对承包单位石全石美公司具体施工组织情况监督检查不到位，未对分包的队伍进行统一协的调管理，其对事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

六、防范和整改措施建议

(一)严格落实企业安全生产主体责任

鼎林置业公司要认真吸取事故教训，尽快完善施工手续，督促各分包队伍严格落实安全生产法律法规，清除不具备安全生产条件的施工队伍，夯实安全生产工作基础，避免类似事故的再次发生。

石全石美公司要从此次事故中吸取教训，完善公司的工程分包审查管理制度，严格审查分包队伍的资质，对不具备安全条件施工队伍坚决予以清除。同时，公司要强化安全的管理工作，完善的安全管理制度和操作规程，切实提高公司的安全管理水平。

(二)严格落实“行业”监管责任

区城建局要认真分析建筑领域的安全形势，查找本部门在安全监管工作中存在不足和薄弱环节，适时开展安全生产检查工作，坚决打击安全生产违法行为，消除事故隐患，以防类似事故的再次发生。

黄岛区“7·28”青岛涵碧楼酒店建筑工地

一般高处坠落事故调查组

2014年9月17日

第五篇：高处坠落事故预防措施

高处坠落事故预防

1、凡四米以上的在施工工程,在建筑的首层要设一道三到六米宽的安全网,在施工层还要随着建筑结构的上升支一道2米宽的安全罩,从事高层施工时,首层安全网以上每隔四层还要支一道三米宽的固定安全网,并要保证安全网的可靠，如果施工层采取立网要做防护时，应保证立网高出建筑 物一米以上，而且立网要搭接严密，要注意选用质量合格的安全网，严格用丙轮网做平网，安全网要随外檐施工自上而下地逐步拆除，特别是首层 网必须在确定高空作业完成时方可拆除。

2、各种脚手架的搭设必须符合标准，架子高度达3米以上时，每层要绑两道护身栏，设一道挡脚板，脚手板要铺严。板头排木要绑牢,不准留探头板，超过十五米的架子必须另拟订支搭方案，使用板式脚手架时，要特别要注意桥桩与墙体是否拉结牢靠，升桥降桥时要挂好安全绳，并保证桥两端升架同步，升降桥架的人要将桥架的安全带挂在桥架的立柱上，升桥的专用吊索工具均要符合设计标准和安全规程的规定。

3、在施工中要做好预留洞口、楼梯口、电梯口和阳台防护：

1、预留洞口可以采用预埋钢筋网或加固定盖板等方法进行防护，同○时要建立洞口防护的管理方法，防止有人随意拆动洞口的防护。

○

2、楼梯口可以绑临时护身栏或用卡具式防护进行防护，阳台口可以绑护身栏挂立网或用卡具。

4、对于从事高处作业的人员要定期进行体检，不准患高血压、心脏病、贫血病、癫疯病等不适于高处作业的人员从事高处作业，严禁酒后从事高空作业。

5、在高处作业的人员衣着要灵活，不准穿拖鞋、高跟鞋或者赤脚作业，不准攀爬脚手架或乘运料井支架吊篮上下。

6、不准在六级以上强风或大雨雪、雾天从事露天高空作业。

7、使用高凳和梯子要注意以下几点：

1、单梯只准一人操作，支设角度以60到70度为宜，梯子下角要采○取防滑措施。

2、支设人字梯时两梯夹角应保持60度，两梯要拉牢，移动梯子时，○梯子不准站人。

3、使用高凳时，单凳只准上一人，双凳支开后，两凳间距不得超过○3米。

4、使用较高的梯子和高凳时，还要采取相应的可靠防护措施。○

8、在设有可靠的防护设施时，还要挂好安全带，严禁在石棉瓦、刨花板、三合板上行走。