4.6.1.1.C.1手术医师资格分级授权管理制度与程序

第一篇：4.6.1.1.C.1手术医师资格分级授权管理制度与程序

手术医师资格分级授权管理制度与程序

为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

一、手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：

（一）住院医师

1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术：

1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写《手术审批单》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。

2、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

4、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。

（二）特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3、各种原因导致毁容或致残手术的；

4、存在医疗纠纷隐患的；

5、非计划重返手术室的；

6、高风险手术；（是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术）

7、外院专家来院手术的；（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）

8、器官移植；

9、属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；

10、年龄大于80岁的三级及以上的手术。

（三）急诊手术：

原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。

（四）外出会诊手术：

执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案，手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。

五、手术医师资格分级授权程序

（一）手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《医疗技术临床应用能力技术申请审核表》，交本科室主任。

（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。

（三）医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。

（四）医务科复核认定后，提交医疗质量管理委员会讨论通过。

（五）医疗质量管理委员会主任签批。

（六）手术医师资格分级授权结果院内公示。

（七）医务科备案。

六、监督管理

（一）医务科履行管理、监督、检查职责。

（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。

（三）不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。

（四）对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究科室负责人的责任，并按照《质量管理控制方案》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

(五)在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：

1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的。

2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的。

3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。

4、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的。

5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。

6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。

7、违反医院其他相关规定的。

（六）手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。

第二篇：手术医师资格分级授权管理制度

商河县人民医院

手术医师资格分级授权管理制度与程序

为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

一、手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：

（一）住院医师

1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术：

1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写《手术审批单》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。

2、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

4、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。

（二）特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3、各种原因导致毁容或致残手术的；

4、存在医疗纠纷隐患的；

5、非计划重返手术室的；

6、高风险手术；（是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术）

7、外院专家来院手术的；（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）

8、器官移植；

9、属于科室本新技术、新项目及科研项目手术；

10、年龄大于80岁的三级及以上的手术。

（三）急诊手术：

原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。

（四）外出会诊手术：

执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案，手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。

五、手术医师资格分级授权程序

（一）手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《医疗技术临床应用能力技术申请审核表》，交本科室主任。

（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。

（三）医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。

（四）医务科复核认定后，提交医疗质量管理委员会讨论通过。

（五）医疗质量管理委员会主任签批。

（六）手术医师资格分级授权结果院内公示。

（七）医务科备案。

六、监督管理

（一）医务科履行管理、监督、检查职责。

（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。

（三）不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。

（四）对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究科室负责人的责任，并按照《质量管理控制方案》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

(五)在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：

1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的。

2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的。

3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。

4、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的。

5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。

6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。

7、违反医院其他相关规定的。

（六）手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。

本制度自发文之日起开始执行，原制度同时废止。

医务科

二零一三年七月三十日

第三篇：麻醉医师资格分级授权管理制度与程序

麻醉医师资格分级授权管理制度

一、麻醉与镇痛病人的分类

（一）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级ASA分级标准：

第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；

第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段； 第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

（二）特殊手术麻醉及操作技术

心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

（三）新展开项目、科研手术。

（四）参考手术分级标准。

二、麻醉与镇痛医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。

（二）主治医师

1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。2.高年资副主任医师:从事副主任医师岗位任务3年以上者。

（四）主任医师:受聘主任医师岗位任务者。

三、各级医师麻醉与镇痛权限

（一）低年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。

（二）高年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级病人的麻醉、二

三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

（三）低年资主治医师

可独立展开ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

（四）高年资主治医师

可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

（五）低年资副主任医师

可独立展开ASA分级4～5级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。

（六）高年资副主任医师

指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。

（七）主任医师

指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。

四、麻醉与镇痛审批程序

（一）麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。

（二）科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。

（三）病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

五、麻醉与镇痛审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状

况、不同类别手术的审批权限。

（一）择期手术由科主任审批；

（二）急诊手术由住院总审批。

（三）夜班及节假日手术由麻醉组长或住院总审批。

六、特殊麻醉与镇痛审批权限

（一）资格准入麻醉与疼痛诊治

资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。

（二）高度风险麻醉

高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

（三）急诊手术麻醉

预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。

（四）新技术、新项目

1.一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照《医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度》的相关程序进行审批备案。

2.高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报省卫生厅审批。

七、麻醉医师资格分级授权程序

（一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《医院麻醉医师资格准入申请表》(见附件)，交本科室主任；

