五保户入院合同协议

第一篇：五保户入院合同协议

编号：_____________

五保集中供养协议书

甲 方：________________________________________________

乙 方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

甲方：（集中供养机构）

单位名称： 单位地址：

法定代表人 联系电话 乙方（集中供养的五保老人）

姓名 性别 年龄 身份证号 入院前详细住址 丙方（五保对象所在村委会）：

单位名称 联系人 联系电话 单位地址

为了进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所为、老有所乐，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方的权力和义务

1、甲方根据丙方的申请，并经 医院（卫生院）检查无精神病、传染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住

2、丙方入住敬老院后，乙方负责丙方的吃、穿、住、医；院内负责小病送药，送饭，遇大病或疾病，如果条件允许的话，联系医院入院治疗，如丙方遭遇事故死亡而获取的赔偿金归甲方所有。

2、乙方根据丙方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案。以后视丙方身体状况相应调整护理级别。

3、丙方如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权将其退出敬老院。

二、乙方权利和义务

1、乙方享有乙方提供的所有服务的权利，并有出院的自由。

2、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，如果丙方按照协议每年给予乙方零用钱，乙方遗产归丙方所有，反之，刚乙方和丙方共同享有乙方的遗产继承的权力。

3、院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。听从院负责人的安排，适当从事种菜，养猪，院内卫生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给予帮助。

4、乙方在供养期间，如出现以下情况之一的，乙方有权终止本协议并通知丙方接乙方出院：

（1）、好吃懒做，游手好闲。散布谣言，破坏院内团结。（2）、严重妨碍其他供养对象正常生活的；（3）、有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的；（4）、不服从乙方制定的规章制度，不服从管理的；（5）、其它原因不宜继续在院供养的。

三、丙方责任

1、乙方入院后，丙方负责收回乙方的责任田、宅基和房产，并归集体所有。为确保乙方的权利，丙方承担乙方在院每年零用钱_______元，直到去世为止，乙方在院期间所需大病医疗费能向上级申请的就申请解决，不能解决的由乙、丙双方协商解决。

2、协助做好在院五保户的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户的生活。

3、乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，但在乙方过世后，丙方应无条件的主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。

四、本协议经四方签字或盖章，即日生效，本协议一式_______份，甲乙丙各执_______份，具有同等法律效力。

五、其它约定：

甲方（盖章）法人代表（签字）

乙方（盖章）院长（签字）

乙方：五保对象（签字）

丙方（盖章）村主任（签字）：

_______年_______月_______日

第二篇：五保户入院协议

资溪县社会福利院（光荣）敬老院

五保集中供养协议书

甲方：（集中供养机构）

单位名称： 单位地址：

法定代表人 联系电话 乙方（集中供养的五保老人）

姓名 性别 年龄 身份证号 入院前详细住址 丙方（五保对象所在村委会）：

单位名称

联系人 联系电话 单位地址

为了进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所为、老有所乐，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方的权力和义务

1、甲方根据丙方的申请，并经 医院（卫生院）检查无精神病、传染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住

2、丙方入住敬老院后，乙方负责丙方的吃、穿、住、医；院内负责小病送药，送饭，遇大病或疾病，如果条件允许的话，联系医院入院治疗，如丙方遭遇事故死亡而获取的赔偿金归甲方所有。

2、乙方根据丙方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案。以后视丙方身体状况相应调整护理级别。

3、丙方如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权将其退出敬老院。

二、乙方权利和义务

1、乙方享有乙方提供的所有服务的权利，并有出院的自由。

2、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，如果丙方按照协议每年给予乙方零用钱，乙方遗产归丙方所有，反之，刚乙方和丙方共同享有乙方的遗产继承的权力。

3、院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。听从院负责人的安排，适当从事种菜，养猪，院内卫生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给予帮助。

4、乙方在供养期间，如出现以下情况之一的，乙方有权终止本协议并通知丙方接乙方出院：

（1）、好吃懒做，游手好闲。散布谣言，破坏院内团结。（2）、严重妨碍其他供养对象正常生活的；（3）、有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的；（4）、不服从乙方制定的规章制度，不服从管理的；（5）、其它原因不宜继续在院供养的。

