分行29、9.30机房断电事故调查报告

第一篇：分行29、9.30机房断电事故调查报告

分行9.29/9.30中心机房断电事故

调查报告

省分行信息技术管理部：

2011年9月29日12点50分及2011年9月30日8点10分，分行中心机房（以下简称机房）接连发生两次断电事故，造成郴州分行全辖所有业务分别中断45分钟、14分钟。经调查，确定如下调查结果：

1、机房UPS系统为一主一备供电模式，其中UPS1（主机）异常，在主路输入停止，电池放电完毕后自动切换旁路失败，导致UPS2(备机)供电无法送至负载；

2、UPS电池损坏，其中UPS1电池几乎完全失去功能，在输入熔断器烧坏后无法支持UPS继续供电；

3、机房存在鼠患，在UPS输入配电柜开关上发现老鼠尸体；

4、机房强电布线非常不规范，从机房配电柜至供电开关间布线凌乱；

5、9月29日断电发生时，给机房供电的两路市电其中一路变压器掉了一相电，同时UPS1烧坏一个输入熔断器；

6、9月30日断电系东方万象工程师在未获得我行人员许可的情况下对UPS1进行放电操作，导致与9月29日同样原因的掉电事故。现将具体调查情况报告如下：

一、事故现场调查情况 1、9月29日中午12：51分，技术员发现机房断电，网络通讯中断，同时发现UPS设备出现告警，UPS1整流器、逆变器指示灯为红色，旁路与输出指示灯均为绿色。UPS2整流器、逆变器、输出指示灯均亮绿灯。立即通过电话与UPS维保商东方万象技术员联系,在维保商技术员的指导下，手动关停主机Q1（主路输入）、Q4（旁路输入）、Q5（输出），开启Q3（维修旁路），负载由UPS2提供电源，供电恢复。

技术员后来发现由电业局提供的国家电网机房专线输入变压器跌落保险掉了一相。2、9月29日19：00，UPS维保商东方万象从武汉抵达现场检修UPS主机，断开UPS1电池开关，发现主输入熔断器损坏，其它元器件无异常，用导线临时替换熔断器（已损坏的），按顺序闭合Q1、Q4、电池开关、启动逆变，在Q5（此时为断开状态）输入端测得正常电压，设备运行正常。

9月30日凌晨4时左右，UPS维保商东方万象工程师周劲松携带熔断器配件。3、9月30日8：10分，东方万象工程师姜国清、周劲松关UPS1电池开关、关Q1、Q4，更换保险，合Q1、Q4，测得电池浮充电压404V，合电池开关，测得逆变后端电压正常。合Q5，看显示面板旁路电压正常，断Q3，启动逆变，负载切换到主机，全部恢复正常工作模式，4、随后，东方万象工程师姜国清、周劲松在未征求同意的情况下，擅自做UPS1放电测试，断开Q1，观察电池电压，发现电池电压瞬间由406V掉至362V，欲合上Q1时发现负载已经掉电，于是立即断开Q5，闭合Q3，发现负载仍然没电。郴州分行技术人员发现UPS输出配电柜三个施耐德20A单相空气开关跳闸（分别为网络机房、服务器机房、操作间供电开关），复位后机房负载恢复正常。

此时机房状态为：UPS1的Q1、Q4、Q5开关断开，Q3开关闭合，UPS2正常，机房负载由UPS2通过UPS1的维修旁路供给。

二、事故原因调查情况

2011年9月30日24点，管理部工程师梁承山与东方万象负责人曾志雄抵达，进行事故原因调查。10月1日凌晨1点至4点，在主持下，对29日、30日发生的UPS故障现象及处理过程进行了仔细的回顾与分析。根据掌握的情况，在向省分行信息技术管理部汇报后，确定于10月1日晚对故障UPS进行全面检修及故障排查。10月1日下午，经由省分行向总行申请了故障排查的窗口时间。

