医院重点监控药品管理制度 督导检查修改

第一篇：医院重点监控药品管理制度 督导检查修改

医院重点监控药品管理制度

为贯彻落实省卫生和计划生育委员会、省中医药管理局《关于做好临床合理用药质量控制工作的通知》，哈尔滨市卫生计生委《关于做好医疗机构营养性、辅助性高价药品使用监控工作的通知》（哈卫医发〔2018〕13号）及宾县卫生计生局要求，为进一步加强和规范我院重点监控药品的合理应用，促进合理用药，防止临床“辅助用药”过度，合理降低医药费用，特制定本制度，请各科室认真贯彻执行。

组织机构与职责

一、药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责我院重点监控药品的使用管理，名单如下：

组 长：（院 长）副组长：（副院长）

成 员：（医务科）、（医保）、（脑病科）、（外科）、（药学部）、（药剂科）

职责及分工

1、药事管理与药物治疗学委员会负责建立健全重点监控药品的调入、监管及制度的建立。

2、医务科负责组织重点监控药品合理使用的宣传、培训及监管；

3、药剂科、药学部提供技术支持，负责重点监控药品的供应、处方专项点评、分析等工作。

4、临床科室重点监控药品使用实行科主任责任制，监督指导临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学检查，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

5、医保部门负责贵重药品、医保报销药品的控费工作。

二、成立“重点监控药品处方点评领导小组”，名单如下： 组 长：（院 长）副组长：（副院长）

成 员：（医务科）、（药学部）、（药剂科）

领导小组日常办公地点设在医务科，负责重点监控药品管理工作的 组织领导、协调、监督工作，建立《宾县中医院重点监控药品备案目录》（附件一），对目录列出的？？？个重点监控药品实行监控管理，完善重点监控药品管理工作方案和相关配套制度，确保重点监控药品管理工作落到实处。

三、重点监控药品处方点评。

依据《XXX重点监控药品处方点评制度》（附件二），开展日常处方、病历点评工作并将点评结果及时上报，平时不定期对临床使用重点监控药品情况进行检查。

四、重点监控药品数据监测。

监测统计我院全院及各科室 重点监控药品使用情况，按卫计局要求定期上报监测数据。对重点监控药品的采购、使用等情况实施动态监测、超常预警和公示公告，并定期对临床科室和医师应用重点监控药品及不合理用药的情况进行通报。内容包括药品名称、使用量、金额前10位医师姓名及所在科室、不合理使用情况等。药事管理委员会每季度对药品销售金额进行统计分析，发现重点监控药品用量、金额、排名出现异常增长的，将对该药品采取限量、限科或暂停采购措施。

五、重点监控药品合理用药培训

医务科、药学部每年组织全院医师进行合理用药培训，培训内容应包括合理使用重点监控药品，培训后进行考核，考核结果存入考评档案，作为医师执业能力年度考评是否合格的依据之一。

六、重点监控药品奖惩考核机制。

（一）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室重点监控药品的使用进行管理。

（二）对于检查、点评、统计、监测中发现 重点监控药品临床应用中存在的问题，应及时约谈相关责任人，提出整改要求，并根据情况严重程度采取口头警告、行政处罚、经济处罚等措施。