四、丙方责任

1、乙方入院后，丙方负责收回乙方的责任田、宅基和房产，并归集体所有。为确保乙方的权利，丙方承担乙方在院每年零用钱 元，直到去世为止，乙方在院期间所需大病医疗费能向上级申请的就申请解决，不能解决的由乙、丙双方协商解决。

2、协助做好在院五保户的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户的生活。

3、乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，但在乙方过世后，丙方应无条件的主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。

五、本协议经四方签字或盖章，即日生效，本协议一式肆份，甲乙乙丙各执壹份，具有同等法律效力。

其它约定： 甲方（盖章）法人代表（签字）

乙方（盖章）院长（签字）

乙方：五保对象（签字）

丙方（盖章）村主任（签字）：

年 月 日

富阳市农村敬老院院户挂钩协议书

甲方：（敬老院）乙方：（五保对象）

乙方：（五保对象所在村委会）丙方：（县民政府局或乡民政所）

为了更好地保障四方地合法权益，明确各自的权利义务，甲乙乙丙四方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、乙方因疾病或其它原因不能入院供养或暂时无入院意愿，经本人申请，可以采取院户挂钩的供养方式。

二、甲方负责为乙方进行每年一次的身体检查，并由甲方为乙方建立健康档案。甲方为乙方提供上门服务，解决乙方在生活上的困

难，每月不少于二次。

三、乙方负责落实乙方吃、穿、住、医、学等方面的基本物质保障，承担乙方去世后的丧葬费用，并多关心问候乙方的生活起居。

四、如乙方生活不能自理，甲方可委托丙方为乙方的扶养人，代为照看。丙方的服务费每年 元由乙方和所在乡镇（街道）分担。

五、乙方如符合入院条件，可随时提出申请入院供养，或者临时入院供养。入院供养期间乙方所得的各种补助款归甲方所有，乙方应承担乙方入院供养期间相应的供养费用，或者乙方按院内供养对象的生活标准交费。

六、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，乙方遗产归乙方所有。

七、乙方离开居住地应事先与乙方（或丙方）联系，在乙方（丙方）不知情的情况下擅自外出而造成的一切后果，由乙方自行承担，与甲、乙、丙无涉。

八、本协议经四

（三）方签字或盖章后生效。

九、本协议一式肆（叁）份，甲乙乙丙各执壹份，具有同等法律效力。

其它约定：

甲方（盖章）乙方： 乙方

院长（签字）： 五保对象（签字）村主任（签字）丙方（签字）：

年 月 日

五保户对象入住敬老院协议

甲方：黄德镇敬老院 以下简称（甲方）

乙方：村委会 以下简称（乙方）

乙方：

以下简称（乙方）

丙方：（原乙方监护人代表）

以下简称（丙方）

为进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所为、老有所乐，使五保老人安度晚年。经甲、乙、乙、丙四方共同协商，就各自应承担的责任和义务签订如下协议：

一、甲方责任：乙方入住敬老院后，甲方负责乙方的吃、穿、住、医；生活标准不低于当地一般群众的生活，并提供力所能及的健身娱乐场所，如果院民外出走失甲方应及时通知乙方，双方共同寻找。

二、乙方责任：院民入院后，乙方负责收回院民的责任田、宅基和房产，并归集体所有。并每年负责筹集1000斤小麦，在麦收后阳历6月30日前上缴幸福院，作为乙方的基本生活保障，在乙方过世后，负责埋葬事宜及费用。

三、乙方责任：院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给以帮助，听从院负责人的安排，负责病人的衣食起居和各种护理工作。如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权劝其退出敬老院。被供养人必须模范遵守国家的法律、政策；正确保护本人的合法权益。

2、被供养人在享受五保待遇的基础上，做一些力所能及有益于社会的事情，搞好团结互助。

3、被供养人开始进院时要携带区医院的体检健康证明，进院后要服从院长的领导，遵守院内规章制度，对不服从院长的领导或严重违反院内规章制度的被供养人由其原所在村、街领回并办理退院手续。

4、被供养人在被供养期间得病需到医院治疗的，必须经敬老院院长同意后，方可外出治疗，费用由敬老院和被供养人原所在村、街各负担50%。

四、丙方责任：乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，在乙方过世后，丙方如有乙方的财产继承，应主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。

