药物使用知情同意书

第一篇：药物使用知情同意书

药品使用知情同意书

诊断： 内容：

尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：

一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。

七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识

一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：

二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；

四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。

五、医生和患者双方签字后具备法律效力。

以上内容我已完全理解，我 使用药物治疗。医生签名： 患者签名：

家属或委托代理人：

时间： 年 月 日 时间： 年 月

日

第二篇：药物流产知情同意书

实习接收函

实习医院：

医院地址：

本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。实习时间为年月至年月日。在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。

特此证明！

公章：

日期：

第三篇：麻醉药品使用知情同意书

医 院

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，请您在使用前认真阅读以下内容：

一、患者拥有的权利

（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；

（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保有常识的权利。

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；

（四）权利受害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务

（一）遵守相关法律、法规及有关规定；

（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；

（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；

（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；

（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、不良反应提示

以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。

（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；

（二）胆管内压力升高；

（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿

（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；

（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；

（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；

（八）瞳孔缩小如针尖状；

（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；

（十二）药物依赖；

（十三）戒断反应；

（十四）其他不良反应。

四、警告

（一）精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。

（二）关规定时，患者或者代理人均要承担相应法律责任。

以上内容本人和家属（监护人）已经详细阅读，对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

患者（家属）签名：医疗机构经办人签名：

年月日

第四篇：肖像权使用知情同意书

肖像权使用同意书

本人或监护人（以下简称甲方）同意予(以下简称乙方)进行拍摄活动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意接受下列所有条款与规范：

一、甲方同意授权由乙方使用其个人肖像(包含照片及动态影像，以下简称肖像)，以免版税的方式同意乙方从事以下行为：乙方可以电子教科书的方式呈现授权部分或全部内容，及得到著作法赋予著作人所拥有的权益，且可无须再通知或经由甲方同意，但在公开发表时必须尊重甲方个人形象，不得发表于非正当管道)，如有此情況发生甲方得以立即终止乙方使用其肖像权，并要求乙方赔偿其个人形象损失。

二、乙方需保密甲方非个人宣传之私密资料(例如：电话、地址、身份证号等)，未经甲方同意不得擅自外流给合作厂商、参加活动之网站会员、义务工作人员及非乙方正式雇用人员等。

三、甲方需保密乙方拍摄內容、拍摄模式、规划內容及作业流程，未经乙方同意不得外流。

四、凡因本同意书所生之争议，签约双方同意依中国法律及商业惯例解决争议。

五、所有和本同意书相关的通知、声明、要求及通信都必须以书面形式。一旦签署后即立刻生效，並表示双方对于本同意书內容的同意。

六、本同意书一式两份，由甲乙双方各持一份保留，本同意书內容只能在具有双方签署同意的书面文件下才能改变內容。

七、其它共同增列项目：

甲方（签字）： 乙方（签字）： 地址： 地址： 电话： 电话： 身份证号：

年 月 日 年 月 日

第五篇：肖像权使用知情同意书

肖像权使用同意书

本人或监护人（以下简称甲方）同意予(以下简称乙方)进行拍摄活动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意接受下列所有条款与规范：

一、甲方同意授权由乙方使用其个人肖像(包含照片及动态影像，以下简称肖像)，以免版税的方式同意乙方从事以下行为：乙方可以电子教科书的方式呈现授权部分或全部内容，及得到著作法赋予著作人所拥有的权益，且可无须再通知或经由甲方同意，但在公开发表时必须尊重甲方个人形象，不得发表于非正当管道)，如有此情況发生甲方得以立即终止乙方使用其肖像权，并要求乙方赔偿其个人形象损失。

二、乙方需保密甲方非个人宣传之私密资料(例如：电话、地址、身份证号等)，未经甲方同意不得擅自外流给合作厂商、参加活动之网站会员、义务工作人员及非乙方正式雇用人员等。

三、甲方需保密乙方拍摄內容、拍摄模式、规划內容及作业流程，未经乙方同意不得外流。

四、凡因本同意书所生之争议，签约双方同意依中国法律及商业惯例解决争议。

五、所有和本同意书相关的通知、声明、要求及通信都必须以书面形式。一旦签署后即立刻生效，並表示双方对于本同意书內容的同意。

六、本同意书一式两份，由甲乙双方各持一份保留，本同意书內容只能在具有双方签署同意的书面文件下才能改变內容。

七、其它共同增列项目：

甲方（签字）：乙方（签字）： 地址：地址：

电话：电话：

身份证号：

年月日年月日