手术患者十大安全目标5篇范文

第一篇：手术患者十大安全目标

手术患者十大安全目标

9.1 目的

根据中国医院协会颁布的2017版《患者十大安全目标》，制定手术室环境下执行《患者十大安全目标》的具体措施，指导手术室护理人员临床实践。9.2 目标一：正确识别患者身份

9.2.1 严格执行查对制度，确保手术患者及手术部位正确。

9.2.1.1 至少同时采用两种方法核对患者：1腕带法：2反复核对法（患者或家属参与：说出姓名、手术部位等信息）。

9.2.1.2 至少同时使用两种标识识别患者：如姓名、病案号、出生日期等，不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。

9.2.1.3 确保手术通知单信息、手术病历信息与患者本人腕带信息完全一致。

9.2.1.4 对精神病人、意识障碍、语音障碍、婴幼儿等特殊手术患者，应有身份识别标识（如腕带、指纹识别等），同时由患者家属或陪同人员参与身份确认。

9.2.2 在输血、标本送检、植入物使用等操作时采用双人核对来识别患者身份。9.3 目标二：强化手术安全检查

9.3.1 术前评估与准备核查：患者皮肤、过敏史、免疫八项等生化检查；检查仪器设备、物品耗材、植入物等准备情况，须完成各项术前准备方可实施手术。

9.3.2 手术部位标记：术前在病房由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓（或患者家属知晓）的情况下进行，标记规范应根据手术部位识别制度与操作流程要求实施。

9.3.3 手术安全核查：由麻醉医生或手术医生主持，根据所在医院规范，在麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术间前由麻醉医生、手术医生和手术室护士根据《手术安全核查表》内容逐项检查。离室前核查结束后，由三方签名确认。

9.3.4 围手术期预防性抗菌药物核查：医嘱、过敏史、皮试结果、药物等。

9.3.5手术物品清点核查时机：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后。9.3.6 操作前后采用双人核查：手术物品灭菌效果监测、高值耗材和药品使用等。9.4 目标三：确保用药安全

9.4.1 遵医嘱用药，双人核对，三查八对。执行口头医嘱时应复述，医生确认应答后执行。9.4.2 规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的相关管理制度。

9.4.3 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。

9.4.4规范手术台上药品管理：严格双人核对，标示清楚。消毒液（特别是无色消毒液）现用现倒，不得存留在手术台上，避免与药物混淆。9.5 目标四：减少医院相关性感染 9.5.1 落实国家感控相关法律法规、《手术室护理指南》等，为执行相关规范与指南提供必须的保障和有效的监管措施。

9.5.2 严格遵循无菌操作规范和手术隔离技术，监督手术人员卫生、穿手术衣、戴手套、消毒铺单等操作。

9.5.3 落实术前抗菌药物使用制度，遵照国家卫生和计划生育委员会《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，切皮前0.5~1小时给予抗菌药物，术中追加抗菌药物应遵医嘱执行，减少手术相关感染风险。

9.5.4 使用合格的无菌医疗器械，手术器械清洗、灭菌与监测应遵循WS310.2、WS310.3规范要求，且追溯系统健全。

9.5.5 手术室环境表面清洁消毒应遵循本指南第八篇-手术室环境表面清洁与消毒的要求。9.5.6 规范手术间管理：严格控制人员，保持手术间门处于关闭状态，减少开门次数，手术间净化系统处于功能状态，回风口不得遮挡，手术安排科学合理，特殊感染手术标书清楚，落实标准预防。

9.5.7 严格执行各种废弃物的规范处理流程：生活垃圾与医疗废物分类处理，标识清楚、密闭转运。

9.5.8 落实手术室感染监测指标体系并持续改进。9.5.9 规范人员培训：各级各类人员均要进行医院感染相关性培训，如人员着装、工作制度、工作流程、标准预防等。

9.6 目标五：落实临床“危急值”管理制度

9.6.1 明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。定期监测评估“危急值”报告执行情况。

9.6.2 明确“危急值”报告项目与范围，如手术室冰冻结果为危急值，报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），严禁仅采用口头或电话报告的方式。9.7 目标六：加强医务人员有效沟通