10月1日22：00，梁开始对设备进行故障排查检修，过程如下： 1、22：00，测量三个跳闸的空气开关输出电流分别为：20A、13.5A、10:21A，开关下端接头较松。判断机房负载即将达到空气开关容量上限，在电网出现波动时容易发生跳闸现象。

2、在UPS输入配电柜备机输入开关处发现死亡老鼠一只（取出后发现老鼠全身完全干枯），UPS输出配电柜输出开关及电缆上发现有其他老鼠死后留下的油污。

3、检查跳闸空开后端没有发现UPS电源插座接非计算机设备。

4、闭合UPS1的Q4开关，测UPS1的Q5（输出）开关输入端电压为399V,401V,399V,50HZ（此时UPS1的Q1(主路输入)、Q5（输出）是断开的，Q4（旁路输入）、Q3（维修旁路）、电池开关是闭合的）。判断UPS1的静态旁路是导通的。

5、闭合UPS1的Q1开关，启动逆变后，逆变正常，测Q5输入端电压为382V,383V,382V,50HZ。判断UPS1的逆变正常。

6、23：00点报告省分行运行中心，主动关停网络设备、前臵机。

7、断开UPS输入配电柜上的UPS1输入开关M1，观察电池在低负载（3A）情况下电压下降非常明显，之后断开UPS1的电池开关，UPS1显示面板显示UPS1已经自动切换旁路，旁路输出电压为399、399、399V，经实际测量Q5输入端电压为12.45V、12.53V、12.85V（感应电压，实际供电没有通过静态旁路送至Q5）。此时再测量Q4输入端电压为 402V、403V、397V，输出端电压为399V、402V、400V。证明UPS2供电正常，并已经到达UPS1的Q4，但是并没有通过UPS1D 静态旁路到达Q5。判断UPS1自动切换旁路存在故障。

8、将供电恢复正常模式：备机为正常开机状态，将主机Q1、Q4、Q3、Q5断开，停机后按正常流程开机，此时机房供电模式恢复为正常状态，测量UPS1的Q5输出端电压为382.2V、382.6V、382.2V。判断UPS1逆变输出正常。

9、断开UPS输入配电柜上的UPS1输入开关M1，断开电池开关（完全模拟事发时现场现象），UPS1面板显示“电源1超限，UPS内部故障，负载切换故障（只显示一次，再次查看即无此条报警）”，查看UPS1电压状态显示：电源2电压394V 397V 392V 负载电压394V 397V 392V，实际测得Q5输出端电压为6V、7V、8V，Q4输入端电压为402V、402V、402V，输出端电压为402V、402V、402V。此时UPS1 的整流器指示灯、逆变器指示灯为红色，旁路指示灯与输出指示灯为绿色，同时三个施耐德20A的空气开关跳闸。再次验证UPS1的自动切旁路功能存在故障。

10、再次重复步骤9，得出同样结果，此时可以确认UPS1的自动切旁路功能存在故障。

11、将供电恢复正常模式：备机为正常开机状态，将主机Q1、Q4、Q3、Q5断开，停机后按正常流程开机，此时机房供电模式恢复为正常状态。

12、断开UPS2的Q1开关（时间12：13），电池开始放电，随后断开UPS2电池开关，UPS2显示自动切换为旁路，实际测得UPS2的Q5输出电压401V 401V 397V。判断UPS2自动切换旁路正常。13、10月2日凌晨1：00，恢复正常供电模式，然后断开UPS1的Q1开关、电池开关、Q5开关、Q4开关，闭合Q3开关，将供电模式恢复为UPS2的逆变输出通过UPS1的维修旁路给机房供电。此时负载恢复供电。

