医疗机构申请执业登记承诺书范文

第一篇：医疗机构申请执业登记承诺书范文

医疗机构申请执业登记承诺书

本人（或单位）谨作出以下承诺：

一、在办理此次业务中所提交的医疗机构执业登记申请材料和内容均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

二、依据《深圳经济特区医疗条例》第三十条规定，医疗机构执业场所依法需要办理规划国土、环境保护、消防等行政许可的，在取得相应许可后方可进行施工和开展执业活动。

三、依据《深圳市医疗机构执业登记办法（试行）》第十二条规定，医疗机构取得《医疗机构执业许可证》后，及时办理医师、护士的执业注册或者备案。医师、护士经执业注册或者备案后，医疗机构方可开展相应执业活动。

四、本人（或单位）如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合有关规定的，行政许可决定机关依法不予受理、不予行政许可或者撤销已核发的《医疗机构执业许可证》，并依法予以行政处罚。本人（或单位）在规定年限内不得再次申请该行政许可。

五、本人（或单位）在未获得《医疗机构执业许可证》的情况下擅自开展执业活动的，卫生计生行政部门依法予以查处。

本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和本人（或单位）各一份。

承诺人（单位加盖公章）： 年 月 日

第二篇：医疗机构申请执业登记承诺书(样式)[模版]

医疗机构申请执业登记承诺书

深圳市卫生和计划生育委员会：

鉴于本人（或单位）(承诺人,以下简称本人)在申请医疗机构执业登记的行政许可事项时，尚不完全具备开展医疗执业活动的条件，谨在此作出以下承诺：

一、关于医疗机构的选址 本人（或单位）承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑且可作为医疗用地，事先自行在显眼处贴出公示，取得相关权益人同意在拟选址开展医疗服务，若相关权益人不同意的，自行承担相关责任。

二、关于医疗废物和污水的处理

本人（或单位）承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。开业前，取得环保部门出具的《建设项目环境影响审查批复》；开业后，取得《污染物排放许可证》和签订医疗废物处理协议。

三、关于医疗用房的消防

本人（或单位）承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。开业前取得消防部门出具的医疗机构用房《建设工程消防验收意见书》或《建设工程竣工验收消防备案表》。

四、申报材料

本人（或单位）承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。

五、法律责任 本人（或单位）如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《办事指南》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《医疗机构执业许可证》。如本申请人在未获得《医疗机构执业许可证》的情况下擅自开展执业活动，行政许可决定机关有权依法予以查处。

谨此承诺。

本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和本人（或单位）各一份。

承诺人（单位加盖公章）： 年 月 日

第三篇：医疗机构执业登记申请

医疗机构执业登记申请

办理机构：宝山区卫生局卫生监督所

办理地点：宝山区月明路158号辅搂

办理时间：每周一至周五全天

联系电话：33796357

政策依据：

国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》、上海市政府《上海市医疗机构管理办法》、市卫生局《上海市医疗机构设置审批、执业登记实施意见》。受理登记具备条件：

1、有《设置医疗机构批准书》；

2、符合国家规定的医疗机构基本标准；

3、有符合规定的组织机构；

4、有与所开展的业务相适用并符合规定的资金、仪器设备、卫生技术人员以及通信、供电、上下水道等必要设施；

5、有相应的规章制度；

6、能独立承担民事责任

须提交材料：

1、《医疗机构申请执业登记注册书》；

2、《设置医疗机构批准书》；

3、房屋产权证明或者使用证明；

4、验资证明；

5、医疗机构建筑设计平面图；

6、医疗机构规章制度；

7、医疗机构法定代表人或者主要负责人姓名及其资格证书或者执业证书。

办理时限：

自收到医疗机关执业申请人提交的全部材料之日起45天内进行审查核实。对符合条件的，予以登记并发给《医疗机关执业许可证》；对不符合条件的，应当说明告知执业登记申请人。