9.7.1 合理配置人力资源，关注护理人员的劳动强度。

9.7.2 建立规范化信息沟通交接程序，如手术申请、患者交接、标本交接、血制品交接、器械交接等相关监管制度，确保患者交接程序正确执行。9.7.3 确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。

9.7.4 规范并严格执行麻醉、手术过程的口头医嘱、电话和书面交接流程。9.7.5 强调为手术团队提供多种的沟通方式和渠道，确保沟通及时、有效。9.7.6 建立急危重症手术患者的绿色通道，确保急危重症患者、批量伤员、突发应急（火灾、断电、泛水等）情况下患者能及时得到妥善救治。9.8 目标七:防范与减少意外伤害

9．8.1 加强高危手术如急危重症、躁动、昏迷患者的管理，制定跌倒、坠床、压力性损伤等应急预案和发生后处理流程。

9.8.2 采取适当约束、护栏保护、受压部位综合防护等有效措施预防手术患者发生跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件。

9.8.3 落实手术患者发生跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、应急预案和处理流程。

9.8.4 加强各级人员的安全文化培训、强化安全检查、及时发现安全隐患，确保培训到位、检查到位、措施落实到位。

9.9 目标八：鼓励患者参与患者安全

9.9.1 加强医务人员与患者及家属的有效沟通：鼓励患者于家属主动与手术医生、护士沟通，包括手术方式、知情同意、过敏史、植入物、义齿等。

9.9.2 鼓励患者及家属多方式、多途径参与医疗护理过程：参与身份确认、手术部位标识、术前、术后转运、护理操作、体位安置等。

9.9.3 位医务人员提供相关培训，鼓励患者参与医疗护理过程。9．9.4 注意保护患者隐私。

9.10 目标九：主动报告患者安全事件

9.10.1 建立手术室安全事件报告制度与流程：提供有效、便捷的报告途径，鼓励全员参与，自愿、主动报告安全隐私、近似错误和不良事件等。

9.10.2 汇总和分析护理安全事件：对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件本身有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。9.10.3 建立手术护理风险评估体系：针对手术室存在的薄弱环节，采用系统脆弱性分析工具，制定风险防范措施，达到持续改进目的。

9.10.4 加强医务人员安全教育培训，倡导从错误中学习，构建手术室患者安全文化。9.10.5 加强对医务人员暴力伤害的规范。

9.11 目标十：加强医学装备及信息系统安全管理 9.11.1 建立手术室仪器设备的安全管理与监管制度：遵从设备安全操作使用流程，定期维护保养，使用中避免关闭设备警报装置，发现设备故障，及时与医院相关人员沟通。

9.11.2 建立手术室仪器设备安全使用培训制度:可采用多形式培训方式，并对培训人员、内容、考核等进行记录，确保设备仪器操作的正确性和安全性。9.11.3 加强手术室信息化建设：手术室信息化涉及医院多个部门与科室，同时也涉及到器材、设备、人员、操作、患者、手术标本等，实现信息系统闭环管理，确保安全。9.11.4 落实手术室信息系统安全管理与监管制度：医院信息管理部门实时监控手术室信息安全，及时组织外来信息干扰。

第二篇：患者十大安全目标

患者十大安全目标

一、确认查对制度，识别患者身份

（一）目标要求

1.对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

2.在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（二）实施要点

1.在同一个医疗机构使用唯一号进行管理:如病历号或就诊的卡号。

2.鼓励使用至少两个标识符（例如姓名和出生日期），以便在入院、转科以及在实施治疗前核实患者的身份。两个标示符都不得是患者的病房号或者床号。指定有对暂时无识别标记的患者进行识别；有区分同名患者的标准方案。关注昏迷或神志不清患者的非语言识别方式。

3.强调医务工作者的首要职责是在进行治疗前查验患者身份，使正确的患者与正确的诊疗护理活动匹配（如穿刺、化验结果、标本等）。

4.鼓励患者参与程序的所有阶段，如在患者在场的情况下核对需要输注的血液标本或者对抽取的血样标本外贴识别标签。鼓励患者参与，要使患者了解有关患者识别错误带来的风险；要求患者或家属核实身份资料是否准确；要求患者在接受任何药物前及在任何诊断或治疗干预前确认自己的身份；鼓励患者及其家属或代理人积极参与身份识别，表达对安全和潜在错误的关心，以及询问对其治疗的正确性。