14、启动网络设备、前臵机、测试网络正常、前臵机通讯控件正常。

经过以上操作测试，确定是由于UPS1主机内部存在故障，导致UPS1自动切换旁路异常，UPS2供电无法通过UPS1静态旁路向负载输出，最终导致机房设备断电。

三、应急处臵方案

由于郴州分行中心机房使用的UPS年限过长，全面维修所需的配件难以在短时间内备齐，维保商东方万象公司无法确定对UPS1进行全面维修的时间。为降低郴州分行中心机房的动力风险，经省分行信息技术部领导的批准，省分行信息技术管理部梁承山工程师、东方万象工程师、郴州分行信息技术部共同确定了将郴州分行中心机房UPS主备机互换的应急处理方案，由于UPS1的逆变输出是正常的，将UPS主备机互换，可以达到UPS设备备份的应急目的，临时提高机房供电安全系数。应急处理方案于2011年10月3日凌晨2时至6时实施。

（1）10月3日02：00开始，关闭所有负载，断开负载的输入开关。

（2）断开UPS2的输出开关Q5,断开Q4，断开电池开关和Q1。断开UPS1的维修开关Q3。

（3）拆开UPS1与UPS2的输入输出接线的前挡板。（4）拆除UPS1输出开关Q5输出端导线连接头，标记为“UPS总输出”。

（5）拆除UPS2的主输入Q1至静态旁路Q2输入端的连接线，用该导线将UPS1的主输入端Q1与静态旁路Q2输入端按相同相序连接。

（6）将UPS1静态旁路Q4输入端导线连接头拆除，按相同相序连接至UPS1输出Q5输出端。

（7）将UPS2输出开关Q5输出端导线连接头拆除，按相同相序连接至UPS2静态旁路Q4输入端。

（8）将标记为“UPS总输出”的导线连接头按拆除前相同相序与UPS2Q5输出端连接。

（9）将三个跳闸的施耐德20A单项空气开关更换为施耐德32A单项空气开关。

转换后示意图为：

确认改接正确后。合上UPS1与UPS2的输入输出接线的前面挡板，按照正常开机程序分别开启现UPS1与UPS2，完成UPS1与UPS2的转换工作。

全部转换工作需在10月3日清晨6时前完成。

2、应急方案的实施过程

10月3日凌晨2点整，在向省分行运行中心汇报后，严格按实施方案逐步实施。

3、应急方案实施后的结果

10月3日04：40，应急方案实施完毕。现场进行UPS1、UPS2性能测试过程如下：（1）断开UPS2市电输入配电柜开关M2，再断开电池开关，测量UPS2自动旁路转换正常，负载由UPS1作为备机通过UPS2的静态旁路输出给负载；

（2）恢复UPS2正常状态，此时UPS2作为主机正常供电，UPS1成功成为UPS2的备机。

（3）开启网络设备、前臵机。经现场测试： 特此报告。

二O一一年十月三日

第二篇：机房断电应急措施

机房断电应急方案

第一条：机房意外停电后，首先确定停电的范围以及受影响的设备范围。

第二条：确认停电的范围为本公司或本机房，应立即联系工机科电话汇报。估算电力可能恢复的时间，并通知直接上级。

第三条：如果确认停电的时间在1个小时内，可以在UPS正常供电的时间内，等到电力恢复。如果不能确认在2个小时内恢复供电，需及时到达现场。做好各设备的电源停电准备。在UPS供电达1.5个小时后，严格按操作手册停掉存储和各应用服务器的电源，最后停核心交换机和路由期。等待电力恢复，电力恢复供电后转第七条执行。如果确认停电的范围仅在于本机房电源故障，立即汇报给机房电源维护负责人。

第四条：机房维护负责人将掉电的电源柜总空开和分空开的状态处于下电状态。并向直接领导汇报，马上联系相关厂家，如有可能请厂家立即到现场支持。第五条：将掉电的所有的设备电源状态处于下电状态，以防止电源柜加电对设备的冲击。