第四篇：医疗机构执执业登记申请提交材料

执业登记申请需提交以下材料：

1.医疗机构申请执业登记注册书 2.附件：

1设置医疗机构批准书 2设置批准的批文

3资信证明（无上级主管单位的需提交银行出具的资信证明（存款证明））4医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表

5医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明及负责人任命书 6主要科室负责人名录 7医疗机构规章制度目录 8所有聘用人员的资质证明 9机构平面图

10租赁房屋的备案证 11药品清单

12污水处理系统的安装协议竣工证明验收合格证明 13医疗固体废弃物委托代处置协议书 14消防验收意见书

第五篇：医疗机构申请执业登记注册书（定稿）

附表2 医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）（章）组建负责人（章）登

记

号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日 批准文号 字（）第 号 浙 江 省 卫 生 厅 制

填 表 说 明

一、封面的填写

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。

4、登记号：即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。

5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。

6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。

二、医疗机构简况的填写：

1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。

2、医疗机构性质：只能填一个。

3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。

5、医疗机构类别：只能填一个。

6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

8、设置单位性质：只能填一个。

9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

10、服务对象：只选择一项填在括号中。

11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

三、诊疗科目的填写： 在诊疗科目代码前的□内用划√方式填报，医疗机构凡在某一级科目下设二级学科（专业组）的，应填报至所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。如分二级科目的，一定要先将一级科目划√。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。部分医疗机构（如中小学、幼儿园卫生室）无医生有护士的填报预防保健科；有医生但未分专科的，填报全科医疗科。

四、人员情况的填写： 在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

1、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“人员情况”第一行“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。

5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。

8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

五、仪器设备的填写： “普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，只填名称，不要填数量。

六、业务工作概况的填写：

1、出院人数：指所有住院后出院的人数。

2、平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是366天）除所得的商数。

3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。

6、床位周转次数计算公式： 出院人数 /平均开放病床数

7、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用床日数 / 出院实际占用总床日数 / 实际开放总床日数

9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。

10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。

11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。

12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。

13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。

14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。

15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。

16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。

17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。

18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。

19、基本工资：工资目开支的工资。20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。

21、药品购置：指药品费支出。

22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备人数

8、床位使用率（%）计算公式： 购置费。

23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。

25、其他：指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公务费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。

26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）/（上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数）门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等收入。

