第一篇：使用内置医用耗材知情同意书
使用内置医用耗材知情同意书
住院号：
姓名性别年龄科别病室床号
医保类别：省医保市医保工伤医保外地医保其他医保自费诊断
拟行手术
拟使用内置材料名称
单价数量预计总费用元左右 生产公司名称进口 合资国产 材料来源由医院采购 患方自行采购
声明：
1.由医院相关部门购于上述公司内置医用耗材，医院已审查该公司具有相应资质。如果您在使用过程中出现材料质量问题，医院与该公司联系，由公司承担责任。
2.患方自行采购的内置医用耗材，患方已审查该公司具有相应资质，并向医师指示。如果在使用过程中出现材料质量问题，患方与该公司联系，由该公司承担责任。
3.手术中情况可能与术前估计有变化，医师可根据实际情况，征得法定代理人签字同意后选择最合适的内置医用耗材材料及数量。
4.特殊情况说明：
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该内置医用耗材，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医生签名
谈话地点
月 日时月 日时
第二篇：使用自费药品耗材知情同意书
中国人民武装警察8740部队医院
使用自费药品耗材知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：
床号：住院号：ID号：
诊断：
根据有关规定，费，不属于公费、保险、大病统筹、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险报销范围，费用需要病人自己承担，医院出具的费用收据不能作为报销凭证。特此告知。
您此次使用的自费药品费用为元（人民币）（大写：元），如同意使用，请与医师合作履行签字手续。
患者（家属）签字：
与患者关系：年月日时分
经治医师签字：年月日时分
备注：此知情同意书一式两份，由患者持一份，医疗机构留存一份。
第三篇：贵重药品(一次性医用高值耗材)使用知情同意书
**************医院
贵重药品（一次性医用高值耗材）使用知情同意书
患者姓名：，性别：，年龄： 岁。于 年 月 日，在□门诊治疗，门诊号：。□住院治疗，病区，住院号：。诊断：。因疾病治疗的需要，拟使用贵重药品（一次性医用高值耗材）名称：，（□进口 □国产 □医保可报销部分费用 □自费）。
医师，已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品（一次性医用高值耗材）的必要性、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品（一次性医用高值耗材）的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。对于使用该贵重药品（一次性医用高值耗材）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品（一次性医用高值耗材）。
患者签名： 患方代理人签名： 年 月 日 时 分 与病人关系
年 月 日 时 分
医师签名：
年 月 日 时 分
第四篇：麻醉药品使用知情同意书
医 院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，请您在使用前认真阅读以下内容：
一、患者拥有的权利
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保有常识的权利。
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；
（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；
（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；
（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、不良反应提示
以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。
（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；
（二）胆管内压力升高；
（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿
（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；
（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；
（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；
（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其他不良反应。
四、警告
（一）精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。
（二）关规定时，患者或者代理人均要承担相应法律责任。
以上内容本人和家属（监护人）已经详细阅读，对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
患者（家属）签名：医疗机构经办人签名：
年月日
第五篇：药物使用知情同意书
药品使用知情同意书
诊断： 内容：
尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：
一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识
一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；
四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我 使用药物治疗。医生签名： 患者签名：
家属或委托代理人：
时间： 年 月 日 时间： 年 月
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