第六条：等各厂家和相关的人员到齐后，商议设备恢复时因注意的事项，并形成相关文档。

第七条：电力室恢复供电后，先不要急于给电源柜加电，等待10—20 分钟后，再开始给电源柜加电，以防止供电不稳或再次掉电。

第八条：供电正常后，确定设备处于下电状态后，打开电力柜的总控开。第九条：根据设备加电顺序，启动分项空开。第十条：设备加电顺序，网络交换类设备正常后再给磁盘阵列柜加电，存储状态检查正常后，启动主机（以上各设备务必按操作手册的启动顺序上电）。第十一条：设备启动正常后，开始启动数据库。第十二条：数据库启动正常后，开始启动中间件服务器。第十三条：中间件服务器正常后，启动应用程序。

第十四条：机房设备进行全面点检，确认所有设备运行和服务正常。

第三篇：分析核电站全厂断电事故

第四章

分析核电站全厂断电事故

4.1.全厂断电事故过程中对反应堆各部件现象进行分析

全厂断电事故中，由于主泵失去轴封冷却水，主泵轴封处可能会出现泄漏。另一方面，根据相关研究分析，在事故进程的适当时刻对一回路实施减压措施可以有效推迟事故进程和缓解事故后果。在上文所述基本事故进展的基础上，就这两种因素对其的影响定性地分析了4种可能的工况：

1.堆冷却剂开始汽化时主泵轴密封处泄漏； 2.出现早期主泵轴封泄漏的全厂断电事故；

3.堆芯出口温度达650 ℃时稳压器卸压阀持续打开；

4.工况1基础上，堆芯出口温度达650 ℃时稳压器卸压阀持续打开。发生全厂断电事故时，由于辅助给水系统无法启动，二回路水逐渐被蒸干，随后一回路因热量无法带出而升温升压。当堆芯区域的冷却剂温度逐渐达到饱和温度，主泵轴封处出现泄漏。堆冷却剂通过主泵轴封破口和稳压器卸压阀从一回路系统喷出，引起堆芯冷却剂装量的减少。由于泄漏流量不大，因此堆芯压力仍会在稳压器卸压阀的设定压力变化范围维持一段时间。随后堆芯压力开始持续下降。冷却剂持续从主泵轴封破口流出，堆芯水位下降，堆芯逐渐裸露、升温，堆芯部件达到失效温度后会形成熔碴下落。堆芯压力逐渐降到安注箱开启压力，安注箱向堆芯注水，堆芯暂时得到冷却。但由于压力下降较慢，注水流量不大，而且有一部分通过主泵轴封破口直接流出，没有形成对堆芯的再淹没。随后压力壳内继续熔碴的形成和迁移的过程，逐渐熔穿压力容器下封头。下封头熔穿时，压力容器内压力值较低。

假设事故后10 m i n出现主泵轴封泄漏。之后由于此处的泄漏，冷却即自破口处流出，一回路压力持续下降，堆芯水位也迅速下降，很快堆芯就开始裸露。由于堆芯冷却状况的恶化，在衰变热的作用下堆芯部件的温度升高，达到失效温度后形成熔碴下落。主泵轴封处的泄漏也使压力容器内压力迅速降低，使安注箱能在事故进程中投入使用，和第一种工况一样，有一部分通过主泵轴封破口直接流出，没有形成对堆芯的再淹没，由于事故进程加快，最后下封头较其他工况最早熔穿。

全厂断电事故中，由于稳压器卸压阀不断的开启和关闭，一回路系统的冷却剂不断从卸压阀喷出，堆芯水位下降，堆芯逐渐开始裸露，裸露部分的堆芯仅依靠水蒸气冷却。但水蒸气不足以带出裸露部分堆芯的衰变热，这部分部件的温度持续升高，使流出堆芯的蒸汽温度升高。当流出堆芯的水蒸气温度达到650 ℃时，持续将稳压器卸压阀打开。之后，堆芯压力快速下降到安注箱注水压力，安注箱向堆芯注水。由于堆芯压力下降较快，安注箱注水速度很快，堆芯水位上升，形成了对堆芯的重新淹没。在这种情况下，能最大限度的延缓堆芯下封头的失效。