27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。

28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 出院者平均住院日

七、提交文件、证件和上级主管部门意见的填写 表内只填写目录，具体内容用附件另附（用十六开纸大小）

（一）申请执业登记提交的文件、证件：

1、《设置医疗机构批准书》（附件1）；（申请设置新的医疗机构填写此表，符合有关规定已批准开业的医疗机构可不填写，但应附批准文件）。

2、资信证明（由注册的会计师事务所或审计师事务所出具，企事业单位下设医疗机构均由上级主管部门出具）（附件2）。

3、医疗机构法定代表人或主要负责人签字表（附表3）。

4、医疗机构法定代表人或者主要负责人任职证明（附件4）。（附职务任免通知、文件）。

5、主要科室负责人名录（内容为科室、姓名、性别、职称、职务、学历、身份证号码）（附件5）。

6、医疗机构规章制度目录（附件6）。

7、医疗机构建筑设计平面图的复印件（附件7）。

8、房产证明或房屋租赁证明（附件8）。

（二）上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

八、审查意见以后各项由县级以上卫生行政部门填写。

1、审查、主管领导意见依照登记注册权限，医疗机构注册书逐级上报卫生行政部门签署意见，最后由相应的卫生行政部门作出审核、审查意见。

2、核准登记事项核准药品种类：不设床位的医疗机构由县级卫生行政部门规定并进行核准。

医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称

开业日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登记号（医疗机构代码）医疗机构性质（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属（6）乡（镇）属（7）村属（8）其他 医疗机构类别：（1）综合医院（2）中医医院（3）中西医结合医院（4）民族医医院（5）口腔医院（6）肿瘤医院（7）儿童医院（8）精神病医院（9）传染病医院（10）心血管病医院（11）血液病医院（12）皮肤病医院（13）整形外科医院（14）美容医院（15）康复医院（16）疗养院（17）妇幼保健院（18）乡（镇）、街道卫生院（19）综合门诊部（20）中医门诊部（21）中西医结合门诊部（22）民族医门诊部（23）普通专科门诊部（24）口腔门诊部（25）整形外科门诊部（26）医疗美容门诊部（27）诊所、卫生所（室）、医务室（28）中医诊所（29）中西医结合诊所（30）民族医诊所（31）口腔诊所（32）美容整形外科诊所（33）医疗美容诊所（34）精神卫生诊所（35）中小学卫生保健所（36）卫生站（37）村卫生（室）所（38）口腔病防治所（39）职业病防治所（40）职业病防治院（41）急救战（42）急救中心（43）市级临床检验中心（44）省临床检验中心（45）护理站（46）护理院（47）其它（）医疗机构等级： 设置单位： 设置单位性质：（1）卫生行政部门（2）其它行政部门（3）事业（4）企业（5）社会团体（6）医学院校（7）个体（8）其他（）主管单位名称： 服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址： 所在地为：（1）城镇（2）乡村（）电话： 传真： 邮政编码：□□□□□□ 主要 姓名 性别□男 □女 主要 姓名 性别□男 □女 负责 出生年月 专业 负责 出生年月 专业 人 职务 职称 人 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注

医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

代码

诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 小儿心脏病专业 □01、预防保健科 □07、05 小儿肾病专业 □02、全科医疗科 □07、06 小儿血液病专业 □07、07 小儿神经病学专业 □07、08内科 □03、小儿内分泌专业 □07、09呼吸内科专业 □03、01

小儿遗传病专业 □07、10消化内科专业 □03、02 □07、11小儿免疫专业 神经内科专业 □03、03 □07、12其他 心血管内科专业 □03、04

血液内科专业 □03、05 肾病学专业 □03、06 小儿外科 □08、内分泌专业 □03、07 小儿普通外科专业 □08、01免疫学专业 □03、08

小儿骨科专业 □08、02变态反应专业 □03、09 小儿泌尿外科专业 □08、03老年病专业 □03、10 小儿胸心外科专业 □08、04其他 □03、11 小儿神经外科专业 □08、05□08、06其他 外科 □04、普通外科专业 □04、01 □09、儿童保健科 神经外科专业 □04、02 □09、01儿童生长发育专业 骨科专业 □04、03 □09、02儿童营养专业 泌尿外科专业 □04、04 □09、03儿童心理卫生专业 胸外科专业 □04、05 □09、04儿童五官保健专业 □04、06 心脏大血管外科专业 □09、05儿童康复专业 □04、07 烧伤科专业 □09、06其他 □04、08 整形外科专业 □

10、眼科 妇产科 □05、妇科专业 □05、01 □

11、耳鼻咽喉科 产科专业 □05、02 耳科专业 □11、01计划生育专业 □05、03 鼻科专业 □11、02优生学专业 □05、04 咽喉科专业 □11、03生殖健康与不孕症专业 □05、05 □11、04其他 □05、06 其他 口腔科 □

12、口腔内科专业 □12、01妇女保健科 □06、口腔颌面外科专业 □12、02青春期保健专业 □06、01 正畸专业 □12、03围产期保健专业 □06、02 口腔修复专业 □12、04更年期保健专业 □06、03 口腔预防保健专业 □12、05妇女心理卫生专业 □06、04 □12、06其他 妇女营养专业 □06、05 □06、06 其他 □

13、皮肤科 □13、01皮肤病专科 □07、儿科 □13、02性传播疾病专业 □07、01 新生儿专业 其他 □13、03□07、02 小儿传染病专业 小儿消化专业 □07、03 小儿呼吸专业 □07、04 □

