使用自费药品耗材知情同意书

第一篇：使用自费药品耗材知情同意书

中国人民武装警察8740部队医院

使用自费药品耗材知情同意书

姓名：性别：年龄：科别：

床号：住院号：ID号：

诊断：

根据有关规定，费，不属于公费、保险、大病统筹、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险报销范围，费用需要病人自己承担，医院出具的费用收据不能作为报销凭证。特此告知。

您此次使用的自费药品费用为元（人民币）（大写：元），如同意使用，请与医师合作履行签字手续。

患者（家属）签字：

与患者关系：年月日时分

经治医师签字：年月日时分

备注：此知情同意书一式两份，由患者持一份，医疗机构留存一份。

第二篇：自费药品知情同意书[定稿]

新型合作医疗

自费药品使用知情同意书

科室住院号床号姓名年龄性别拟诊为：该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人签名

授权代理人签名

与患者的关系

医师签名

年月日

第三篇：自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书

自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书

尊敬的患者：

欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。

新农合患者：根据《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。

您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：、2、3、4、5、6。

（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入新型农村合作医疗使用目录，且暂无其他药品（诊疗项目、医用材料）可替代。

（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在新型农村合作医疗住院病人报销范围内，须住院病人自理。

（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。

（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。

被告知患者（或家属）签字：

日期：

****年**月**日

第四篇：使用自费药品和高值医用耗材告知同意书

使用自费药品和高值医用耗材告知同意书

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________

尊敬的患者：

根据患者病情需要，需要使用_____________________________药品/材料，使用该自费药品/医用耗材的理由是 ______________________________________________。但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。特此告知。使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。

您此次使用自费药品、耗材费为_______________元（大写__________________________）。

我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字：_______________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：

我_______（填“同意”或“不同意”字样）使用该药品/材料。

患者签字：__________________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：

签字：__________与患者关系：_______________代签字原因：___________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。

第五篇：使用内置医用耗材知情同意书

使用内置医用耗材知情同意书

住院号：

姓名性别年龄科别病室床号

医保类别：省医保市医保工伤医保外地医保其他医保自费诊断

拟行手术

拟使用内置材料名称

单价数量预计总费用元左右 生产公司名称进口 合资国产 材料来源由医院采购 患方自行采购 

声明：

1.由医院相关部门购于上述公司内置医用耗材，医院已审查该公司具有相应资质。如果您在使用过程中出现材料质量问题，医院与该公司联系，由公司承担责任。

2.患方自行采购的内置医用耗材，患方已审查该公司具有相应资质，并向医师指示。如果在使用过程中出现材料质量问题，患方与该公司联系，由该公司承担责任。

3.手术中情况可能与术前估计有变化，医师可根据实际情况，征得法定代理人签字同意后选择最合适的内置医用耗材材料及数量。

4.特殊情况说明：

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该内置医用耗材，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医生签名

谈话地点

月 日时月 日时