发生全厂断电后，主泵惰转，反应堆停堆，随后汽轮机脱扣，主给水关闭。由于反应堆停堆，稳压器压力在短时间内快速下降。然后由于主给水关闭，辅助给水完全失效，随着二次侧热阱的丧失，一回路压力也迅速上升到稳压器安全阀的开启整定值。整个事故进程中，由于高低压安注无法启动，导致通过稳压器安全阀排出的冷却剂无法得到补充，压力容器水位迅速下降。一段时间后，堆芯开始裸露，然后逐渐升温并开始熔化。压力容器下封头因受熔融物的加热发生蠕变失效。安全壳内的压力和温度大幅上升。

安注箱在压力容器失效后投人，对堆芯的冷却未起到作用。安注箱的水通过破损的压力容器下封头落入堆腔内，与高温熔融物接触后，产生大量的水蒸气；同时，高温熔融物与混凝土的相互作用后也会有氢气和一氧化碳等大量不凝结性气体产生。以上因素使安全壳内的压力不断上升(如下图所示)，最终安全壳发生超压失效。在安全壳失效之前，安全壳内大量水蒸气的存在使安全壳环境惰性化，安全壳中氢气浓度始终处于远离爆燃或爆炸的区域，氢气风险较小。

表1 SBO始发的严重事故的主要事故进程

Table 1 M ain process of SBO introduced severe accident

表2 事故主要结果

Table 2 M ain results of accident 在严重事故进程中，操纵员将采取各种措施缓解事故，来维持放射性屏障的有效性。即使压力容器破损，但随着时间的推移，恢复AC电源，启动安全壳喷淋系统有可能继续保持安全壳的完整性。，恢复AC电源后，安全壳内的压力和温度会迅速地降低，且安全壳内蒸汽浓度减少的同时，相应也增加了氢气的浓度，这样就增加了氢气的风险。因此，在安全壳中需要采取相应的氢气控制措施并谨慎地实施安全壳喷淋，以预防和缓解氢气燃烧可能带来的风险。

本文通过分析全厂断电事故下安全壳的响应，以及AC电源恢复后对安全壳响应的影响，得出以下结论：

1)发生SBO事故后在无缓解措施投入的情况下，安全壳内环境条件的恶化将影响到安全壳的完整性，事故后期会发生安全壳的超压失效。在安全壳失效之前，由于安全壳内大量水蒸气的存在使安全壳环境惰性化，使得氢气风险较小。

2)在压力容器失效前恢复AC电源，由于辅助给水的投入使一回路的温度及压力下降，触发安注系统投入，注入的冷却剂有效的淹没和冷却堆芯，使压力容器有可能继续保持完整性，从而防止堆芯熔融物与混凝的反应，减少了对安全壳完整性的威胁。

3)压力容器失效后，AC电源的恢复将启动安全壳喷淋等专设安全设施，使安全壳内蒸汽的含量大幅减少，从而相应增加了氢气的浓度。因此，安全壳中需采取相应的氢气缓解措施，并谨慎地实施安全壳喷淋，以预防和缓解氢气燃烧可能带来的风险。

4.2 全厂断电事故中出现主泵轴封泄漏同时实施减压措施

实施减压措施前，事故进程与第一种工况相同。堆芯出口蒸汽温度达到650 ℃时，将稳压器卸压阀持续打开。堆芯压力快速下降。当压力至安注箱压力之下时，安注箱投入，安注水注入并重新淹没堆芯。但由于大量的安注水从主泵轴封破口处流出，很快堆芯又重新裸露。堆芯继续升温，堆芯部件形成熔碴并向下迁移，随后压力壳下封头熔穿。

从以上讨论可以得出以下结论：

（1）泵轴封破口事故可能伴随全厂断电事故发生，对全厂断电事故后果的影响随轴封破口出现的时间有所不同。事故后较早发生的主泵轴封破口使堆芯熔化的时间提前，但出现较晚的破口，推迟了压力容器下封头熔穿的时间。