（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务处；

（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；

（四）医务科备案。

八、监督管理

（一）医务科（质控办）履行管理、监督、检查职责；

（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；

（三）按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

第四篇：麻醉医师资格分级授权管理制度与程序

医院麻醉医师资格分级授权管理制度

一、麻醉与镇痛病人的分类

1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级 ASA分级标准：

第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段； 第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

2、特殊手术麻醉及操作技术

心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

3、新展开项目、科研手术。

4、参考手术分级标准。

二、麻醉医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师麻醉权限

1、低年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。

2、高年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

3、低年资主治医师

可独立展开ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

4、高年资主治医师

可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

5、低年资副主任医师

可独立展开ASA分级4～5级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。

6、高年资副主任医师

指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。

7、主任医师、科主任

指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。

四、麻醉与镇痛审批程序

科主任或委派人审批全科每例手术的麻醉名单，确保医师级别与手术分类相对应。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。

五、麻醉与镇痛审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。

1、择期手术由科主任审批或委派人审批

2、夜班或节假日手术由当班主治医师安排，必要时向科主任汇报。

六、特殊麻醉与镇痛审批权限

1、高度风险麻醉

高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，麻醉科主任负责审批。

2、急诊手术麻醉

预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按具体情况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。

3、新技术、新项目

（1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照《医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度》的相关程序进行审批备案。（2）高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。一级麻醉

低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。二级麻醉

常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。三级麻醉

心内直视手术的麻醉，心包切除术病人麻醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉，控制性低温手术麻醉。四级麻醉

复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。

七、麻醉医师资格分级授权程序

（一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“医院麻醉医师资格准入申请表”交本科室主任；

（二）科主任组织科内麻醉授权管理小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；

（四）医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；

（五）学术管理委员会主任签批；

（六）医务科书面形式通知本人及科室

（七）医务科备案。

八、监督管理

（一）医务科（质控办）履行管理、监督、检查职责；

（二）按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理；

（三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；

（四）对违反本规范超权限麻醉责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

第五篇：4.8.1.1.麻醉医师资格分级授权管理制度与程序

医院麻醉医师资格分级授权管理制度

一、麻醉与镇痛病人的分类:

1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级 ASA分级标准：

第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段； 第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

2、特殊手术麻醉及操作技术

颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

3、新展开项目、科研手术。

4、参考手术分级标准。

二、麻醉与镇痛医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作4年以内。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作4年以上。

3、副主任医师:从事副主任医师岗位任务者。

三、各级医师麻醉与镇痛权限

1、低年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。

2、高年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

3、低年资主治医师

可独立展开ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严

重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

4、高年资主治医师

可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏，手术室外的无痛治疗及晚期癌痛的治疗。

5、副主任医师

可独立展开ASA分级4～5级病人的麻醉、四级手术的麻醉，指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疑难病人的无痛治疗,开展新项目、极高风险手术麻醉等。

四、麻醉与镇痛审批程序

1、麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

2、科主任安排全科每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。

五、麻醉与镇痛审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。

1、择期手术由科主任审批；

2、急诊手术由值班医师审批,疑难重症病人必要时报科主任批准。

六、特殊麻醉与镇痛审批权限

1、资格准入麻醉与疼痛诊治

资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学生机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。

2、高度风险麻醉

高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科审批.3、急诊手术麻醉

预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。

4、新技术、新项目

新技术、新项目须经科内讨论，同时按照《医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度》的相关程序进行审批备案。

七、麻醉医师资格分级授权程序

（一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“临汾市二院麻醉医师资格准入申请表”(见附件)，交本科室主任；

（二）科主任组织科内人员对其技术能力讨论评价，并对其进行理论及技能考核评估,同时报医务科审批备案；

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八、监督管理

（一）科内质控小组成员协助科主任履行管理、监督、检查职责；

（二）按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理；

（三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；

（四）对违反本规范超权限麻醉的人员，一经查实将追究责任，并按照医院的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔

偿责任。

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序

实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

一、麻醉医师能力评价：

（一）麻醉医师能力评价时间为每两复评一次。

（二）评价标准：

1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；

2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；

（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；

（3）承担本级别麻醉时间满两；

（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

二、工作程序：

（一）科主任组织科内人员，根据上述规定，对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新《各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务科；

（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“临汾市二院麻醉医师资格准入申请表”(见附件)，交本科室主任；

（四）科主任组织科内人员对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（五）医务科组织相关人员，对其进行理论及技能考核评估;

（六）对取消或降低其麻醉操作权线的医师，科主任组织科内人员讨论，形成书面意见后，报医务科审批并备案;

（八）麻醉医师能力评价与再授权结果内部公示；

（九）医务科备案。

三、监督管理

（一）质控小组协助科主任履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。