14、医疗美容科

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 精神科 □

15、□30、04临床免疫、血清学专业 精神病专业 □15、01 □30、05其他 精神卫生专业 □15、02 药物依赖专业 □15、03 □

31、病理科 精神康复专业 □15、04 □15、05 社区防治专业 医学影像科 □

32、□15、06 临床心理专业 X线诊断专业 □32、01□15、07 司法精神专业 CT诊断专业 □32、02其他 □15、08 磁共振成像诊断专业 □32、03核医学专业 □32、04超声诊断专业 □32、05传染科 □

16、心电诊断专业 □32、06肠道传染病专业 □16、01 脑电及脑血流图诊断专业□32、07呼吸道传染病专业 □16、02 神经肌肉电图专业 □32、08肝炎专业 □16、03 介入放射学专业 □32、09虫媒传染病专业 □16、04 放射治疗专业 □32、10□16、05 动物源性传染病专业 其他 □32、11□16、06 蠕虫病专业 □16、07 其他 中医科 □50、内科专业 □50、01□

17、结核病科 外科专业 □50、02妇产科专业 □50、03□

18、地方病科 儿科专业 □50、04皮肤科专业 □50、05□

19、肿瘤科 眼科专业 □50、06耳鼻咽喉科专业 □50、07□20、急诊医学科 口腔科专业 □50、08肿瘤科专业 □50、09□

21、康复医学科 骨伤科专业 □50、10肛肠科专业 □50、11□

22、运动医学科 老年病科专业 □50、12针灸科专业 □50、13职业病科 □

23、推拿科专业 □50、14职业中毒专业 □23、01 康复医学专业 □50、15尘肺专业 □23、02 急诊科专业 □50、16放射病专业 □23、03 预防保健科专业 □50、17物理因素损伤专业 □23、04 其他 □50、18□23、05 职业健康监护专业 □23、06 其他 民族医学科 □

51、维吾尔医学 □51、01□

24、临终关怀科 藏医学 □51、02蒙医学 □51、03□

25、特种医学与军事医学科 彝医学 □51、04□51、05傣医学 □

26、麻醉科 □51、06其他 □30、医学检验科 □30、01 临床体液、血液专业 □

52、中西医结合科 □30、02 临床微生物学专业 临床免疫、血清学专业 □30、03

行政后勤

职工 其中卫生 其他技术 人员数 人数 技术人员数 人员数 中医主任中医师 副主任中医师 主治中医师住院中医师 中医士 医生 西医主任西医师 副主任西医师 主治西医师住院西医师 西医士 人 员 情 况

（一）医生 中药主任中药师 副主任中药师 主管中药师中药剂师 中药剂士

人员 西药主任西药师 副主任西药师 主管西药师西药剂师 西药剂士 人员 检验主任检验师 副主任检验师 主管检验师检验师 检验士

人员 护理主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员 放射主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 技术人员 口腔主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技工 技术 人员 中西医 其他技师 其中： 助产士 其他技工 其中： 结合医师 营养师 营养士 其他 卫技其他中医 其他初级 其中： 一技之长 人员 卫技人员 中医学徒 研究研究员 副研究员 助理研究员实习研究员

人员 教学教授 副教授 讲师 助教 人员

人

员

情

况

（二）主任中医师 副主任中医师主治中医师中医师 中医士 管 副主任西医师主治西医师

西医师 西医士

主任西医师 副主任药师 主管中药师中药师 中药士

主任中药师 理 副主任西药师主管西药师西药师 西药士

主行西药师 人 副主任护师 主管护师 护师 护士

主任护师 副主任技师 主管技师 技师 技士 主任技师 员 其中：高级 中级 高级 其他技术人员 无职称人员 工程师 助理工程师技术员 无职称

工程技 高级工程师 术人员 会计师 助理会计师会计员 无职称

财会 高级会计师 人员 中级职称： 无职称 其它人员 高级职称 康复治疗人员： 工人： 村卫生员： 乡村医生：

仪 器 设 备 情 况 名 称

数 量名 称 数 量（1）伽玛刀（10）Y—照相机

（11）体外循环机（2）核磁共振成像仪（MRI）大（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）型（4）头部CT（13）碎石机 仪（5）钴—60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪 器（6）加速机