（2）在特定时刻将稳压器卸压阀打开，会使堆芯压力快速下降，安注箱能有效的投入使用，从而可以有效推迟事故进程、缓解事故后果，推迟下封头失效时间。

（3）主泵轴封失效和人为打开稳压器的卸压阀，均可使堆芯压力降低，避免了高压熔堆和安全壳直接加热的发生。4.3 应急措施及建议

1991年西屋公司W O G（Westinghouse Owner’s Group）发展了可以普遍适用于西屋公司核电站的严重事故管理导则（SAMG）。在该导则中提出了事故处理的6项基本措施：（1）向蒸汽发生器注水以保护S G传热管，在堆芯冷却恢复以后为R C S提供热阱，洗刷从一次侧泄漏的放射性产物；

（2）实施R C S降压以保护S G传热管，提高RCS安注可能性，并防止熔融物高压喷射；

（3）向R C S注水以冷却堆芯，不管堆芯熔融物的位置（即不管熔融物是在压力容器内还是在压力容器外，向RCS注水都是有效的）；

（4）向安全壳注水以防止压力容器失效，冷却泄漏到压力容器外的堆芯碎片，并防止堆芯混凝土反应；

（5）实施安全壳减压，减少裂变产物泄漏并防止安全壳失效；（6）减少安全壳内氢气浓度以防止氢气燃烧。

根据该导则，为评估核电厂应对全厂断电事故的能力并且能在事故发生后缓解其后果，有以下几方面的工作需要开展：

4.3.1 应急压空和1E级蓄电池有效工作时间论证

全厂断电情况下，一些属于安全系统功能的气动阀的正常操作用气就是由应急压空供给。例如稳压器卸压阀。而诸如卸压阀控制电源和安全参数仪表电源等是由1E级蓄电池供应。为了不影响在需要的时候执行一回路卸压等缓解措施，有必要对应急压空和1E级蓄电池容量进行分析。

（1）应急压空供应时间：在应急事故时（包括全厂性断电、主压缩空气站及全厂仪表压缩空气管网发生事故等），01号厂房内的主安全阀、动力卸压阀和稳压器喷雾调节阀等共六只阀门，由二台容量各为2.5 m3的贮气罐供给应急压缩空气，能持续供气5.2 h。实际上，稳压器安全阀气动装置已拆除，故卸压阀的可动作时间应大于5.2 h。

（2）1E级蓄电池容量：关于1E级蓄电池容量，《秦山核电厂最终安 全分析报告》这样描述：1）220 V蓄电池组的容量（2000A H）按在所指定的时间（1 h）内能承载的负载来选择（包括应急柴油机控制电源和事故照明等负载）。

2）2 4 V直流蓄电池的容量（200A H）按在所指定的时间（1 h）内能承受最大的负载来选择。

为了应付长期全厂失电（超过1 h），有必要对现有容量的蓄电池带载时间进行试验，以获取其真实的带载时间，为制定严重事故管理导则提供参考依据。如果验证结果时间太短（小于2h），就有必要增加蓄电池容量，以获取更长的带载时间，从而增强对全厂断电的应付能力。

4.3.2 评估应付全厂断电时限能力

在全厂断电事件发生后，为了实现核电厂纵深防御的设计要求，每个核电厂都必须具备一定的在没有交流电源的情况下依然能够排出余热和保持安全壳完整性的能力。通常核电厂的全厂断电应付能力来源于非能动的安全措施、自然循环的冷却、由蓄电池作为后备电源的动力设备等。这个时限能力是以小时数衡量的，具体数值取决于下列因素：厂内应急交流电源系统的冗余度；厂内应急交流电源的可靠度；预期的厂外电源的断电频度；恢复厂外电源需要的时间。通过专门的计算方法可以计算出我厂应付全厂断电的实际能力，如果其明显小于为了保证整体安全性目标而提出的最低时限，则需要采取变更改造等措施来加强我厂应付全厂断电的能力。

