使用自费药品协议书

第一篇：使用自费药品协议书

重钢总医院使用自费药品协议书

住院号/门诊号：

患者姓名性别年龄科室床号

鉴于您的病情需要，医师认为需要使用下列药品：

1、。

2、。

3、。

4、。

5、。

根据北京市公费医疗、大病统筹的规定，上述药品属于自范畴，如您同意使用，请在此协议书上签字。

本人明确表示□同意，□不同意使用（上述药品序号）。

患者签名：

患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者使用特定药物的其他直系亲属）签名：

（需附有效证件号码、身份关系证明材料授权文件）

年月日

告知医师签名：

年月日

第二篇：使用自费药品耗材知情同意书

中国人民武装警察8740部队医院

使用自费药品耗材知情同意书

姓名：性别：年龄：科别：

床号：住院号：ID号：

诊断：

根据有关规定，费，不属于公费、保险、大病统筹、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险报销范围，费用需要病人自己承担，医院出具的费用收据不能作为报销凭证。特此告知。

您此次使用的自费药品费用为元（人民币）（大写：元），如同意使用，请与医师合作履行签字手续。

患者（家属）签字：

与患者关系：年月日时分

经治医师签字：年月日时分

备注：此知情同意书一式两份，由患者持一份，医疗机构留存一份。

第三篇：自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书

自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书

尊敬的患者：

欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。

新农合患者：根据《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。

您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：、2、3、4、5、6。

（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入新型农村合作医疗使用目录，且暂无其他药品（诊疗项目、医用材料）可替代。

（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在新型农村合作医疗住院病人报销范围内，须住院病人自理。

（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。

（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。

被告知患者（或家属）签字：

日期：

****年**月**日

第四篇：自费药品告知书

自费药品（检查）使用知情告知书

患者 住院号 因 病在我科治疗，因病情需要，建议使用 药元，特此告知。

该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。

患者或代理人签名（章）：

经治医师： 日期：

品（检查），该药品（检查）不属于医保报销支付，大约共需

第五篇：自费药品知情同意书[定稿]

新型合作医疗

自费药品使用知情同意书

科室住院号床号姓名年龄性别拟诊为：该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人签名

授权代理人签名

与患者的关系

医师签名

年月日