人身安全保护令申请书

第一篇：人身安全保护令申请书

人身安全保护令申请书

申请人：【姓名】，女，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。

被申请人：【姓名】，男，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。

申请事项：

签发人身保护令：

1.禁止被申请人实施家庭暴力；

2.禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；（说明：相关近亲属，要写明父母等身份关系类型及其姓名）3.责令被申请人迁出申请人住所。（说明：住所地址要具体）

事实与理由：

【】（说明：这部分对申请人与被申请人具有家庭关系或共同生活关系的概述，比如【】年【】月【】日结婚及当前的关系状态描述）。

【】（说明：这部分对申请人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险的情况予以描述）。

综上，为保障申请人的人身安全，现根据《反家庭暴力法》的相关规定，特向贵院提出上述申请，望依法审查核发。

此致

【】人民法院

申请人：【】

【】年【】月【】日

（重庆精韬律师拟订）

第二篇：人身安全保护令申请书

人身安全保护申请书

申请人：XX，女，汉族，1967年12月09日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXX，现住：金鱼街18号鑫城府1单元10楼4号，联系电话：XXXXXXXX。

被申请人：XX，男，汉族，1967年01月19日出生，现住：金鱼街18号鑫城府1单元10楼4号，联系方式XXXXX

申请事项：

1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；

2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人。

事实与理由：

申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。因此，申请人和被申请人开始分居，为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，故依法向人民法院申请人身保护令。请依法裁定人身安全保护令。

此致 XXX人民法院

申请人：

申请时间：

第三篇：人身安全保护申请书

人身安全保护申请书

申请人：女，汉族，1963年.月.日生，住址源汇区大 镇 村276号，1572932....。

被申请人:，男，汉族，195.年.月.日生，住召陵区英村，1503955....。

申请事项：

1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；

2、事实与理由：

因被。为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，申请人现依法提出人身安全保护申请。

请依法裁定人身安全保护令。此致

人民法院

申请人:

二0一三年五月二十日

第四篇：申请书(申请撤销、变更、延长人身安全保护令用)

申请书(申请撤销/变更/延长人身安全保护令用)

申请书

申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。委托诉讼代理人：×××，……。被申请人：×××，……。……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)请求事项：

(请求撤销的，写明：)撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

(请求变更的，写明：)1．撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项；

2．……(写明变更的人身安全保护令的措施)。(请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限：)延长……×个月。事实和理由：

申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……号人身安全保护令裁定：……(写明裁定结果)。

……(写明申请人主张撤销/变更/延长的事实和理由)。此致

××××人民法院

附：××××人民法院(××××)……民保令……号民事裁定书

申请人(签名或者盖章)××××年××月××日

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十条制定，供申请人在人身安全保护令失效前，向作出人身安全保护令裁定的人民法院申请撤销、变更或者延长用。

2．人身安全保护令的有效期不超过六个月，自作出之日起生效。人身安全保护令失效前，申请人可以申请撤销、变更或者延长。

第五篇：复议申请书(被申请人对作出人身安全保护令申请复议用)

复议申请书

复议申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。委托诉讼代理人：×××，……。被申请人：×××，……。……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)请求事项：

撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定。事实和理由：

复议申请人×××因与×××申请人身安全保护令一案，不服你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……号人身安全保护令裁定：……(写明裁定结果)。申请复议。

……(写明申请复议的事实和理由)。此致

××××人民法院

附：××××人民法院(××××)……民保令……号民事裁定书

复议申请人(签名或者盖章)××××年××月××日

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十一条制定，供对作出人身安全保护令裁定不服的被申请人，向作出裁定的人民法院申请复议用。

2．被申请人对人身安全保护令不服的，可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。人民法院依法作出人身安全保护令的，复议期间不停止人身安全保护令的执行。