（15）自动生化分析仪（10万元以上）设（7）500mA X光机

（16）血液透析机

备

（8）800mA X光机

（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA X以上光机（18）X—刀

（19）眼科准分子激光治疗仪 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一业务工作概况 急

诊门诊诊 入院 出院平均开 实际占用 实际开放诊疗服 人次 人次 放病床数 总床日数 总床日数辽人次 人次 务 床位床位使出院者 出院者平家庭 周转用率出诊人次 占用总量均住院日病床（张）（%）床日数 次数 业务 专项 贷业务收入集资 捐款 其它 国家拨款 补助 补助 款 收入 来源 经常性 专款（万元）拨款 手术费挂号费其他 诊疗费门诊 药品费 检查费 收入分类（万元）手术费床位费其他 诊疗费住院收入药品费 检查费 分类（万 元）人员开支 大型药品 设备 消耗品维 仪器其他 支出 基本奖金离退休人购置 购置 购置 修 折旧（万元）工资 补贴 员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□病案首页管理 □医疗统计 □门诊病人管理 □住院病人管理 计算机应□营养膳食管理 □科研项目管理 □病房医嘱管理 □药品管理 用 □人事管理 □其他 □后勤管理 □财务管理 见

提交文件、证件和上级主管部门意

申请执业登记提交的文件、证

件 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（章）

审查、主管领导意见、局长核批

审查人意见： 签字： 年 月

日县级卫生主管领导意见： 行政签字： 年 月 日部门 局长核批： 签字： 年 月 日审查人意见： 签字： 年 月 日市级卫生主管领导意见： 行政签字： 年 月 日部门 局长核批： 签字： 年 月 日审查人意见： 签字： 年 月 日省级卫生主管领导意见： 行政签字： 年 月 日部门 厅（局）长核批： 签字： 年 月 日

核 准 登 记 事 项 执业许可证登记

号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构性质：

医疗机构类别： 名称： □□□□□□地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式 注册资金（资本）： 职工人数：

服务对象： 服务方式： 占地面积： ㎡建筑面积： ㎡诊疗科目：

床位数： 牙椅数： 其他项目：

核准药品品种：

核发《医疗机构许可证》归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字： 发证日期： 登记文件、证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公年 月 日 备 注 告

刊登情况

记

录

记录人签字：

附件1

设置医疗机构批准书

批准文号：

字（）第 号 ：

经核准同意按照下列事项设置医疗机构： 类 别： 名 称： 地 址： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本）： 其他 本批准有效期至 年 月 日止。批准机关：（章）

附件2 资 信 证 明

设置单位（人）地

址 资金总额： 万元 其中：固定资金： 万元；流动资金： 万元 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责主管年 月 日（章）审查意见： 财政部门 或其认定 部门意见 负责人签字： 年 月 日（章）附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。附件3 医疗机构法定代表人（主要财务 任。单位证明

负责人签字：

负责人）签字表

姓 名 职 务

人事关系 电 话 所在单位 工作单位 电 话 地 址 家庭地址 电 话 人事关系 签（章）所在单位 字 年 月 日 年 月 日 身份证复印件：

本医疗机构印章： 法定代表人（主要负责人）印章 年 月 日 附件4

医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明

卫生厅（局）：

兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人（主要负责人），按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章）上级主管部门（章）年 月 日 注：另附法定代表人（主要负责人）的任职文件和原任职务的免职文件。

附件5 主要科室负责人名录

科室 姓名 性别 职称 职务 学历 身份证号码

附件6 医 疗 机 构 规 章 制 度 目 录