5.在出具化验报告、输血科（或血库）发放血制品等环节要同样严格执行科室内部查对制度，在化验结果或其他测试结果与患者病史不符时质疑的明确方案。

6.对电脑输入结果进行反复检查和审查，以防止输入错误。

7.把查证/验证患者身份程序的培训纳入医务人员的到岗培训与持续专业发展中。

8.以积极的方式教育患者正确识别患者身份的重要性和意义，并且尊重隐私顾虑。

9.尽可能地完善信息系统 ,以系统识别来完善查对及身份辨识工作：如医嘱电子化、输液输血时使用PDA等。

10.主管职能部门对掺兑制度、身份识别等的执行情况要有监督。

二、确认在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）目标要求

1.在住院患者的常规诊疗活动中，必须以书面方式下达医嘱。

2.只有在实施紧急抢救的情况下，必要时才可口头下达临时医嘱；而且护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行双人核查，事后及时补记。

3.接受非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接受者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

（二）实施要点

1.将信息交流限制在提供患者安全治疗的必需信息的范围内，并且医院要考虑权重，做好明确规定。

2.尽可能留出足够的时间沟通重要信息，让工作人员在不被打断的情况下提出问题和解答问题（交接过程中应包括重复所说的话及回读步骤），如接收“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接收者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

3.贯彻标准化的交接沟通方法，如紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

4.把有效交接沟通的培训纳入医务人员的教育课程和持续专业发展，形成良好的沟通文化。

5.作为患者安全策略，提供患者与家属参与的机会，使患者有机会知道自己的医疗记录，让其有机会向他们的主管医生、护士提出任何医疗问题。

三、确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生

（一）目标要求

1.择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

2.有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

（二）实施要点

1.在术前阶段为拟接受手术的患者、手术步骤、部位提供核查,如果适用的话，还包括任何植入物或假体的种类型号等。

2.要求实施手术的医师与患者共同确认手术部位，并进行手术部位注记（画记）。

（1）手术切口处，以油性标示笔注记符号（通常以圈或箭号）。

（2）未完成手术部位标注时，不得执行手术。3.依照“手术病人确认单”，于门诊（急诊、病房）、等候室、手术室、手术台等逐一进行核对，并做好记录。

4.手术Time-out:即在即将开始手术（及相关麻醉）之前要求所有参与的工作人员进行一次“Time-out”。主要正确的识别患者并核查手术台上拟接受手术的患者的手术部位、手术名称、手术方式及麻醉分级。执行“Time-out”要注意以下几点。

（1）即使只有一个人进行操作，均要有一短时间的暂停来确认病人、手术和部位是否正确。

（2）病人执行两处以上手术时，于每次下刀前均要执行“Time-out”.5.做好宣教，鼓励患者与家属参与。

（1）使患者参与术前确认过程的所有程序，以便于手术人员再次确认他们对所计划手术的理解。

（2）尽可能让患者参与手术比如标记过程。

（3）在知情同意过程中讨论这些问题，并签署知情同意书时确认这些决定。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）目标要求

1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

（二）实施要点

1.在患者医疗护理场所提供方便可及的快速手消毒剂。

2.所有水龙头都可以获得安全连续的供水，并有进行手部清洁的必需设施。

3.教育医务工作者如何正确清洁手部的技术及相关知识。

（1）洗手与手部清洁的时机：○1与病患直接接触前、后；脱下手套之后；○2对病人做侵入性治疗前（不论是否戴手套）；○3接触体液、分泌物、黏膜、受损皮肤、伤口敷料之后；○4 从可能污染的部位移到干净的部位；○5接触紧邻病人的环境后（包含医疗设备）。

（2）当双手有明显脏污、受到蛋白质类物质污染，或沾到血液或体液时，或是暴露在可能产生芽胞微生物条件下，需使用肥皂和水洗手。

（3）当双手没有明显脏物，应使用干洗手液当做常规的手部消毒，替代方式是使用肥皂及清水来洗手。

（4）处理药品或准备食物前，需洗手或快速手消毒液消毒。

（5）使用快速消毒液后，不需要使用抗菌皂洗手。

4.在工作场所张贴或陈列手部卫生的提示标语。

5.职能部门做好观察监测，定期对医务工作者手卫生的执行情况进行反馈，并作出改进。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）目标要求