1、第一次违规使用重点监控药品的，约谈责任人，给予口头警告。

2、第二次违规使用重点监控药品的，当事人处罚金50元，全院公示。

3、第三次违规使用重点监控药品的，给予科主任和当事人各处罚金50元，当事人暂取消重点监控药品处方权，进行专项学习和培训，考核合格后重新授予处方权。

4、因违规使用重点监控药品导致卫计、医保等部门对我院进行处罚的，由院务委员会根据情节严重程度追究相应科室和个人责任。

5、全年未发生违规使用重点监控药品的科室和个人，作为年度考核、奖金发放、评优评先、晋升职称等优先考虑的依据之一。

附件一：

宾县中医院重点监控药品备案目录

宾县中医院 2018年2月12日

附件二：

宾县中医院重点监控药品处方点评制度

以下情况可以认定为违规使用重点监控药品：

1、超出说明书适应症范围用药；

2、超说明书剂量用药；

3、超说明书频次用药；

4、超说明书疗程用药；

5、违反说明书禁忌症用药；

6、溶媒选取不当；

7、联合应用二种以上重点监控药品或疗程超过7天病历中无正当理由和未经科主任审批同意的；

8、其它不合理用药引起监管部门调取病历、申诉失败、受到处罚的；

宾县中医院 2018年2月12日

第二篇：重点监控药品管理制度

关于下发《XX医院重点监控药品管理制度》的通知

各科室：

为进一步促进临床合理用药、构建和谐医患关系，认真贯彻落实四川省卫计委《关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16号）、成都市卫计委《关于转发四川省卫生计生委建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（成卫计办〔2016〕30号）的精神，依据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、结合我院工作实际，制定本制度。

一、组织领导

成立“重点监控药品处方点评领导小组”。由院长任组长、分管院长、医务部、护理部、信息中心、财务部、各临床科室专家、药剂科等人员组成。下设办公室，负责对重点监控药品管理工作的组织领导、协调、监督工作，完善“重点监控药品管理”工作方案和相关配套制度，确保重点监控药品管理工作落到实处。同时配合医院合理用药领导及工作小组，落实合理用药检查及监管。

二、培训管理

由医务部、药剂科定期组织医务人员认真学习重点监控药品管理的相关政策规定，加强对重点监控药品管理的宣传和培训，强化医务人员对重点监控药品合理使用的自觉性。

三、采购管理

规范医院重点监控药品的采购，因临床治疗需要，未进入我院药品供应目录的重点监控药品，应由相应科室填写申请，经药剂科初审，医院药事管理与治疗学委员会主任批准后，按《XX医院采购管理办法》的规定程序严格报批采购。

四、日常监管

（一）建立、完善我院重点监控药品的网络监管、查询系统，充分发挥信息技术在临床合理用药管理中的作用。在医院信息管理系统中增设合理用药监控系统，全院用药情况实时查询系统，便于管理人员掌握用药动态信息，实时对用药情况进行监管。

（二）建立用药预警机制，促进规范用药。单张处方金额超过500元（特殊病种用药除外）、重复用药、预防用药或配伍不当等不合理用药情况时，作出系统预警提示，有效监控用药行为。

（三）根据医院《合理用药监督管理制度》，进一步加强医师处方质量管理和临床合理用药监督管理；定期开展单品种用药（尤其是重点监控药品）、医师用药、科室用药监控，处方点评等工作；定期对全院重点监控药品用药情况进行监督检查，并将结果进行通报和公示。

1、单品种用药监控公示：对使用金额、数量排在前10位的重点监控药品规格、使用数量、总金额等，每月在医院《药讯》公示一次。

2、处方点评方法及公示：依据《医院处方点评管理规范（试行）》要求，医院合理用药工作小组定期对处方进行评价，对重点科室、重点人员、重点药物、重点环节等重点检查；药剂科每月对门急诊处方进行抽样点评，并利用医院合理用药监控系统进行全处方点评（在安装好合理用药系统后进行）。检查中发现的不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）向科主任反馈，发整改通知书，由医生本人写出使用该药品的书面说明，点评结果每月在医院《药讯》公示。

3、临床用药监控公示：临床科室每月抽查100份病历，对重点监控药品进行专项点评，检查中发现的不合理医嘱向临床科主任反馈，由医生本人写出使用该药品的书面说明，点评结果每月在医院《药讯》公示。

4、每季度把处方、医嘱单点评情况、医师用药培训及重点监控药品使用量等情况上报卫生行政管理部门。

五、宣教沟通 若患者涉及使用重点监控药物，医师和临床药师需向患者提供重点监控药品的药事相关服务，主动告知所用药品的用法用量及注意事项等。

六、奖惩管理

建立健全相关的奖惩制度，将重点监控药品用药情况纳入个人、临床科室绩效考评内容。以月、年为考核单位，（一）临床科室按照医嘱点评不合理用药情况扣罚科室、科主任绩效奖金，在原有处罚上，涉及重点监控药品的双倍扣罚。

