催产素使用知情同意书

第一篇：催产素使用知情同意书

催产素使用知情同意书

姓名： 年龄： 床号： 住院号：

诊断：

因妊娠分娩需要建议使用催产素，现将催产素使用原因及其危险性交待如下：

【适应证】

1．催产素引产（如宫颈未成熟，须使用小剂量催产素促宫颈成熟，引产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：第（）条

⑴．孕周＞37周，胎膜早破超过6小时尚未临产。

⑵．妊娠周数超过41周。

⑶．羊水（相对）过少（AFI≤8.0cm）。

⑷．某些妊娠并发症或妊娠合并症经治疗效果不满意，继续妊娠将威胁母体和胎儿生命，需终止妊娠者，如妊娠高血压疾病、妊娠合并糖尿病等。

⑸．胎儿畸形、死胎。

⑹．母亲处理的需要，胎儿处理的需要，家庭社会需要等

⑺．其他：

2．催产素催产（催产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：催产的目的是预防和处理滞产，对协调性（原发性或继发性）宫缩乏力，排除梗阻性因素后即可采用催产素催产。

3．催产素激惹试验（OCT试验）适应证：凡是可疑胎盘功能低下或无应激试验无反应型（如Fischer评分6分）均可行OCT试验。

【危险性】

1．母体方面：

⑴．精神负担（恐惧或忧虑）。

⑵．引产失败及最终需行剖宫产术终止妊娠。

⑶．宫缩乏力或产程过长。

⑷．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩导致急产，产道损伤，甚至子宫破裂。

⑸．胎盘早剥和产后（子宫迟缓性）出血。

⑹．检查、操作、破膜时间长有可能增加感染机会。

⑺．极少见的情况有羊水栓塞以及催产素过敏。

2．胎儿方面：

⑴．人工破膜的危险性：破膜早期是有可能造成脐带脱垂，破膜晚期是破膜时间长有宫内感染可能。⑵．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩，从而诱发胎儿窘迫或者加重胎儿窘迫，及继发性损伤。

⑶．新生儿低钠血症、新生儿黄疸发生机会有增加可能。

了解催产素使用过程中危险性以及可能发生情况并同意使用催产素及同意必要时人工破膜请

签名： 家属签名： 关系：

医生签名： 时间： 年 月 日 时 分

催产素使用知情同意书

使用适应症：

禁忌症：无 / 有：明显头盆不称、产道梗阻、胎位异常、中央性前置胎盘、血管前置、胎盘功能严重减退、宫颈恶性肿瘤、引产药物过敏严重的胎盘功能低下、胎儿窘迫、其他：

可能出现的并发症或危险有：

1.宫缩过强，子宫破裂或先兆子宫破裂；产道裂伤如：会阴严重裂伤，宫颈裂伤等；胎儿宫内窘迫，胎死宫内，急产至新生儿产伤；

2.使用无效，必要时改剖宫产术；

3.胎盘早剥至大出血；

4.产后出血；

5.水中毒致心衰、肺水肿、脑水肿；药物敏；其他：

使用过程中，会有专门的医务人员监测宫缩及胎心变化，绝大多数产妇使用并无上述并发症或危险出现，如果出现，产科医生会依据病情作出相应的、及时的、恰当的处理。

终止妊娠引产术知情同意书

2010-11-18 14:27

转载自 幽兰如心1

最终编辑 chendan871006

尊敬的患者，为了使您对终止妊娠引产术有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将终止妊娠引产术及术中、术后可能发生的意外、并发症、需采取的措施、注意事项等向您告知如下：

一、中期妊娠引产是在妊娠１６～２４周采用药物或水囊等方法，将胎儿及其附属物排出体外，使妊娠终止的一种方法。

二、中期妊娠引产的方法主要有两大类，一大类为水囊加催产素的引产方法；另一大类为药物引产，如利凡诺尔引产等。具体采用那种方式应依据患者自身具体情况及现实条件，选择方法简便，时间较短，用药量少，效果好，副作用轻，并发症少的方式。

三、术中、术后可能发生的意外、并发症及需采取的措施：

1、药物引起过敏，严重者可致过敏性休克，危及生命；药物引起肝、肾损害等。

2、子宫或子宫颈破裂损伤、软产道破裂损伤；需进行软产道修补，严重者有剖宫取胎甚至子宫切除可能。

3、产后子宫收缩不良，可致失血过多，失血性休克，经多种方法处置无效，需切除子宫及输血抗休克等治疗。

4、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血等，严重者可危及生命。

5、子宫发育不良或畸形，导致经阴道引产失败需剖腹取胎。

6、产后不排除胎盘粘连，残留、植入可能。若胎盘粘连则需徒手剥离胎盘；若胎盘、胎膜残留需行清宫术，若存在子宫发育不良、子宫畸形、哺乳期子宫、稽留流产、反复流产等，有子宫穿孔可能，必要时需开腹手术治疗；若胎盘植入，则有子宫切除可能。

7、宫内感染，严重可引起败血症、感染性休克，远期有可能引起宫腔粘连、不孕。

8、孕妇合并严重内科疾病，引产过程中可加重原病情。

9、此引产方式失败需改用其他终止妊娠的方式。

10、其他(http:// 范文速递网搜集整理)