1.对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

2.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（二）实施要点

1.医疗机构通过政策、程序、最佳作法来规范院内药物的采购、储存、开处方、配置、发放、给药及药物监控等环节，并对相关人员进行培训。

2.医院制定缩写、单位计量统一表示方式，医师处方必须书写工整及正确，避免混淆。

3.加强高危药物管理。

（1）如将氯化钾视为一种受控药品，包括对限制医嘱的要求以及对储存和记录的要求。在安全操作方面是需要优先考虑的事项，针对这些解决方案提供有效的组织风险评估。

（2）制作高危药物标签发放至各病区、公布于院内网、粘贴于门、急诊及住院药房，并有统一的高危药品储存标识。

（3）如果可能，将高浓电解质溶液等高危药品从所有病区中取消，并且这些溶液只能存放在专门的药剂制备区或是在上锁区域内。如果类似ICU等病区有必要储存，高危药物与其他常备药品区分开存放，并贴有院内规定的高危标识。

（4）化疗药品独立储存并统一存放于医院药房，调配抗癌药剂时，应由药师或由受过培训的合格人员(护士)实行调剂工作，建议在静脉配置中心或专门的区域完成。

（5）定期利用院内网公布高危药品的种类及相关不良事件，提供病人用药警示。4.高警性（危险）用药管理措施。

（1）His系统提供超剂量用药的境界提醒及提供药物外观查询机说明。

（2）化疗药物可以使用专门的医嘱系统模块，加强监控。

（3）制作药品外观、药名或发音类似之药品对照表；制作同药名不同剂型、剂量之药品对照表。

（4）高警讯药品与一般药品区隔存放，并视实际情况于必要时上锁。

（5）将冷藏的高警讯药品列表，贴在冰箱上以便查阅。5.药师每月定期至病区查核病区储备药品。

6.医师的医嘱中要包括这些溶液的输液速，建议使用输液泵等控制用药速度。

7.医院药事与药物治疗学委员会，讨论药物品相是否合适，去掉不必要的，减少因药品复杂度造成用药错误不良事件。

8.患者出院带药或门诊用药给患者提供药物清单及注意事项说明。

9.鼓励患者参与药物治疗过程，鼓励患者主动询问使用的药物以及使用这些药物的原因。

六、临床“危急值”报告制度

（一）目标要求

1.“危急值”是表示危及生命的检查（验）结果，根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

2.有临床“危急值”报告制度与工作流程。

（二）实施要点

1.临床实验室应根据医院所提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。

3.“危急值”报告包括所有危急值的患者，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护室病房等部门的急危重症患者，避免忽略门诊患者。

4.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

5.对属于“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

6.职能部门对危急值报告情况进行监管，包括报告的流程，项目内容及记录的完整性问题。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）目标要求

1.评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

2.有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

（二）实施要点

1.高危险病人持续评估 制定跌倒评估表，针对患者跌倒现象评分。

2.评估时机 入院时、转科、手术后当班、第一次下床前、高危险因子有变化时，根据危险评分实施再评估。

（1）一般因素：年龄大于65岁、手术后第一次下床、疼痛、下床后如厕频繁、药物（如麻醉性镇静药、镇静剂、轻泻药等）、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍。

（2）特殊因素：脑部损伤或脑卒中、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、拒绝或不易执行物理约束、不遵从或忘记医护人员的卫教指导。

（3）高危跌倒患者使用警示牌。

（4）营造安全环境，给予个别性预防跌倒的保护措施：○1床头呼叫系统定期检修；○2浴厕、走廊设置扶手，斜坡设止防滑措施；○3病床床栏随时拉上；○4地面随时保持干燥，责任到人；○5无相关影响物品在走道，如要求工作车靠墙摆放。

（5）提供患者及家属相关的宣教：运动、营养、活动安全、跌倒警讯。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）目标要求

1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

2.实施预防压疮的有效护理措施。

（二）实施要点

1.医院建立压疮的管理制度及护理规范。2.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情变化时（影响压疮风险评分）。3.高危压疮患者的管理要点：○1落实预防措施，措施每班评估;○2网络上报；○3做好病人宣教，病人配合；○4转归要记录。