4.3.3 增设可替代交流（AAC）电源

AAC电源应该具有以下特点：（1）能够连接到厂内的交流电源系统，但正常运行情况下是保持断开的。这体现了替代交流电源的专一性，它是为全厂断电特别设置的。

（2）AAC电源与厂外交流电源或厂内应急电源发生共模故障的可能性应最小。这就要求在设计A A C电源时尽量保持与厂内应急交流电源最大多样性。

（3）全厂断电开始后A A C电源必须及时可用，并可按要求手动连接到所需的所有的安全母线上。

（4）AAC电源应有足够的容量，在使电厂进入和维持在安全停堆状态所要求的时间内，使应付全厂断电所必需的系统运行。显然增设A A C电源是增强核电厂应付全厂断电时限能力的行之有效的手段，也是提高其安全性和纵深防御能力的一个行之有效的措施。我们可以借鉴CNP1000项目中PSA分析结果，如下表所示。

表 AAC电源对电厂CDF的影响

Table The influence of AAC power supply on CDF

虽然对于不同电厂具体数据有所差异，但还是可以看出增设A A C电源对降低堆芯熔化概率的显著贡献。秦山核电厂现在已完成了建设A A C电源的可行性研究报告，等待批准实施。

4.3.4 安装非能动自催化氢气复合器 严重事故工况下，反应堆堆芯锆水反应和其他金属构件的氧化将会产生氢气。短时间内氢气的快速释放会造成安全壳内局部地区有很高的氢气浓度，在事故后期，若压力容器下封头失效，则熔融堆芯与混凝土底板的反应（M C C I）会在很长一段时间内连续不断地释放出氢气，这样安全壳内总的氢气浓度也会随之逐渐增长。安全壳内局部及整体氢气的积累可能会引发爆燃或爆炸现象，将会威胁到安全壳的完整性及设备的可用性。在S B O情况下，为了防止安全壳的失效，控制安全壳内的氢气体积浓度低于氢气爆燃的限值，有必要在安全壳内部合理布置相当数量非能动氢气复合器（PARs）。当然，使堆熔物快速冷却，减少堆熔物与冷却剂之间反应产生大量高温高压蒸汽，避免安全壳压力超过设计限值同样是非常重要的。

4.3.5 制定严重事故管理导则

根据法规要求，核电厂必须考虑严重事故管理，即防御性严重事故管理及缓解性严重事故管理。防御性严重事故管理措施(P A M)包括在我厂的应急操作规程(EOPs)里。需要指出，EOPs不仅包括应付设计基准事故，而且还包括应付超设计基准事故的早期阶段，即堆芯损伤发生之前的措施。堆芯损伤后EOPs不再合适，而需要与之分开的导则，就是严重事故管理导则（S A M G）。严重事故管理导则包括执行缓解性严重事故管理措施的所有指导。

我们知道，导致高压熔堆等严重事故的几大初因序列是：冷却剂丧失事故（L O C A），未紧急停堆的预期瞬态（A T W S）和全厂断电（S B O）。对这些主要事故进程及其缓解措施进行分析，是提高严重事故管理水平和制定严重事故管理导则的前提条件。秦山核电厂已基本完成运行工况1级P S A工作，已给出了引起堆芯损伤的主要事故及序列（包括全厂断电）其结果可以应用到后续的工作中，以便为安全设备的改造提供依据，提高运行可靠性。现阶段更实际的方法是完善相应的运行规程，做好应急柴油机等安全设备的定期维护和保养，预防全厂断电事件的发生，从而减少严重事故发生的概率。

第四篇：炼钢厂北区泵站断电事故分析

炼钢厂北区泵站高压配电室断电事故分析报告

2011年九月三日13点15分，11万站送至炼钢厂北区二期泵站的516出口断电，致使北区二期泵站、一期泵站、污环泵站、二次除尘、斜板及压泥所有设备全部断电，结晶器缺水和二冷水断水，一期连铸和二期连铸断浇，结晶器烧坏；氧枪水、设备水、污环水断水，转炉冶炼中断，氧枪缺水紧急提枪，给生产和设备造成很大损失。经我厂技术人员检查，发现由北区二期泵高压配电室送至水洗磨一路10KV电缆被车辆撞坏，短路跳闸，导致本次断电事故。

