代注外购药品知情同意书（最终版）

第一篇：代注外购药品知情同意书（最终版）

代注外购药品知情同意书

尊敬的患者及陪同人员：

按照国家卫生和计划生育委员会相关医疗操作规程要求，并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，盖亚诊所善意拒绝患者外购药品来本诊所用药治疗。但根据您的执意且强烈的要求以及本行业职业道德，本诊所将为您进行您外购药品的注射或静脉输液治疗。为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》知情同意原则，现将有关事项向您及陪同人员说明如下：

1、任何药物都有一定的毒、副作用。

2、药品有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者外购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等情况：(1)在医院、药店存储或销售过程中；(2)患者购买后存储过程中；(3)在无资质单位购买药品；(4)医疗机构、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题等。虽然患者已经提供处方、注射单或药品购买发票，但仍然可能会出现无法预知的后果。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品虽已做皮试结果呈阴性，但在注射、静脉输液过程中、过程后、甚至几天后仍可能出现因患者自身原因而出现的不可预知的后果，不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟发反应），过敏性休克（含迟发反应）。因为患者代注药品非本诊所药品，所以本诊所无法承诺完全避免以上问题。但是，为了患者的健康及生命安全，医护人员谨严格遵守操作规程，并将上述风险降至最低程度。如果仍出现以上问题，患者及家属承担全部责任，本诊所及相关医护人员不承担任何责任。

4、在为您进行外购药品注射或输液治疗前，您必须提供由注册在正规医疗机构中的执业医师签全名开具的注射单、输液执行单或处置单等原件，无法提供恕不能为您提供相应服务。同时，在输液时需要您有成年同伴陪同，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不能自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。请您在输液完毕后观察20-30分钟并经医护人员允许后方可离开。患者在此确认：

本人已用足够时间阅读上文(或由陪同人员或医护人员向我宣读)并充分理解其含义,能够达到其各项要求。对于本人及陪同人员提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。

本人申请该诊所医护人员为本人进行外购药品注射或输液治疗,承诺出现任何后果一律由本人负责，并愿意承担由此而产生的费用，且相关后果和责任与该诊所及相关医护人员无关。（本人已经详细阅读并充分理解上述意义，承诺一切后果由本人负责。）

患 者（签名）： 年 月 日 时 分。

陪同人员（签名）： 年 月 日 时 分。与患者的关系：

告知医师（签名）： 执行护士（签名）： 年 月 日 时 分

第二篇：自费药品知情同意书[定稿]

新型合作医疗

自费药品使用知情同意书

科室住院号床号姓名年龄性别拟诊为：该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人签名

授权代理人签名

与患者的关系

医师签名

年月日

第三篇：自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书

患者及家属同志：

按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：

1、任何药物都有一定的副作用。

2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。对于本人及家属提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。本人申请并同意该院医护人员为本人（或本人家属）进行自带药品注射、输液治疗,出了任何后果一律由本人及本人所有家属解决并愿承担可能发生的任何风险后果及承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。

特殊说明：

患者/患者家属请复写：知情同意治疗，愿承担可能发生的一切风险后果。

复写：

患者/家属签字 年 月 日

医生/护士签字： 年 月 日

第四篇：自带药品输液知情同意书

珠海市第二人民医院

病人自带药品输液/注射知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。

一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；

2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；

3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；

5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

二、医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有一级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

三、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射单、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

四、注射/静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品，在注射/静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈（-），仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射/输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

五、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

六、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。若患者在治疗前后未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认：

我已仔细阅读上文，并理解其含义，能够达到其各项要求。

本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射/输液治疗，出现任何后果一律由本人及本人所有家属解决，并愿承担可能发生的任何风险后果，承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

第五篇：知情同意书

拔牙知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日