五、以上协议为共同协商，四方应共同遵守，任何一方不得违约，如有违约现象，甲方有权退回乙方，乙方有权离开甲方，乙方和丙方有权招回乙方，任何一方不得强制另一方，否则原定的协议条款自动失效。

六、本协议一式四份，甲、乙、乙、丙四方各执一份，自四方签字盖章之日起生效。

甲方：签字（盖章）乙方：签字（盖章）

乙方：签字 丙方：签字

200 年 月 日

五 保 户 入 住 敬 老 院 协 议

甲方： 敬老院

敬老院地址： 联系电话： 乙方：入住五保户对象 家庭住址： 乙方

：

监

护人： 或 村委 监护人地址：

联系电话：

为了维护甲、乙双方的合法权益，明确敬老院和入住五保户的权利和义务，经协商，签署如下协议，以资共同信守。第一条 甲方责任;

1、为入住无保护对象配备必要的生活用具和用品。

2、负责清洗被套、床单、外衣。

3、饮食：根据当地饮食习惯，以家常便饭为主。

4、院内负责小病送药，送饭，大病或疾病及时通知监护人，并联系医院入院治疗，由监护人负责照顾病人，出院后凭农村新型合作医疗报销审核单在民政局申请大病医疗救助。

5、五保户患病在家治疗或休养，应将五保户伙食费按月支付五保对象本人或监护人。

第二条 乙方责任

1、乙方应向甲方如实反映本人的健康状况和自由程度。

2、如有身体不适，请及时告知工作人员。

3、五保对象因突发疾病或发生意外事故死亡，监护人不得无理取闹，按照五保协议执行。

4、自觉遵守敬老院的各项规章制度，服从工作人员的管理，外出需请假，外出后安全责任自负。

5、自理室内卫生，自洗内衣、鞋、袜等品。

6、爱护公共财务，管好私物。

7、注意环境和个人卫生。

三、乙方责任

1、五保对象患重病（含传染病）不易在敬老院居住的由监护人接回原住地，负责照料。

2、五保对象病故后村委应积极协调配合五保对象亲属（监护人）处理好善后事务。如五保对象无亲属监护人，村委负责善后事务。

3、五保对象因突发疾病或发生意外事故死亡，监护人不得无理取闹，按照五保协议相关规定执行。

甲方签章： 乙方签字： 乙方签章：

负责任人签字：

监护人签字： 村委负责人签字：

此协议一式两份，甲、乙、乙三方各执一份

为了维护农村五保对象的合法权益，进一步落实五保供养政策，按照《农村五保供养工作条例》有关规定，经协商，订立本协议，具体条款如下： 镇敬老院的义务

1、镇敬老院要保证被供养人吃饱、穿暖，保证被供养人一年四季需用的衣服、被褥等。

2、镇敬老院要保证被供养人住房安全，室内有必要的生活用具。

3、镇敬老院及其负责人不得歧视、虐待和遗弃被供养人。否则由此造成的后果，要追究镇敬老院负责人和相关人员的法律责任。

4、镇敬老院除承担被供养人的物质需要外，还应竭力从精神上关怀他们，要做到平时有照顾、节口有慰问，并发动社会力量为他们做好事、送温暖，尽力改善他们的文化生活。

5、被供养人去世后，镇敬老院要妥善处理好后事。

二、被供养人及其村街的义务

1、被供养人必须模范遵守国家的法律、政策；正确保护本人的合法权益。

2、被供养人在享受五保待遇的基础上，做一些力所能及有益于社会的事情，搞好团结互助。

3、被供养人开始进院时要携带区医院的体检健康证明，进院后要服从院长的领导，遵守院内规章制度，对不服从院长的领导或严重违反院内规章制度的被供养人由其原所在村、街领回并办理退院手续。

4、被供养人在被供养期间得病需到医院治疗的，必须经敬老院院长同意后，方可外出治疗，费用由敬老院和被供养人原所在村、街各负担50%。

三、镇人民政府系履行本协议的监督机关，并负责协调和处理各方存在的问题。

四、本协议经当事双方签字盖章后生效。

被供养人（签字）：

被供养人原所在村街党支部（盖章）被供养人原所在村街村委会（盖章）被供养人原所在村街支部书记（签字）被供养人原所在村街村主任（签字）镇敬老院（盖章）镇敬老院院长（签字）

