贵重药品(一次性医用高值耗材)使用知情同意书

第一篇：贵重药品(一次性医用高值耗材)使用知情同意书

**************医院

贵重药品（一次性医用高值耗材）使用知情同意书

患者姓名：，性别：，年龄： 岁。于 年 月 日，在□门诊治疗，门诊号：。□住院治疗，病区，住院号：。诊断：。因疾病治疗的需要，拟使用贵重药品（一次性医用高值耗材）名称：，（□进口 □国产 □医保可报销部分费用 □自费）。

医师，已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品（一次性医用高值耗材）的必要性、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品（一次性医用高值耗材）的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。对于使用该贵重药品（一次性医用高值耗材）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品（一次性医用高值耗材）。

患者签名： 患方代理人签名： 年 月 日 时 分 与病人关系

年 月 日 时 分

医师签名：

年 月 日 时 分

第二篇：使用自费药品和高值医用耗材告知同意书

使用自费药品和高值医用耗材告知同意书

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________

尊敬的患者：

根据患者病情需要，需要使用_____________________________药品/材料，使用该自费药品/医用耗材的理由是 ______________________________________________。但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。特此告知。使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。

您此次使用自费药品、耗材费为_______________元（大写__________________________）。

我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字：_______________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：

我_______（填“同意”或“不同意”字样）使用该药品/材料。

患者签字：__________________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：

签字：__________与患者关系：_______________代签字原因：___________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。

第三篇：使用自费药品耗材知情同意书

中国人民武装警察8740部队医院

使用自费药品耗材知情同意书

姓名：性别：年龄：科别：

床号：住院号：ID号：

诊断：

根据有关规定，费，不属于公费、保险、大病统筹、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险报销范围，费用需要病人自己承担，医院出具的费用收据不能作为报销凭证。特此告知。

您此次使用的自费药品费用为元（人民币）（大写：元），如同意使用，请与医师合作履行签字手续。

患者（家属）签字：

与患者关系：年月日时分

经治医师签字：年月日时分

备注：此知情同意书一式两份，由患者持一份，医疗机构留存一份。

第四篇：使用内置医用耗材知情同意书

使用内置医用耗材知情同意书

住院号：

姓名性别年龄科别病室床号

医保类别：省医保市医保工伤医保外地医保其他医保自费诊断

拟行手术

拟使用内置材料名称

单价数量预计总费用元左右 生产公司名称进口 合资国产 材料来源由医院采购 患方自行采购 

声明：

1.由医院相关部门购于上述公司内置医用耗材，医院已审查该公司具有相应资质。如果您在使用过程中出现材料质量问题，医院与该公司联系，由公司承担责任。

2.患方自行采购的内置医用耗材，患方已审查该公司具有相应资质，并向医师指示。如果在使用过程中出现材料质量问题，患方与该公司联系，由该公司承担责任。

3.手术中情况可能与术前估计有变化，医师可根据实际情况，征得法定代理人签字同意后选择最合适的内置医用耗材材料及数量。

4.特殊情况说明：

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该内置医用耗材，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医生签名

谈话地点

月 日时月 日时

第五篇：介入科一次性医用高值耗材管理制度

介入科一次性医用高值耗材管理制度

严格执行关于高值医用耗材管理制度榄医【2017】8号文件的相关规定，根据介入科科员少，平时工作量大，而耗材种类繁多，对应供货商复杂等实际情况，现制定介入科一次性医用高值耗材管理制度。

1、根据榄医【2017】8号文件中耗材申请制度的定基数原则，使用科室根据最近手术量的多少定基数或更改基数、新增耗材及时填写《中山小榄人民医院医用耗材类项目预算申请及论证表》，交介入科确认申请采购数量并提交给耗材库进购。

2、术前主刀医师需确认术中可能需要用到的耗材名称、型号、数量等信息，跟台护士及时备好并仔细检查包装完好情况，确保消毒到位，把实际情况告知主刀医师。

3、术中主刀医师需复核，核对患者信息、高值医用耗材类型（包括名称、型号、数量、有效期等信息），仔细检查包装完好情况，确保消毒到位，密切关注使用过程中可能引起的并发症，及时处理。

4、术中所用高值耗材由跟台技师及时整理并登记记录，包括耗材标签的整理，耗材名称、数量、厂家、型号、批号、有效期等信息的记录，填写收费单、耗材登记及追踪记录表、备用耗材使用登记表。

5、术后主刀医师对耗材登记及追踪记录表、备用耗材使用登记表核对并签名确认，收费员严格核对收费单及通过扫描条码收费后打印出来的高值耗材记账单（包括患者的信息、所使用耗材的名称、数量、金额等）并签名确认，最后技师核对无误后签名确认，确认后的高值耗材记账单以及备用耗材使用登记表一同及时交给耗材库办理补货手续。

6、介入科耗材管理员每月月末对高值耗材进行盘点并登记记录，按耗材基数原则补充填写采购计划申请—送耗材库审批及采购—耗材入库—耗材出库—介入科耗材管理员凭出库单领取耗材—耗材由耗材管理科室整理并归类放置。每月中旬由介入科耗材管理员对耗材已使用数量进行粗略盘点，然后根据最近手术量的多少及时补充耗材；及时发现并登记有效期在三个月内的耗材供手术医师优先使用。

7、高值耗材备货实行二级库管理：供货商经耗材库审核后把耗材送介入科备货管理—手术使用—收费—登记耗材使用出库单并签名确认—送往耗材库审核并通知供货商及时补充耗材。

8、其他需要使用的非基数、非备货耗材按榄医【2017】8号文件中的相关规定执行。