（二）门（急）诊各科医生按照处方点评通报情况进行考核，对于涉及重点监控药品的不合理处方按原规定双倍扣罚。

（三）涉及超常用药的处方及医嘱单，对于涉及重点监控药品的按原规定双倍扣罚。

（四）对出现涉及重点监控药品情况的医师纳入个人医疗考核，考核内三次被评判为不合理用药的医师，医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核内五次被评判为不合理用药的医师、连续三个月因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，由医务部暂停其处方权。

（五）因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗经济责任追究管理办法》及相关法律、法规、规章执行。

（六）同一科室或医生在考核内连续出现三次考核不达标者，将对科室或医生予以通报批评，取消科室或医生年终评优资格。

（七）每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。

附：重点监控药品处方点评领导小组名单

组 长：

副组长： 成 员： 办公室：设在医务部

第三篇：药品质量监控管理制度

药品质量监控管理制度

1、在院长、主管院长领导下医院药学部门应根据有关法律、法规制定适合本院药品质量监控管理制度和措施，并认真组织落实，保证医疗质量和患者用药安全。

2、医院成立药品质量监控管理组织，负责全院药品质量监督控制和管理工作。

3、药品质量监控管理组织协助药事管理委员会对医院使用的药品、院内制剂及放射性药品、消毒药品、医疗用化学检验试剂等质量进行监控管理，发现问题及时向药事管理委员会办公室报告，必要时逐级报告院领导，并做出相应的处理决定。

4、药品质量监控管理组织每月进行1次全院药品质量检查，药品质量抽查率达到全院所用药品总数的3％。

5、制定全院突发药品质量事件应急预案和报告处理流程，药学部门指派专人负责该报告受理工作。经药剂科(药学部)主任批准进行质量问题检查，必要时做重复试验等。最后结果经药剂科(药学部)主任审核签字书面答复。

6、对疑似质量问题药品临床使用造成后果者，视严重程度由医院药学部门逐级报告主管院长、院长、省市卫生行政部门、食品药品监督管理部门等。同时协调本院医务科、护理部对涉及患者及救治和处理。

7、对疑似质量问题药物停止使用，封存待查并如实详细记录其供货单位、购入日期、数量、生产厂家、批准文号、药品批号、生产日期、有效期、失效期、院内流向并应积极查找。对使用过的药品、器具注意封存留有证据。

8、对确有质量问题的药物实行召回制度，及时向卫生行政部门和药品监督管理部门报告，并协助相关部门进行调查。

9、药品质量管理组织定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进检查，发现质量问题或隐患应及时与该科室通报情况，提出处理意见或建议并做好相关登记和记录。

10、药剂科应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品等质量问题及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详细的记录。对于不能解决的天公地道问题向主管院长、院长、院药事管理委员会报告。

第四篇：药品质量监控管理制度

华坪县人民医院

药品质量监控管理制度

一、药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。

二、检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。

三、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。

四.药剂科应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。

1.抓好硬件、保证药品储存环境。

药房是药品集散的重地,药品的存放直接影响药品的质量。药房应设有空调、冰柜及密集药柜，药品要分类保存，创造良好的通风和适宜的温度环境,保证药品的质量。

2.人员管理

2.1加强职业道德教育、提高工作人员政治素质 调剂人员的职业道德素质的高低，直接影响到调剂工作的质量,影响到患者的生命安危。因此提高药剂人员的政治思想觉悟、加强医德医风教育，加强政治理论修养和理论学习，在不断学习中，提高药剂人员素质。

2.2加强业务学习,提高药剂人员业务素质 由于新药的不断出现,用药日趋复杂，药物联用增多，中西药合用也进一步增加,这就要求药剂人员要掌握丰富的药学知识。为此在实际工作中要制定切实可行的学习计划，学习业务知识，组织业务考试,鼓励大家积极订阅杂志掌握药学信息；选派有经验的老药师搞好“传、帮、带、教”，经过不懈努力，提高药房人员专业水平。

2.3服务质量的管理 药房要求药剂人员收到处方后严格执行“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查合理用药,对临床诊断。详细检查处方的各项内容是否完整,检查药物的剂