年 月 日九江市五保供养协议书

乡镇人民政府：（以下简称甲方）村民委员会（敬老院）：（以下简称乙方）五保户姓名：（以下简称乙方）

根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》第六条规定，同志符合五保供养条件。该同志为

性、身份证或出生年月，家庭地址、根据个人意愿和行政村意见，已批准为 对象，为此，特签订如下协议：

一、甲方负责乙方五保资金的管理和发放。集中供养对象每人每年现行标准不低

于 元，分散供养对象每人每年不低于 元（含房屋修缮费 元）。今后随着市场物价的调整和群众生活水平的不断提高，供养标准将

适度调整提高。

二、集中供养对象的供养金，由民政部门直接拨款到敬老院集中管理使用；分散供养对象的五保金，由民政部门直接拨付到设在金融机构的个人帐户，实行社会化发放，分散对象凭本人的五保供养证和身份证到指定的金融机构领取。

三、乙方属分散供养人员，乙方必须指定专人为乙方的义务包户责任人。义务包户责任人必须负责帮助料理乙方日常生活吃、住、穿、行、医等方面的问题，每月向乙方汇报乙方身体和生活等情况，帮助五保对象收取承包土地交由他人的代耕费；集中供养的乙方由乙方负责日常吃、住、穿、行、医等方面的问题，乙方定期向甲方汇报供养对象的身体和生活等情况。

四、甲方应定期或不定期检查乙方和包户责任人执行职责情况，如包户人没有尽责造成乙方不能正常生活的，由乙方承担责任，并及时调换包户责任人，如确无法落实义务包户责任人的，应及时向上一级主管部门汇报，建议纳入敬老院集中供养。

五、集中供养的乙方必须严格遵守院规，服从敬老院统一管理，不得在各自房间存放非统一必需物品、烧火做饭，擅自外出；分散供养乙方的供养金必须确保日常基本生活支出，非日常生活必需品的支出性开支和出村走亲访友，必须事先征得包户人的同意。

六、集中供养人员发生非正常情况造成不良后果的，由甲方和乙方承担主要责任；分散供养对象发生非正常情况并造成不良后果的，由乙方和包户责任人承担主要责任。

七、乙方若系享受五保的孤儿，在年满16岁后自然终止五保待遇（升学除外），其财产仍归乙方所有，终止五保待遇后其基本生活仍很困难的，参照其它有关救助办法给予基本生活救助。乙方享受五保后去世的，由甲、乙两方负责及时安葬。

八、甲、乙两方要认真执行协议，如不履行本协议，随意降低供养标准或供养不及时，造成乙方受冻、挨饿，因病照管不周发生非正常死亡的，视情追究有关人员责任。

九、县级以上民政部门对本协议有监督、检查和指导权。

十、本协议甲、乙、乙三方签字盖章之日起生效。本协议一式四份，甲、乙、乙和县民政部门各执壹份。

乡（镇）人民政府负责人 ：（单位印章）

村民委员会或敬老院负责人：（单位印章）

五保对象（印章或手印）：

年 月 日

顺德区农村五保供养协议书（样本）

甲方：（村民委员会）乙方：（五保供养对象）

根据中华人民共和国颁布的《农村五保供养工作条例》、《中华人

民共和国继承法》及最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国继承法》若干问题的意见规定，甲方对五保供养对象在吃、穿、住、医、葬方面给予生活照顾和物质帮助，为明确双方的权利、义务，经双方协商，订立如下协议：

一、供养内容

1、甲方按月供给乙方生活费，生活费标准按照顺德区政府当公布的当地村民的平均生活水平执行。

2、甲方为乙方提供符合基本居住条件的住房。（如对象没有住房则订立该条款，有则不需要）

3、甲方为乙方购买住院医疗保险。

4、甲方对乙方的门诊开支给予适当补助，门诊次数较多或金额较大的，就诊时应经甲方同意，否则不给予补助。

5、甲方在乙方死亡时负责为乙方妥善办理丧葬事宜。

6、甲方保证乙方接受九年义务教育。（如乙方是未成年人则订立该条款，否则不需要）

二、供养时间、形式

从200 年 月 日开始，采取在家分散供养的形式，由甲方提供照料。

三、乙方财产的处理

1、乙方在申请入五保供养前，应将自有的财产情况向甲方如实申报，订立本协议后，乙方应将其财产交由甲方代管；

2、乙方的股份分红、土地补偿款或其他形式的收益，由甲方进

行代管，乙方不得擅自处理。

3、协议签订后，如无特殊原因（除孤儿到未成年解除五保供养协议外）双方不得随意解除协议，如乙方要求解除协议或乙方擅自以转移、转让、抵押或其他形式处理其所有的财产，本协议终止，乙方需偿还甲方已支付的供养费用。

