慢性病申请书2

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第一篇:慢性病申请书2

慢性病报销申请书

尊敬的大丰区医保中心门慢办公室领导专家: 我是新双丰纺织有限责任公司退休职工的参保人员刘成珍、女、65岁。现在是大中镇滨河居委会居民,本人在2015年3月5日患病,经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病、胆囊多发结石。检查吃药输液约花费贰仟多元,未见好转。后于2015年4月2日在区中医院住院,检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降,气喘加重,尤其双下肢浮肿,穿衣洗脸喘息心慌,夜间睡觉不得平卧,导致生活不能自理。就此况,区中医院于2015年4月6日建议转院于南京军区总院肾病专科,入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病。后2015年4月8日在南京军区总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗,期间稍有好转,根据医嘱需服以下药物:

1、肾炎宁片 ;

2、清肾丸;

3、益肾丸;

4、厄贝沙坦片(赛诺菲);{注:终身服用}

5、复方阿米洛利片 ;

6、格列吡嗪缓释片。{注:终身服用}

期间2015年4月8日、2015年7月10日、2015年11月13日一直往返于南京军区总院检查治疗吃药。计花费约

叁仟多元,但双下肢仍浮肿,于2015年11月13日专家要求住院,需要肾活检,当时考虑医卡无钱,加上年关家庭经济困难,暂未住院做肾活检,但药一直在吃,根据药品价格预算,每年需花费约万元左右。

由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎、高血压病、糖尿病标准。为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性病报销,望领导、专家、研讨批准为盼。

申请人:刘成珍

2016年4月月6日

第二篇:慢性病申请书

慢性病申请 医保中心: 本人XXX,是xxxx公司退休职工,城镇职工基本医疗保险参保人员。身患高血压、心血管等疾病,常年进行服药治疗,现病情无好转,程度达到并超过本市医保规定的高血压病重症(慢性病)标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。申请人:XXX

居民医保慢性病申请表

芜湖市市区城镇居民基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表编号: 姓名 身份证号码 家庭住址 选择定点医疗机构名称 性别 人员类别 联系电话 受理时间: 申 请 病 种 定 点 医 疗 机 构 意 见 认定慢性病名称: 确认依据: 科别: 医师签字: 医保办(盖章)年 月 日 经 办 机 构 意 见 认定慢性名称: 确认依据: 经办 人 说明:

1、此表一式二份,由医疗机构医保办或经办机构负责发放。

2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表,并附与申请病种近期相 关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。

3、人员类别分为:在校学生、18 周岁以下未成年人、按 20 元缴费其他 非从业居民、按 200 元缴费其他非从业居民。

3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药,选定 后原则上壹年不变。

4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。

第三篇:慢性病申请书

慢性病报销申请书

尊敬的大丰区医保中心门慢办公室领导专家: 我是大丰区淮南纱厂退休职工的参保人员,本人在2015年3月5日患病,经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元,未见好转。后于2015年4月2日在区中医院住院,检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降,气喘加重,尤其双下肢浮肿,穿衣洗脸喘息心慌,夜间睡觉不得平卧,导致生活不能自理。就此况,区中医院于2015年4月6日建议转院于南京军区总院肾病专科,入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后2015年4月8日在南京军区总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗,期间稍有好转,根据医嘱需服以下药物:

1、肾炎宁片

11盒(2片

3次/日)合计:248.6元;

2、清肾丸 11瓶(30粒 2次/日)合计:228.6元 ;

3、厄贝沙坦片(赛诺菲)1盒(1片 1次/日)合计:36.4元{终生服用此药}

4、复方阿米洛利片 1盒(1片 1次/日)合计:8.9元 {消肿}

期间2015年4月8日、2015年7月10日、2015年11月13日一直往返于南京军区总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元,但双下肢仍浮肿,于2015年11月13日专家要

求住院,需要肾活检,当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难,暂未住院做肾活检,但药一直在吃,根据药品价格预算,每年需花费约万元左右。

由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性病报销,望领导、专家、研讨批准为盼。

申请人:刘成珍

2016年4月月5日

第四篇:慢性病申请书

慢性病申请书

医保所领导:

本人患冠心病,不稳定性心绞痛,心律失常,阵发性心房颤动及室性早搏多年,高血压病已达三级极高危组。因病情严重,2013年10月在天津泰达国际心血管医院做心脏支架手术,术后需长期进行服药治疗,为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性疾病。

申请人:

年 月 日

第五篇:慢性病申请书

慢性病申请书

州医保中心:

本人是XXXXX职工,城镇职工基本医疗保险参保人员。2013年因头痛、头晕伴胸闷不适就医,并经动态血压监测确诊患高血压二级,常年进行服药治疗。目前又确诊因高血压引起视网膜病变Ⅱ级,程度达到并超过医保规定的高血压病重症(慢性病)标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。

申请人:

2015年12月13日

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