4.压疮患者的管理要点：○1网络上报；○2落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；○3院内压疮科内讨论整改措施；○4转归要记录。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）目标要求

1.有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

2.有激励措施，鼓励不良事件呈报。

3.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

（二）实施要点

1.要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。

2.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的不良事件处理环境，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件。

3.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，并对上报的不良事件有总结分析反馈。对于严重不良事件进行根本原因分析，根据分析结果提出具体可行的改善措施，避免类似事件重复发生。

4.定期向员工反馈上报的不良事件处置、分析情况，肯定员工的上报工作。

十、患者参与医疗安全

（一）目标要求

1.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

2.主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。(二)实施要点

1.鼓励医务人员主动与患者及其家属建立合作伙伴关系：将患者及家属作为医疗团队的医院，鼓励其参与维护自身安全。

2.医务人员努力营造良好的沟通氛围，主动邀请患者及其家属表达所关心的病情照顾与安全的问题。

3.鼓励患者参与医疗活动，如身份识别、手术方式的选择、手术部位确认、药物使用等。、4.鼓励患者主动提供医疗安全相关信息，不隐瞒。

5.鼓励患者及其家属对检查处理、治疗等有疑问时及时提出。

第三篇：患者十大安全目标

患者安全十大目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份 识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

4．建立使用腕带作为识别标示的制度

二、提高用药安全。

1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

2．有误用风险的药品要严格管理。

3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。

2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

四、建立临床实验室“危急值”报告制度。

1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

5．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实

五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请 患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。

1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无 生命物体（包括医疗器械）后。

2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。

5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求

七、防范与减少患者跌倒事件发生。

1．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

2．认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出

勤护士比为1∶0.4）。

八、防范与减少患者压疮发生。

1．建立压疮风险评估与报告制度和程序。

2．认真实施有效的压疮防范制度与措施。

3．有压疮诊疗与护理规范实施措施。

九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制

十、鼓励患者参与医疗安全

第四篇：患者十大安全目标(,)实施方案

《患者十大安全目标》护理工作实施方案—普外三科

为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高护理质量，根据医院和科室临床护理工作实际，开展落实《患者安全目标》活动，经研究决定特制定本实施方案。

一、指导思想

通过落实《患者安全十大目标》活动，提高我科护理人员的安全意识，健全规章制度和措施，进一步落实护患沟通和查对制度，改进护理管理模式，提高护理服务质量。

二、工作目标

严格贯彻落实卫生部患者安全十大目标，提高护理质量，有效防范风险，消除护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。

三、具体目标

（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；

（二）建立与完善在特殊下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行嘱；

（三）严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；

（四）清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求；

（五）保证用药的安全；

（六）建立临床实验室“危机值”报告制度；

（七）防范与减少患者跌倒事件的发生；

（八）防范与减少患者压疮的发生；

（九）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；

（十）鼓励患者参与医疗安全；

四、主要措施

成立实施安全管理工作领导小组，成员组成如下：

组 长：陈某某

副组长：彭某某、刘某某

成 员：周某某、吴某某、杨某某、罗某某

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、学习并掌握医院制订的腕带标识制度。

2、在标本采集、给药或输液、输血等护理操作前后，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如查对执行卡、询问患者床号、姓名或查看腕带信息等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

3、实施任何护理操作工作前，护理人员应主动邀请患者（或家属）参与查对、无陪病房、特殊病人以腕带作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

4、逐步实施病区患者使用统一条码管理。

5、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

6、加强查对制度的督查及整改，达到持续改进目的。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱。

1、学习医院制订的紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

2、正确执行医嘱，非抢救、手术情况下不执行口头医嘱。

3、只有在对危重症患者紧急抢救、手术的特殊情况下，护士对医师下达的口头医嘱才能执行、执行时护士应向医生大声复述，医生确认后再执行。在执行时实施双重查对。

4、、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述，确认无误后方可提供医师使用。并做好登记，根据医嘱执行处置。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1、学习医院制订的手术患者术前准备的相关管理制度、手术部位标识管理的相关制度、手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2、按制度要求认真作好病房与手术室的交接工作。