4、在乙方死亡后，乙方所有的财产（包括申报的财产及新增的财产）归甲方所有。

四、其他事项

1、乙方在供养期间发生违法犯罪行为并以查实的，本协议自行终止，甲方不再承担供养义务，乙方必须偿还甲方已支付的供养费用。

2、乙方入保时是未成年人，除残疾人外，到其年满18周岁时（最迟可延至其完成普通高中学业），本协议自行终止。

五、本协议一式三份，双方签名、盖章生效。

甲方（盖章）乙方： 负责人：

年 月 日 年 月 日 见证方：

年 月 日

第三篇：敬老院入院协议

敬老院入院协议

甲方：王厂镇敬老院

乙方（院民）：

丙方（院民亲友代表或监护人）：

根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》的规定，结合我院自身实际情况，现与乙方、丙方签订如下协议：

一、甲方的权利和义务：

1、甲方为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2、建立完善的管理规章和服务流程，为乙方提供相应的服务。

3、甲方有权拒绝接受有精神病史、传染性疾病患者以及不适应集体生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。

4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原则上甲方不予接收，但确因情况特殊必须由甲方和丙方共同协商，由丙方出钱雇人在敬老院内照顾，方可入院。

5、甲方无法确保入院老人在院内外不会发生意外事故。

6、为保证院民享有独自购买日用品的能力，甲方每人每月发给乙方零用钱三十元整。

7、乙方病危期间由丙方安排其主要亲戚轮流陪护，费用自理。乙方去世后由甲方及时上报政府由政府通知所在村（居）组及丙方运回居住地（火化）入葬。

二、乙方的权利和义务：

1、办理入住手续、签订入住协议。

2、服从甲方管理，积极参加甲方组织的各项活动，外出须向管理人员请假，行动不便的确实需要外出的必须由丙方接送，否则擅自外出造成严重后果，均与甲方无关。

3、遵守公共道德，讲文明礼貌，不打骂人，爱护公物，视院如家，遵守各项制度，内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。

4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头等，不乱倒污水，不随

地大小便，不说粗话、脏话。

5、危险物品及闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负。

6、乙方在外欠款均由乙方自行承担与甲方无关。

7、乙方入住前在所在村（居）组的耕地、经济林等由所在村（居）组出租、出售，所得款统一存入乙方名下，用以弥补平时零用和去世后火化入葬费用，不便动的贵重资产由村（居）组妥善安排保管。

三、丙方的权利和义务：

1、丙方有探视乙方的权利和义务。尤其是乙方生病期间，丙方必须派人轮流护理，一切费用自理。

2、办理入住担保时，丙方须提供详细的住址、通讯电话及村（居）组证明等材料。

3、凡不能适应新的生活环境，要求回原居住地的入住者或不能按甲方规章制度约束自己，严重影响甲方的正常工作秩序的入住者，一旦接到甲方通知丙方应及时接回供养。

4、乙方去世后丙方一旦接到通知，应及时按照乙方遗嘱，会同村（居）组予以处理后事，逾期不到者，由此所造成的开销、责任均由丙方全部承担。

四、附则：

本协议未尽事宜由各方协商，另订补充条款。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自签订之日起生效。

监证方：王厂镇社会事务办公室甲方（签字盖章）：

乙方（签字或手印）：丙方（签字或手印）:

年月日

第四篇：五保户协议书

农村分散供养五保户委托供养服务协议

委托单位：

受 托 人：

根据国务院《农村五保户供养工作条例》的有关规定。属符合下列条件：

1、无法定赡养人、抚养、抚养义务人，或者法定赡养、抚养、扶养义务人，无赡养、抚养、扶养能力；

2、无劳动能力；

3、无生活来源的老年人，经本人申请和村民委员会民主评议等程序拟将其报上级审批纳入分散供养五保户的，为了更好照顾活，特委托 为其提供供养的有关服务，具体协议如下：

1、受托人无偿负责

2、在分散供养期间无房屋居住时提供住房并保证其安全；

3、受托人无偿在

4、受托人在生存期间无偿为其提供生活必要的劳动服务；

5、受托人无偿负责处理

6、本协议一式两份，双方各执一份

委托单位代表签字：（单位公章）

受托人签字：

年 月 日篇二：新五保协议书a4版[1] 绥德县农村五保供养待遇

申请表

申请人姓名

所在乡镇

绥德县民政局制

绥德县农村五保供养待遇申请书

我叫

，性别

，身份证号码家住绥德县

乡（镇）村，根

据《榆林市农村五保供养工作管理办法》有关规定，申

请享受农村五保供养待遇，主要原因有以下几个方面： 一．身体状况：

二．经济收入情况：

三．住房情况：

四．法定赡养、抚养、扶养关系义务人情况： 本人申请书中所填内容完全属实，绝无任何虚假，否则承担由此带来的法律责任。特此申请

（说明：法定赡养、抚养、扶养关系义务人指按照我国民法通则和婚姻法等法律规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。包括养子女和有抚养关系的继子女，养父母和有抚养关系的继父母。）

申请人（签名）：

年 月 日

五 保 协 议 书

同志，性别，年龄 岁，现有住房 孔（间），其它财产有，因丧失劳动能力，生活无依无靠，根据《农村五保供养条例》规定，经 村研究，五保户 由集体（或亲友）供养，供养者 并与村干部代表 共同协商，签定本协议书：

一、保证每月所拨付的经费与物资及时发放到五保户手中。

二、村委会和供养者有义务监管五保人员的生活起居。

三、要尊敬老人，服侍周到，保证其身心健康（儿童受到教育），使老人幸福度过晚年。四、五保户现有财产，生前归本人所有，寿终之后属供养者所有，如果由几方供养的，可根据各负担大小分成。

五保户意见（签字、手印）：

供养者意见（签字、手印）：

村干部代表意见（签字、公章）：

乡（镇）意见（签字、公章）：

年 月 日

五保供养者承诺书

我 叫，是五保户 的供养者，我承诺做到以下几方面：

1、五保供养经费原则上由五保户本人领取，确因特殊情况不能领取、管理和使用的由供养者代领，保证全部用于五保户本人生活。

2、五保户生活不能自理的，供应者保证做到悉心照料其生活起居。

3、不满16周岁的未成年五保户的生活起居由供养者监护照料，保证未成年人的身心健康成长，并给其提供良好的教育，费用超出供养标准的由供养者想办法解决，不得以任何理由推卸责任。

4、五保户年满16周岁的，不再接受义务教育，具有一定劳动能力的，供养者必须及时向民政部门提出解除五保协议申请。若在接受义务教育的，每学期必须向民政部门提供所在学校的证明，详细说明所在学校和班级名称并有班主任和校长签字加盖公章有效。不能提供证明的取消五保待遇。

5、五保户生病时由供养者协助到医疗机构就诊，并负责住院期间的生活照料，所需医疗费用由供养者先行垫付，出院时经农村新型合作医疗报销后，凭报销凭证到当地民政部门申请医疗救助。供养者不得以任何理由推卸责任拒绝给五保户治疗。

6、供养者如有虐待、遗弃五保对象现象的，移交司法机关处理。

7、五保户死亡后，丧葬事宜由供养者和村委会办理。供养者（签字手印）：

供养者姓名

性别

身份证号码

手机号码 户籍所在地址：

家庭住址： 年 月 日篇三：五保供养协议书

五 保 供 养 协 议

甲方： 敬老院 协议双方：

乙方： 村委会

为认真落实五保供养政策，保障五保对象的基本生活，依据国务院《农村五保供养工作条例》有关规定，同志申请要求五保，经村民小组评议，村委会审定，乡镇人民政府审核，县民政局审批，为集中供养的五保对象。现就供养有关事项协议如下：

一、供养标准：集中供养的五保供养对象每人每年生活补助费1800元（大写：壹仟捌佰元整）直接拨入所在的敬老院帐户，若以后国家调整农村五保供养标准，应自新标准执行之日起按照调整后的标准拨入所在的敬老院帐户。