到目前为止此线路事故断电累计四次，分别是一月份

一次，由于去水洗磨电缆挖坏，三月份一次水洗磨事故，六月五日17点30分车辆将电缆撞坏，电缆短路，九月三日13点15分车辆将电缆撞坏，电缆短路。

公司11万站516和528出线跳闸断电原因，主要是由二期泵期高压配电室送至水洗磨一路10KV出线发生事故，引发11万站事故跳闸，建议公司领导考虑把水洗磨供电和大机修供电单独由11万站供给，以避免类似事故发生，减少对炼钢厂的影响，妥否请领导批示。

炼钢厂机动科

2011-9-3

第五篇：事故调查报告

镇运字〔2018〕105号 签发人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故调查报告

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

XXX，男，汉族，家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX大型普通客车，持“A1A2”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，汉族，XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车，持“C4”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故车辆情况

甘MXXXXX，大型普通客车，保险公司：中国人寿财产有限公司，投保强制险、第三者商业险50万，车辆登记所有人：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司，实际所有人：XXX，检验有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二轮摩托车，未投保保险，车辆登记所有人：李浩东，实际所有人：XXX，车辆检验有效期止20XX年X月XX日，机动车状态：逾期未检验。核载180KG，实载57.3KG。

（三）事故道路情况

事故现场位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向弯道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥沥青，路面完好。道路东侧为沟壑，西侧为山体，弯道半径R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故单位情况

XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月，位于XX县XXXXX号，占地面积XXX亩，注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司，20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司，20XX年加盟XXXXXX运输集团，更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人，有专业技术管理人员XX人，其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原来的68位股东变为三人，企业转入民营化。

公司营业执照统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司经营范围：省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。

现有营运客车XX辆，其中省际班线4辆，市际班线XX辆，县际班线34辆，县内班线XX辆，因经济纠纷停运1辆，实投入营运XX辆。

（五）检验鉴定情况

1、尸体检验情况

XX公安局尸表检验报告书：证明XXX死因为呼吸循环衰竭；

2、车辆技术检验鉴定；

XX民政司法鉴定书：甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常，肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。

3、驾驶人血液酒精含量检验情况； XXX司法鉴定书：证实XXX肇事前未饮酒。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

20XX年X月XX日XX时XX分许，XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车（上载57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处，与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞，造成XXX受伤，XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡，两车受损的道路交通事故。

（二）应急处置情况

事故发生后，甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话，及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治，并进行报警。同时将事故上报公司，公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后，联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客，维持现场秩序，事故现场得到有效控制。

事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因和性质

（一）交警部门出具的事故责任认定结论

依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”之规定，认定XXX承担本起事故的主要责任，XXX承担本期事故的次要责任。

（二）直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查，证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下：XXX准驾车型不符，甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验，驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。

（三）间接原因

XXX未佩戴安全头盔加重损害后果，XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性质

经调查认定：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果

（一）介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。

（二）XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下：

1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月；

2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天，停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习，并上报学习结果；

3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分； 4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。

五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对，预见性不够，安全意识淡薄。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会，对事故情况进行通报，同时公司安委会要求，严肃处理相关从业人员，组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司，尽快做好事故处理工作。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会，会议对事故情况进行通报，要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识，认真汲取“XX”交通事故教训，举一反三，切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势，仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，采取积极有效的措施及时整改，切实加强重点车辆、重点违法的监管，坚决遏制类似事故再次发生，全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。

同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查，认真吸取事故教训，切实抓好事故预防工作措施落实，坚决遏制类似事故再次发生。

XXXX运输集团XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主题词： 8.22 一般道路交通事故

调查

报告

报送：运管局

甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发

共印2份