四、终止妊娠引产术前后的注意事项：

1、根据打击“两非”管理要求，患者需提供身份复印件及计划生育工作机构批准证明。

2、孕妇在引产前一定要禁房事１周，洗澡，尤其是下腹部及阴部更应清洗干净；

3、引产后至少修养2周，加强营养，不吃或少吃油腻生冷食物，不宜食萝卜、山楂、苦瓜、橘子等有理气、活血、寒凉性食物，应多吃易于消化的食物。

4、引产后1个月内注意外阴部卫生，禁止性生活。1个月后复查，并选用新的避孕方法。

5、出院后如有阴道出血多、发烧等不适，应来院复诊。

以上情况医师已讲明，我（患者或家属、监护人）经过慎重考虑，对上述情况表示充分理解并愿意承担可能发生的风险，要求终止妊娠，授权医师采取必要相应的治疗措施并签字负责。

患者签名：家属签名：与患者关系：

日

医生签名：

日

年月年月

第二篇：麻醉药品使用知情同意书

医 院

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，请您在使用前认真阅读以下内容：

一、患者拥有的权利

（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；

（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保有常识的权利。

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；

（四）权利受害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务

（一）遵守相关法律、法规及有关规定；

（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；

（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；

（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；

（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、不良反应提示

以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。

（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；

（二）胆管内压力升高；

（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿

（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；

（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；

（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；

（八）瞳孔缩小如针尖状；

（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；

（十二）药物依赖；

（十三）戒断反应；

（十四）其他不良反应。

四、警告

（一）精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。

（二）关规定时，患者或者代理人均要承担相应法律责任。

以上内容本人和家属（监护人）已经详细阅读，对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

患者（家属）签名：医疗机构经办人签名：

年月日

第三篇：药物使用知情同意书

药品使用知情同意书

诊断： 内容：

尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：

一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。

七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识

一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：

二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；

四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。

五、医生和患者双方签字后具备法律效力。

以上内容我已完全理解，我 使用药物治疗。医生签名： 患者签名：

家属或委托代理人：

时间： 年 月 日 时间： 年 月

日

第四篇：肖像权使用知情同意书

肖像权使用同意书

本人或监护人（以下简称甲方）同意予(以下简称乙方)进行拍摄活动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意接受下列所有条款与规范：

一、甲方同意授权由乙方使用其个人肖像(包含照片及动态影像，以下简称肖像)，以免版税的方式同意乙方从事以下行为：乙方可以电子教科书的方式呈现授权部分或全部内容，及得到著作法赋予著作人所拥有的权益，且可无须再通知或经由甲方同意，但在公开发表时必须尊重甲方个人形象，不得发表于非正当管道)，如有此情況发生甲方得以立即终止乙方使用其肖像权，并要求乙方赔偿其个人形象损失。

二、乙方需保密甲方非个人宣传之私密资料(例如：电话、地址、身份证号等)，未经甲方同意不得擅自外流给合作厂商、参加活动之网站会员、义务工作人员及非乙方正式雇用人员等。

三、甲方需保密乙方拍摄內容、拍摄模式、规划內容及作业流程，未经乙方同意不得外流。

四、凡因本同意书所生之争议，签约双方同意依中国法律及商业惯例解决争议。

五、所有和本同意书相关的通知、声明、要求及通信都必须以书面形式。一旦签署后即立刻生效，並表示双方对于本同意书內容的同意。

六、本同意书一式两份，由甲乙双方各持一份保留，本同意书內容只能在具有双方签署同意的书面文件下才能改变內容。

七、其它共同增列项目：

甲方（签字）： 乙方（签字）： 地址： 地址： 电话： 电话： 身份证号：

年 月 日 年 月 日

第五篇：肖像权使用知情同意书

肖像权使用同意书

本人或监护人（以下简称甲方）同意予(以下简称乙方)进行拍摄活动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意接受下列所有条款与规范：

一、甲方同意授权由乙方使用其个人肖像(包含照片及动态影像，以下简称肖像)，以免版税的方式同意乙方从事以下行为：乙方可以电子教科书的方式呈现授权部分或全部内容，及得到著作法赋予著作人所拥有的权益，且可无须再通知或经由甲方同意，但在公开发表时必须尊重甲方个人形象，不得发表于非正当管道)，如有此情況发生甲方得以立即终止乙方使用其肖像权，并要求乙方赔偿其个人形象损失。

二、乙方需保密甲方非个人宣传之私密资料(例如：电话、地址、身份证号等)，未经甲方同意不得擅自外流给合作厂商、参加活动之网站会员、义务工作人员及非乙方正式雇用人员等。

三、甲方需保密乙方拍摄內容、拍摄模式、规划內容及作业流程，未经乙方同意不得外流。

四、凡因本同意书所生之争议，签约双方同意依中国法律及商业惯例解决争议。

五、所有和本同意书相关的通知、声明、要求及通信都必须以书面形式。一旦签署后即立刻生效，並表示双方对于本同意书內容的同意。

六、本同意书一式两份，由甲乙双方各持一份保留，本同意书內容只能在具有双方签署同意的书面文件下才能改变內容。

七、其它共同增列项目：

甲方（签字）：乙方（签字）： 地址：地址：

电话：电话：

身份证号：

年月日年月日