二、乡镇人民政府负责五保对象供养政策的落实。

三、敬老院：

1、为收养入住的人员安排好吃、穿、住、医、葬等方面的基本生活。

2、为入住人员提供生活起居等方面的照料，组织开展有益于身心健康的文化娱乐、康复保健等活动和力所能及的公益劳动。

3、负责集中供养的五保老人生病期间的护理。

4、负责集中供养五保老人的健康档案的建立和管理等工作。

四、村委会：

1、检查、协调各项五保供养标准落实兑现，确保五保供养政策全面落实。

2、根据国务院《农村五保供养工作条例》有关规定，对身患传染病、精神类疾病、瘫痪或生活严重不能自理等五保老人不能进入敬老院集中供养。村委会负责五保老人入院前的身体情况调查并组织五保老人入院前体检。入院三个月内如发现五保老人患有上述类疾病，敬老院有权将该五保老人退回其户口所在地的村委会，由村委会协调采取分散供养或亲友供养等形式供养。五、五保供养对象的财产处理：

根据《继承法》规定，五保户的财产，归本人所有，允许自行处理，任何单位与个人不得干涉。五保对象死后，其遗产按照谁供养归谁继承的原则处理。（注：(1)死者有遗嘱，按遗嘱的内容办理。(2)死者无遗嘱，属于集体供养的，遗产原则上归集体；属于亲属供养的，遗产原则上归亲友。(3)对于无遗嘱，是集体供养的，如果其亲友尽过赡养义务，可根据具体情况，从遗产中给其适当的照顾。）

六、本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。

此协议一式三份，乡镇、村委会、敬老院各执一份。以上协议，希共同遵守。

甲方：三台县新德镇敬老院（签章）

法人代表签字：

乙方（签章）： 村委会

年月 日

说明：此表一式三份，乡镇、村委会、敬老院各一份。篇四：五保户入院协议

资溪县社会福利院（光荣）敬老院

五保集中供养协议书

甲方：（集中供养机构）

单位名称：

单位地址：

法定代表人 联系电话 乙方（集中供养的五保老人）

姓名 性别 年龄 身份证号

入院前详细住址 丙方（五保对象所在村委会）：

单位名称

联系人 联系电话

单位地址

为了进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入

住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所

为、老有所乐，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根据国务院《农村

五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关 规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方的权力和义务

1、甲方根据丙方的申请，并经 医院（卫生院）检查无精神

病、传染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住

2、丙方入住敬老院后，乙方负责丙方的吃、穿、住、医；院内负责

小病送药，送饭，遇大病或疾病，如果条件允许的话，联系医院入院

治疗，如丙方遭遇事故死亡而获取的赔偿金归甲方所有。

2、乙方根据丙方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案。以后视丙方身体状况相应调整护理级别。

3、丙方如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权将其退出敬老院。

二、乙方权利和义务

1、乙方享有乙方提供的所有服务的权利，并有出院的自由。

2、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生

活用品外，不得自行处理。乙方去世后，如果丙方按照协议每年给予乙方零用钱，乙方遗产归丙方所有，反之，刚乙方和丙方共同享有乙方的遗产继承的权力。

3、院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。听从院负

责人的安排，适当从事种菜，养猪，院内卫生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给予帮助。

4、乙方在供养期间，如出现以下情况之一的，乙方有权终止本协议并通知丙方接乙方出院：

（1）、好吃懒做，游手好闲。散布谣言，破坏院内团结。

（2）、严重妨碍其他供养对象正常生活的；

（3）、有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的；

（4）、不服从乙方制定的规章制度，不服从管理的；

（5）、其它原因不宜继续在院供养的。

四、丙方责任

1、乙方入院后，丙方负责收回乙方的责任田、宅基和房产，并

归集体所有。为确保乙方的权利，丙方承担乙方在院每年零用钱 元，直到去世为止，乙方在院期间所需大病医疗费能向上级申请的就申请解决，不能解决的由乙、丙双方协商解决。

2、协助做好在院五保户的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬

老院退回的五保户的生活。

3、乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，但在乙方过世后，丙方应无条件的主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。