3、认真填写与手术相关的记录。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、定期检查手卫生设备设施，保持完好。

2、进行手卫生相关知识培训。

3、定期洗手考核。目标五：提高用药安全。

1、严格执行麻醉药品、落实医院药品管理的有关规定。

2、落实用药查对制度。

3、审查配伍禁忌。

4、规范输液操作，制订输液反应防范及应急预案。

5、观察药物不良反应观察，规范登记并按要求上报。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、护理人员掌握“危急值”报告制度和流程。

2、护理人员掌握“危急值”的相关内容。

3、按医院设计的表格完整填写“危急值”报告内容。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、制定住院患者跌倒登记报告制度、护理风险防范措施。

2、制订并启用《常德市第一人民医院住院病人跌倒/坠床危险因素评估及预防措施表》，并对相关内容进行培训，力争评估准确率达90%以上。

3、准确填写《月护理质量监测信息登记表》。

4、针对跌倒不良事件进行分析与总结。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、制订压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

3、制订并启用《常德市第一人民医院防范患者压疮评估表（Braden评分）》、做到动态评估。

4、准确填写《月护理质量监测信息登记》。

5、针对压疮进行分析与总结。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

1、科室制定有关不良事件管理的规定。

2、营造开放、公平、非惩罚的护理安全氛围，鼓励科室主动报告不良事件。

3、科室制订有关不良事件管理规定，鼓励责任人主动上报不良事件并有明确的奖励规定，做到人人知晓并认真执行。

4、畅通报告途径，及时上报。目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知目的和风险，并请患者参与查对。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理服务时，应告知患者如何配合及配合治疗的重要性。

五、工作步骤和任务

1、组织学习，深入领会

（1）召开护士会议，做好安全护理的宣传。各科室组织护士认真

学习安全目标，人人掌握具体内容。

（2）老年患者安全目标的范围为所有年龄大于65岁的老年人，静脉输液治疗医疗安全实施范围所有实施静脉输液的患者。

2、深入实施阶段

（1）结合本科实际情况，制定科室具体安全质量目标及措施。（2）层层督促，狠抓落实，各级护理人员将患者安全目标落实在护理工作中，提高护理安全意识，保障患者安全。

3、整改提高阶段

（1）各质量管理小组每月督查，要以“患者安全”为基础，以“十大安全目标”为主线，关注患者安全的各项措施落实情况，对不能落实和落实不到位之处给予指导，帮助。安全管理领导小组每季度督查一次，及时发现和解决存在问题，建立长效管理机制。

（2）出现患者安全方面缺陷，要求科室组织医务人员一同分析发生缺陷的原因，可能存在的风险，今后的改正措施。

普外三科 二0一四年六月

第五篇：2016卫生部患者十大安全目标

中国医院协会

患者安全十大目标（2017版）目标一—— 正确识别患者身份 目标二 —— 强化手术安全核查 目标三——确保用药安全 目标四 ——减少医院相关性感染 目标五—— 落实临床“危急值”管理制度 目标六—— 加强医务人员有效沟通 目标七—— 防范与减少意外伤害 目标八—— 鼓励患者参与患者安全 目标九—— 主动报告患者安全不良事件 目标十—— 加强医学装备及信息系统安全管理

2016卫生部患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 目标五：提高用药安全。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

目标一：正确识别患者身份

（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。

（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。

（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。

目标二：强化手术安全核查

（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。

（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。

（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。

（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。

目标三：确保用药安全

（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。

（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。

（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。

（四）制定并执行药物重整制度及流程。

目标四：减少医院相关性感染

（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。

（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。

（四））使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。

（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。

（六）严格执行各种废弃物的处理流程。

目标五：落实临床“危急值”管理制度

（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。

（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。

（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。

目标六：加强医务人员有效沟通

（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。

（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。

（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。

（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。

（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。

目标七：防范与减少意外伤害

（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。

（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。

（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。

目标八：鼓励患者参与患者安全

（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。

（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。

（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。

（四）注重保护患者隐私。

目标九：主动报告患者安全事件

（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。

（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。

（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。

（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。

（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。

（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。

目标十：加强医学装备及信息系统安全管理

（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。

（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。

（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。

（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。