型、规格、剂量是否正确、有无超量及配伍禁忌。如有不符合规定的与医师联系更正。在调配时认真仔细、反复核对，实行双人复核制，复核正确后方可发给患者，发药时要细心交待用法用量，同时要根据药物的特性对患者要特别交待,从而使药物发挥最大疗效。

2.4药品实行中间库管理和分柜管理 具体药品承包到组，落实到个人，使每位药剂人员即分工又合作，层层把关，有利于随时进行药品抽查和检查。

3.药品的质量管理

药品的质量直接关系到患者的安危，药房是药品质量的最后一道关口，药房药品管理的好，就能避免伪劣假冒药品流向患者。

3.1加强效期药品的检查使用 随着新的《药品管理法》的颁布实施，药品的效期管理成为一项重点工作，针对这一情况，我们用微机建立效期药品一览表，由专人负责，每次进药均及时查对有效期，做好效期登记。通过微机设置预警系统，每日开机则提示近效期的药品,便于及时与医师联系使用或者与药房调剂使用。

3.2特殊药品管理 血液制品及低温保存的药品宜放置于冰箱，见光易分解的药品要避光保存，以确保药品的质量和疗效。麻醉药品的管理要严格执行“五专”管理，同时对每张处方的限量、对长期连续用药的患者都做了有关规定，杜绝了滥用麻醉药品现象。对贵重药品在微机量化管理的基础上,实行逐日统计制度，每天盘点统计，做到账物相符。

3.3加强处方管理 处方管理是质量控制的重要环节，对此，要成立质控小组,定期检查分析处方，处方质控时发现不合格处方，对开方医生及发药人员给予经济处罚，对科室进行通报批评，使处方书写质量保持一个好的状态。

4.调剂业务管理

调剂业务管理可概括为两方面内容，即运转管理和技术管理。运转管理涉及维持调剂工作各个方面，包括调剂工作流程的合理化、候药室管理、药品分装、账卡登记、药品中间库管理、药品消耗登记统计、人员调配和调剂环境等。技术管理主要指从接受处方到

向患者交待用药注意事项全过程技术方面的管理。包括药品分装质量、调剂技术和调剂设备、处方、用药指导等方面内容。调剂业务管理的目的是为了提高调剂工作效率，节省资源耗费；改善调剂工作质量，降低调剂差错率；增强调剂工作流程的科学性和合理性，组织设计或引进自动化的调剂系统，提高调剂业务的专业知识和技术含量；推动调剂业务的发展。

4.1药品分装 根据我院用药情况把常用药品分装成一定规格的小包装；将分装数量输入微机保存。这样既方便了划价又减少了患者等候时间。

4.2药品消耗登记 专人负责通过查微机或查实物库存做好药品消耗登记，及时掌握药品存数补充所需药品。

4.3调剂室环境管理 药品按内服外用分开；按用途陈列上柜，要求摆放整齐、标志醒目。

4.4调剂工作的组织 采用独立配方与分工协作相结合的方法，每个发药窗口配备2名调剂人员,，1人负责收方、审查处方和核对发药；另外1人负责配方。这种方法效率高，差错少，人员占用较少。

4.5调剂的具体步骤 ①收方；②检查处方；③调配处方；④包装贴标签；⑤复查处方；⑥发药。

4.6药品调剂相关工作管理 随时为患者提供药品咨询，信息反馈，为患者和医生提供所需信息，调剂业务计算机化等。

总之，药房要增强质量意识，加强质量管理，严格执行操作规程，提高调剂工作质量，防止差错、事故、医疗纠纷的发生。

第五篇：实施重点药品药品耗材监控

实施重点药品药品耗材监控

1.制定我院重点监控目录，对目录内药品和耗材实施监控。2.每月对目录内药品和高值医用耗材的使用金额进行排序，对排序前20位的药品，和排序前五位的高值医用耗材进行公示。

3.每月对医师使用目录内药品、高值医用耗材进行排序，对药品使用金额排序前20名、高值医用耗材按监控种类使用金额排序前五名的医师进行公示。对出现超常使用且无正当理由的医师，提出警告等处罚。