五、本协议经四方签字或盖章，即日生效，本协议一式肆份，甲乙乙丙各执壹份，具有同等法律效力。

其它约定：

甲方（盖章）法人代表（签字）

乙方（盖章）院长（签字）

乙方：五保对象（签字）

丙方（盖章）村主任（签字）：

年 月 日

富阳市农村敬老院院户挂钩协议书

甲方：（敬老院）

乙方：（五保对象）

乙方：（五保对象所在村委会）丙方：（县民政府局或乡民政所）

为了更好地保障四方地合法权益，明确各自的权利义务，甲乙乙丙四方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、乙方因疾病或其它原因不能入院供养或暂时无入院意愿，经本人申请，可以采取院户挂钩的供养方式。

二、甲方负责为乙方进行每年一次的身体检查，并由甲方为乙方建立健康档案。甲方为乙方提供上门服务，解决乙方在生活上的困

难，每月不少于二次。

四、如乙方生活不能自理，甲方可委托丙方为乙方的扶养人，代为照看。丙方的服务费每年 元由乙方和所在乡镇（街道）分担。

五、乙方如符合入院条件，可随时提出申请入院供养，或者临时入院供养。入院供养期间乙方所得的各种补助款归甲方所有，乙方应承担乙方入院供养期间相应的供养费用，或者乙方按院内供养对象的生活标准交费。

六、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，乙方遗产归乙方所有。

七、乙方离开居住地应事先与乙方（或丙方）联系，在乙方（丙方）不知情的情况下擅自外出而造成的一切后果，由乙方自行承担，与甲、乙、丙无涉。

八、本协议经四

（三）方签字或盖章后生效。

九、本协议一式肆（叁）份，甲乙乙丙各执壹份，具有同等法律效力。

其它约定：篇五：五保户分散供养代养协议

五保户分散供养代养协议

甲 方（五保户）：

乙 方（街办、乡镇）：

丙 方（村委会）：

丁 方（寄养人）：

戊 方（敬老院）：

因各种原因甲方不宜入住敬老院集中供养，经甲、乙、丙、丁、戊五方充分、平等协商，达成如下协议：

1、甲方自愿由丙方或丁方寄养。

2、戊方每年将五保户供养经费按规定标准发给甲方。由甲方根据寄养的实际情况，自主分配使用供养经费。甲方生活不能自理或不具备完全行为能力，供养经费由寄养人领取，丙方、乙方要监督好丁方对资金的使用情况，确保资金用于甲方的生活等。

3、甲方被寄养前耕种的土地委托丁方负责管理，土地承包费列为老人生活补贴。

4、甲方被寄养时自有家庭财产委托丙方或丁方负责管理。丁方必须保障甲方被代养期间衣、食、住、医、葬等方面基本生活，其生活标准不低于当地村民一般生活水平，并保证甲方发病时及时就医治疗及入院期间的安全陪护。

5、甲方在分散供养期间，如发生任何意外或安全问题由丁方负责，乙、丙方负责协调监督，与戊方无关，戊方不承担任何责任。

6、甲方因财产等原因与丁方或第三方发生纠纷，乙方、丙方应出面调解，必要时通过法律途径解决。

7、甲方病情危重或故去后，丁方及时通知丙方和乙方，安葬事宜由乙方负责协调，丁方和丙方负责。甲方实施土葬的，安葬费由丙方和丁方协商按一定比例解决。甲方实施火葬的，由戊方计发一年的五保供养金做为丧葬补助金。丧葬补助金一次性打入乙方账户，由乙方负责协调发放。

8、甲方有下列情形取销五保供养资格，解除分散供养协议：一是经过康复治疗具有了劳动能力；二是因财产继承、自有房屋转让或承包的土地被征用等而获得了较大金额的补偿金，补偿金标准以超过当年五保供养标准为准；三是法定赡养、抚养、扶养义务人具有了赡养、抚养、扶养能力等。

9、其他未尽事宜，各方本着公平、平等，最大范围内保障甲方利益的原则，友好协调解决。

本协议一式五份，自签定之日起执行，甲、乙、丙、丁、戊五方各执一份，签字生效。

第五篇：五保户证明

证 明

兹证明，性别，系我镇 村村民，身份证号码 属我镇五保户，年领取五保金共 元。

特此证明

XX 201 镇民政办 年 月

日